La prevenzione delle conseguenze dell'ipertensione arteriosa si basa non solo su una corretta terapia, ma anche e soprattutto sulla dimostrazione del controllo ottimale dei valori della pressione nelle 24 ore

L’ipertensione arteriosa è una patologia che va affrontata in maniera differente da altre forme di malattia cardiovascolare, perché è una condizione che predispone a danni, anche importanti, sugli organi bersaglio, rappresentati prevalentemente da cuore, cervello, reni e occhi e fino a quando questi danni non si determinano può decorrere anche in maniera completamente asintomatica.

 

I danni d’organo

Sul cuore l’ipertensione può creare alterazioni che vanno dall’ipertrofia ventricolare sinistra fino all’angina, all’infarto del miocardio e alle modifiche di vario grado della struttura e della funzione  del cuore, che nel complesso prendono il nome di cardiopatia ipertensiva.

Non va tralaltro sottovalutato il rischio di favorire aritmie come la fibrillazione atriale, che a sua volta può essere responsabile d’ictus cerebrale. Sul cervello, oltre ai danni ischemici secondari ai fenomeni trombo embolici della fibrillazione, può determinare emorragie di vario grado per effetto di picchi ipertensivi, oltre ad una sofferenza cronica che crea nel tempo danni irreversibili.

Sui reni può portare a insufficienza funzionale di vario grado, che a sua volta peggiora il controllo dei valori pressori e riduce la possibilità di utilizzo di alcuni farmaci antipertensivi e sugli occhi può determinare la comparsa di danni racchiusi nel termine di “retinopatia ipertensiva”, i quali interferiscono con l’acuità visiva.

 

I sintomi dell’ipertensione

Come già detto l’ipertensione può decorrere a lungo senza sintomi e questo pone anche problemi relativi a una diagnosi precoce, a volte difficile, sebbene importante. Se dà segno di sé prima dei cosiddetti danni d’organo appena descritti questa è sicuramente un’evenienza da considerarsi positiva, al pari di qualsiasi sintomo che sottende una malattia, perché rappresenta un “campanello di allarme” che suona, una sorta di luce “rossa” che si accende e spinge il paziente a consultare il medico, permettendo a quest’ultimo di adottare tutti gli strumenti necessari per una diagnosi e una consequenziale ottimale terapia.

In caso di comparsa di cefalea, per esempio, soprattutto se di nuova insorgenza, occorre escludere che questo sintomo possa essere secondario a pressione arteriosa elevata, così come un’epistassi (la perdita di sangue dal naso) potrebbe dipendere dallo stesso problema.

Va inoltre sottolineato che l’ipertensione non appartiene solo alle fasce di età più alta, ma può presentarsi anche in età giovanile e spesso in quest’ultimo caso è di tipo secondario, ossia dovuta a malattie diverse che comportano anche aumento dei valori di pressione, come nel caso dell’iperaldosteronismo primitivo o dell’ipertensione da patologie renali (come una stenosi dell’arteria renale) o in caso di neoplasie surrenaliche o nel paziente con Diabete tipo I giovanile e così via.

 

La prevenzione del danno d’organo

Fatta la diagnosi di ipertensione (e vedremo più avanti in che modo), occorre eseguire una terapia adeguata per il mantenimento dei valori pressori in un range di normalità. Se questo obiettivo è intercettato, si sta operando in termini di prevenzione dei danni che l’ipertensione può creare e questo è il modo corretto di combattere questa forma di patologia cardiovascolare.

  • Si può esser certi che la terapia prescritta stia effettivamente funzionando come ci aspettiamo se i valori pressori sono normali?
  • E cosa fare nel caso in cui i valori pressori sono comunque elevati nonostante la terapia prescritta?

Le due domande riguardano quindi due tipologie di risposta farmacologica diametralmente opposte. Nel primo caso la terapia sembra funzionare, ma questo consente di esser certi che le ripercussioni consequenziali all’ipertensione siano evitate?

Nel secondo la terapia sembra non funzionare, ma questo è sufficiente per concludere che occorre modificarla? Vediamo se è possibile fare chiarezza e cosa consigliare in termini comportamentali dal punto di vista medico e del paziente.

