Vademecum sulle indicazioni alla chirurgia valvolare di facile lettura che non puo' tuttavia sostituire la valutazione specialistica cardiochirurgica

Stenosi Aortica

Tra le piu' frequenti valvulopatie con picco nella 7-8 decade. Su base degenerativa, dovuta cioe' all'invecchiamento dei tessuti oppure su base reumatica nei pazienti piu' giovani.

Area valvolare normale = 3 – 4 cm2

Storia naturale: buona capacità di compenso da parte del ventricolo sin. con pz. che restano a lungo asintomatici con una progressione del restringimento dell’area valvolare di 0,12 cm2/anno.
Quando compaiono i primi sintomi (dispnea, sincopi, angina) la progressione della valvulopatia accelera, con una vita media inferiore ai 2 – 3 anni.

Valutazione del grado di stenosi

  • lieve            Area valvolare   1.2-2.2 cm2/m      Gradiente massimo 50-65 mmHg
  • moderata    Area valvolare  0.8-1.2 cm2/m       Gradiente massimo tra 65 e 80 mmHg
  • severa        Area valvolare <0.8     cm2/m       Gradiente massimo  >80 mmHg
     

Indicazioni chirurgiche

  • Sintomatici in caso di stenosi severa
  • Interventi associati anche con stenosi moderata se associati interventi di bypass coronarico o sostituzione della aorta ascendente
  • Asintomatici in caso di alta probabilita' di morte improvvisa
     

Indicazioni ecocardiografiche

Nella stenosi valvolare aortica la valvola è ispessita e ciò comporta l’aspetto a cupola delle cuspidi che è uno dei segni caratteristici.

La tecnica principale di  misurazione è il doppler.
Occorre però precisare che non sempre è fedele alla gravità: ad esempio nel caso di bassa portata cardiaca poiché è ridotta la quantità di sangue che attraversa la valvola è ridotto anche il gradiente; pertanto l’ultima risposta spetta all’area valvolare (calcolata sul principio di continuità).

 

Stenosi Mitralica

In passato molto frequente in quanto legata alla malattia reumatica giovanile che determinava una rapida progressione del restringimento della valvola per effetto delle tonsilliti ricorrenti. Oggi e' meno frequente nella popolazione italiana giovane ma si osserva di piu' negli extracomunitari.

Area valvolare normale = 4 – 5 cm2

Valutazione del grado di stenosi

  • lieve                Area valvolare  >1.5 cm2        Gradiente transvalvolare picco < 7 mmHg
  • moderata        Area valvolare 1-1.5 cm2        Gradiente transvalvolare picco 7-15 mmHg
  • severa             Area valvolare  <1 cm2           Gradiente transvalvolare picco >15mmHg
     

Indicazioni chirurgiche

  • Sintomatici in caso di stenosi severa
  • Asintomatici con stenosi moderata se presenza di embolie ricorrenti nonostante adeguata terapia anticoagulante
     

Indicazioni ecocardiografiche

La misurazione in asse corto consente un’eccellente valutazione dell’orifizio mitralico che può essere misurato per ottenere l’area traversa della stenosi: questa è la valutazione più accurata.

 

Insufficienza Aortica Cronica

Dovuta ad una malattia reumatica o associata ad una dilatazione della radice aortica.
Storia naturale: valvulopatia a basso rischio di morte improvvisa (incidenza dello 0,2%anno), con una progressione della sintomatologia del 4%anno.

Indicazioni chirurgiche 

  • Sintomatici   solo in caso di insufficienza severa
  •  Interventi associati se candidati ad altra chirurgia cardiaca
  •  Asintomatici EF < 50 %   DTDVS > 75 mm   Radice aortica  > 50 mm
     

Controlli consigliati

  • Iao moderata: visita cardiologica annuale, ecocardiografia ogni 2–3 anni
  • Iao severa senza indicazione: visita cardiologica ogni 6 mesi, ecocardiografia annuale
     

Indicazioni ecocardiografiche

L’ecocardiografia  doppler è oggi la principale tecnica per individuare l’insufficienza aortica: il metodo più semplice consiste nel misurare la grandezza del jet rigurgitante sull’ immagine color doppler e soprattutto l’ampiezza del jet a livello dell’orifizio valvolare.

Indipendentemente dalla valutazione di gravità l’ecocardiogramma deve essere ripetuto ad intervalli regolari poiché il riscontro di un deterioramento della funzione ventricolare sx  è il criterio ecocardiografico più importante ai fini dell’indicazione chirurgica

 

Insufficienza Mitralica Cronica

E' legata ad una lassita' dei tessuti che progressivamente nel corso di anni determina una insufficienza che da lieve diviene moderata e quindi severa. Spesso e' legata ad un prolasso mitralico ma non sempre un prolasso degenera in una insufficienza severa.

Indicazioni chirurgiche

  • Sintomatici insufficienza severa
  • Asintomatici IM severa con EF < 55%  DTSVS > 45 mm   PAPs >50 mmHg a riposo   PAPs >60 mmHg sotto sforzo
     

Indicazioni ecocardiografiche

La valutazione ecocardiografica avviene attraverso l’immagine bidimensionale e la tecnica color doppler che consente la visualizzazione del jet rigurgitante all’ interno dell’atrio sinistro; attraverso questa tecnica è possibile osservare immediatamente la localizzazione e la direzione del jet.
Si quantifica il grado dell’ insufficienza basandosi sulla grandezza del jet. Si definisce severa un’insufficienza il cui jet raggiunge le vene polmonari e ne inverte il flusso.

 

Insufficienze Valvolari Acute

Condizioni nelle quali le valvole possono in maniera improvvisa andare incontro a perdita causata da rottura improvvisa dei foglietti o delle corde che normalmente consentono una buona tenuta durante la chiusura.
Spesso la causa e' infettiva o talvolta dovuta ad infarto cardiaco, altre volte semplicemente legata alla usura delle componenti valvolari. Richiedono sempre un intervento chirurgico urgente o talvolta emergente.

Insufficienza Aortica Acuta

  • DIAGNOSI: ECO TransToracica /ECO TransEsofageo / Coronarografia
  • TERAPIA:  Nitroprussiato/ Dopamina in attesa di  sostituzione valvolare
  • CONTROINDICAZIONI: β-bloccanti / Contropulsatore aortico
     

Insufficienza Mitralica Acuta

  • DIAGNOSI: Ecografia transtoracica e transesofagea / Clinica e sintomi
  • TERAPIA  :  Nitroprussiato/ Dobutamina/ Contropulsatore in attesa di sostituzione valvolare o riparazione
     
     

Endocardite Infettiva

Le infezioni spesso a partenza da denti malcurati possono determinare la necessita' di eseguire un intervento chirurgico in emergenza o in urgenza per i rischi che comporta il malfunzionamento della valvola dal punto di vista emodinamico, infettivo e di rischio embolico cerebrale.

Indicazioni chirurgiche per valvole native

  1. Endocarditi fungine
  2. Ascessi o aneurismi
  3. Embolie ricorrenti
  4. Scompenso cardiaco
  5. Disfunzione valvolare e segni di infezione persistente (7-10 g di terapia antibiotica adeguata)
     

Indicazioni chirurgiche per protesi valvolari

  1. Endocardite entro 2 mesi dall’intervento
  2. Ascessi o distacchi paraprotesici
  3. Scompenso cardiaco
  4. Endocarditi fungine
  5. Segni di infezione persistente
     

 

Protesi Valvolari

Le protesi cardiache una volta impiantate possono andare incontro a malfunzionamento.
Nel caso delle protesi biologiche queste dopo circa 10-15 anni iniziano ad avere delle alterazioni strutturali dovute alla usura che ne determina progressivamente il restringimento (stenosi) o l'improvvisa perdita (insufficienza acuta) per la rottura di uno dei lembi.

E' importante quindi diagnosticare per tempo una iniziale degenerazione per provvedere alla sostituzione della protesi prima che causi danni. Nel caso invece delle protesi meccaniche, queste possono andare incontro al bocco di uno degli elementi mobili (dischetti) a causa della formazione di trombi (coaguli) che spesso si formano per una non corretta assunzione degli anticoagulanti (Coumadin e Sintrom) che se presi a dosaggi non corretti possono determinare la formazione di coaguli dentro al cuore.

Stenosi protesica

E’ difficile determinare se una protesi valvolare e' stenotica perché le velocità di flusso transprotesiche  hanno un ampio intervallo di normalità.

Un modo per determinare se una protesi è stenotica consiste nell’ottenere con la tecnica doppler varie stime dell’area valvolare o del gradiente pressorio e nel confrontare le misure ricavate con i valori attesi in base al tipo e alla grandezza della protesi esaminata.

Comunque bisogna sempre analizzare minuziosamente l’anatomia della protesi per evidenziare eventuali trombi.

Insufficienza protesica

La difficoltà più importante in questa valutazione è data dalla presenza del cono d’ombra causato dalla protesi stessa, per questo motivo l’ecocardiogramma transesofageo è la metodica d’elezione.

Perdite non centali o perivalvolari sono sempre patologiche anche se non sempre richiedono di essere trattate chirurgicamente.