Il medico (in particolare quello di base), non dovrebbe dare per scontato che i valori pressori siano ben controllati se il paziente ne riferisce il riscontro normale durante le sue misurazioni domiciliari, né allo stesso modo dovrebbe considerarli tali se tale riscontro è ambulatoriale, durante le visite di controllo. Vanno prese in considerazione, infatti, tutta una serie di variabili che sono in grado di interferire con i valori della pressione distribuiti nelle ventiquattro ore.

Occorre perseguire lo scopo di “dimostrare”, senza affidarsi all’intuito, perchè “la supposizione è la madre di tutti gli errori”, massima sempre valida in medicina, indipendentemente dal problema in questione e così, anche per il controllo dei valori pressori, è importante “dimostrare” e non solo “supporre” che la pressione arteriosa sia effettivamente ben controllata.

E’ per questo che non bisogna affidarsi esclusivamente ai risultati della misurazione pressoria convenzionale (MPC), così come viene generalmente fatto dopo che il paziente si è rilassato per qualche minuto, perché questo permette di conoscere, con un buon grado di attendibilità, esclusivamente i valori pressori del momento.

Non avere informazioni dettagliate sui valori distribuiti nell’arco della giornata può indurre, invece, a sottovalutazioni e ciò equivale, in termini prognostici, all’assenza di prevenzione del danno d’organo.

E’ per questo che recentemente la Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa (ESH) ha pubblicato un interessante documento scientifico che riguarda il Monitoraggio Ambulatoriale della Pressione Arteriosa nelle 24 ore (ABPM).

Il documento rappresenta le linee guida sull’argomento e dimostra che la ABPM è una metodica importante nella pratica clinica, rendendo possibili numerose misurazioni, durante il giorno e la notte, a riposo o durante stress psico-fisico ed è in grado di eliminare interferenze come la reazione di allarme o “sindrome da camice bianco”, la mancanza di accuratezza o gli errori della MPC.

In questo modo si ottengono informazioni più realistiche sulla pressione arteriosa nel singolo paziente. Indipendentemente dai valori di riferimento della MPC, livelli di pressione rilevati con la ABPM ≥130/80 mmHg nelle 24 ore, ≥135/85 mmHg nelle ore diurne, o ≥120/70 mmHg in quelle notturne, devono essere considerati al di fuori del range della normalità.

Per chiarezza d’informazione ci sono state delle obiezioni nel mondo scientifico sull’utilizzo routinario della ABPM nella pratica clinica. Analizziamo singolarmente questi apparenti “problemi aperti”.

Quello forse più importante riguarda l’affidabilità dei risultati ottenibili. In questa direzione sono stati fatti importanti passi in avanti e i “pressurometri” attuali risultano validati in centri di ricerca (al di fuori di qualsivoglia conflitto d’interessi con le aziende produttrici), utilizzando protocolli unanimemente accettati (come nel caso dello studio su riportato). E’ così che ne viene decretata l’affidabilità. Chiaramente quest’ultima è una prerogativa assolutamente indispensabile e l’utilizzo di apparecchiature non validate inficia i risultati della tecnica.

Altro aspetto controverso è rappresentato dal costo della metodica ritenuto elevato, ma da studi sul rapporto costo-efficacia condotti in istituti prestigiosi, è emerso che la ABPM è invece in grado di ottenere un risparmio in termini di risorse economiche, soprattutto (ma non solo) quando utilizzata nei pazienti con ipertensione appena diagnosticata, poiché permette di identificare quelli “apparentemente” ipertesi che non necessitano di terapia antipertensiva.

Ancora un aspetto da non sottovalutare è rappresentato dal numero di misurazioni che la ABPM deve eseguire. Nello studio della ESH si dimostra che la frequenza delle misurazioni nelle 24 ore di registrazione non dovrebbe essere superiore ad una ogni 15 min. per evitare interferenze con la normale attività dei pazienti e non meno di una ogni 30 min. perché diversamente il numero di misurazioni potrebbe essere insufficiente; per il periodo notturno misurazioni più frequenti di una ogni 30 min. potrebbero interferire con il sonno influenzando negativamente i valori pressori.

Infine occorre anche tener presente le influenze delle temperature climatiche sui valori pressori poiché durante la stagione invernale i valori tendono ad essere più elevati e il contrario si verifica durante quella estiva.

Comunque le influenze soggettive e oggettive sui risultati della ABPM possono essere molteplici ed è per questo che in ogni caso l’indagine andrebbe alla fine interpretata e non “letta” e per questo è importante che sia associato un diario clinico sufficientemente dettagliato.

In particolare occorre prestare attenzione alla diagnosi di Ipertensione Resistente, definita dal mancato controllo dei valori, con riscontro di pressione sistolica ≥160 mm Hg, in pazienti ipertesi che assumono almeno 3 farmaci antipertensivi dei quali uno deve essere un diuretico, poiché questa condizione si associa a un elevato rischio cardiovascolare e renale. In questi casi occorre:

  1. valutare attentamente l’effettiva aderenza del paziente alla terapia prescritta
  2. verificare che lo stile di vita del paziente sia quello adeguato, non dimenticando l’importanza della limitazione dell’uso di sale da cucina
  3. stabilire il grado di influenza del fattore stress (emotivo o fisico)

L’ABPM diventa quindi un ausilio decisamente importante nella definizione di ipertensione resistente, poiché permette di includere o escludere correttamente molti pazienti, dimostrando un controllo non ottimale o al contrario svelando un eccessivo effetto “camice bianco”.

Il valore dell’ABPM in questi casi è tangibile, soprattutto perché è una metodica più specifica e più sensibile della MPC. La distinzione tra fallimento presunto o reale di una terapia antipertensiva e l’identificazione di soggetti con ipertensione resistente misconosciuti rappresentano il vero valore aggiunto della ABPM. In questo modo viene infatti annullato o comunque ridotto il rischio di inviare in maniera inappropriata o all’opposto non inviare, soggetti potenzialmente candidati a sottoporsi a nuove procedure interventistiche, come la denervazione renale con RF per via percutanea o la baroreflex activation therapy.

Il paziente deve contribuire al monitoraggio dei valori misurando a domicilio la pressione arteriosa solo una volta a settimana (e non quotidianamente), preferibilmente rispettando sempre lo stesso giorno, utilizzandone uno anche del tipo automatico, ma di marca affidabile e privi di danni meccanici (ad esempio per caduta accidentale) o termici (evitare di conservare l’apparecchio dove possono verificarsi forti escursioni termiche, come ad esempio in auto), di primo mattino, prima di fare colazione e prima di assumere farmaci, soprattutto gli antipertensivi e dopo 10 o 15 m’ di riposo assoluto in poltrona.

Negli altri giorni della settimana il paziente dovrebbe misurare la pressione solo in caso di sospetto concreto (quindi in presenza di sintomi) che i valori siano eccessivamente alti o bassi, come in presenza di cefalea o affaticabilità, dispnea o “giramenti di testa”. In questo modo si evita l’influenza negativa del fattore emotivo sulla misurazione, allorquando questa viene effettuata troppo frequentemente. Le misurazioni vanno annotate in un diario clinico di notevole importanza per il medico che effettua i controlli programmati nel tempo.

 

Take Home Message

In conclusione il messaggio più importante che a mio giudizio bisogna far proprio è che l’atteggiamento superficiale di medici e pazienti non paga e rischia di creare i presupposti per cattive interpretazioni, sia peccando per difetto che per eccesso. I pazienti dovrebbero accettare più serenamente il problema ipertensione e aderire meglio al programma terapeutico, attenendosi ai consigli medici.

Sapere che non basta assumere farmaci, ma che è importante un ottimale controllo dei valori pressori, significa prender coscienza del fatto che questo si traduce nell’assenza di danni d’organo secondari e permette di avere una vita normale senza rischi prognostici.

Noi medici, invece, dovremmo prestare più attenzione a utilizzare correttamente gli strumenti che oggi ci consentono di stabilire oggettivamente se una terapia stà intercettando o meno i nostri obiettivi.

 

Fonti:

  • J Hypertens 2013;31(9):1731-1768). 
  • J Hum Hypertens. 2013 Nov;27(11):657-62. doi: 10.1038/jhh.2013.34.
  • J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 3;62(22):2031-45. doi: 10.1016/j.jacc.2013.08.1616.