L’angina pectoris è pertanto, una sindrome dolorosa, talora di difficile valutazione, determinata dalla temporanea e transitoria diminuzione dell’apporto di ossigeno al muscolo cardiaco, condizione nota come ischemia miocardica.

La storia

Sebbene l’angina pectoris fosse già nota già al tempo degli egizi, nel mondo scientifico si dà merito a William Heberden nel 1768, ad utilizzare per primo  il termine angina. La parola “angere“ in latino significa strangolare, il suo equivalente greco significa stringere, soffocare. Ed in effetti Heberden così descrisse nelle Memorie Mediche Londinesi,  il fenomeno da lui osservato: “Vi è un disturbo del petto, caratterizzato da sintomi molto particolari, che comporta uno speciale pericolo. La sua sede, il suo carattere di strangolamento costrittivo e l’ansietà a cui si accompagna meritano di chiamarla angina pectoris”.

 

La genesi

L’angina pectoris è pertanto, una sindrome dolorosa, talora di difficile valutazione, determinata dalla temporanea e transitoria diminuzione dell’apporto di ossigeno al muscolo cardiaco, condizione nota come ischemia miocardica, la cui causa più comune è senza alcun dubbio rappresentata dall’aterosclerosi coronarica. Quando l’ischemia diventa persistente, il danno miocardico risulta irreversibile determinando la necrosi (morte) cellulare di una parte una parte più o meno estesa del cuore (infarto).

Le basi fisiopatologiche del dolore cardiaco, sono date dallo scarso apporto energetico (ossigeno) alle fibre miocardiche, con conseguente accumulo di metaboliti tossici per le cellule, e successiva stimolazione dei chemorecettori del dolore che inviano lo stimolo dolorifico attraverso le fibre del nervo vago. Tali fibre giungono, assieme alle fibre algogene provenienti dal distretto toracico e dalla base del collo, al sistema nervoso centrale che per via riflessa scatena la sensazione dolorifica.Non essendo quindi il cuore dotato di una propria ed autonoma innervazione sensitiva, il dolore anginoso, come ogni dolore “viscerale”, può presentare diversa localizzazione e variabile intensità.

 

Segni e sintomi

Sebbene il dolore dell'angina pectoris, è come già detto, estremamente variabile, la localizzazione primaria è senza alcun dubbio tipicamente retrosternale, generalmente ad irradiazione preferenziale verso la spalla ed al braccio sinistro, fino alle dita (IV-V), ma anche alla gola, alla schiena, alle mandibole, ai denti e, talora, al braccio destro.

Il tipico dolore anginoso è gravativo (oppressivo, costrittivo), profondo, angosciante, talora urente, caratteristicamente scatenato dall'attività fisica, in genere non dura più di pochi minuti e si placa o scompare con il riposo e/o con l’assunzione di nitroderivati per via sublinguale.

L'angina peggiora quando lo sforzo è compiuto dopo un pasto; è più intensa se fa freddo, per cui uno sforzo che non produce sintomi durante l'estate, può invece indurre attacchi anginosi in inverno. In genere, il dolore non è accentuato dal respiro, dalla tosse, dai movimenti del torace o degli arti, non è sensibile alla digitopressione. Le crisi possono variare di frequenza, da molte in un giorno a sporadiche, intervallate da periodi senza alcun sintomo di settimane, mesi, o anni; possono aumentare di frequenza oppure scomparire, ad esempio se si sviluppa un circolo collaterale coronarico adeguato.

Dato che le caratteristiche dell'angina per un dato soggetto sono di solito costanti, ogni modificazione del quadro sintomatologico in senso negativo (aumento di intensità delle crisi, durata più lunga, comparsa quando si sta seduti o al risveglio) deve essere vista come un aggravamento della malattia. In alcune circostanze, il dolore può essere di ridotta intensità, subdolo e fugace come nei pazienti meno sensibili agli stimoli dolorifici (diabetici)  se non addirittura essere quasi del tutto silente. Altri importanti sintomi che possono associarsi al dolore cardiaco sono la dispnea (mancanza d’aria) con sensazione di soffocamento, il pallore cutaneo, lo stato d’angoscia e di terrore del paziente, meno frequentemente può essere accompagnato da palpitazioni, lipotimie, vertigini, marcata astenia, nausea e conati di vomito.

Tali sintomi (equivalenti anginosi) non sono esclusivi dell'angina che può talvolta essere confusa con altre patologie caratterizzate da una sintomatologia simile. Il reflusso gastroesofageo e le esofagiti, possono per esempio causare un dolore retrosternale simile a quello dell'angina; allo stesso modo i dolori cervicali possono irradiarsi a livello delle spalle e del braccio così come succede in alcuni soggetti colpiti da angina. Anche coliche biliari, spasmi esofagei, ulcere peptiche e sindromi dolorose a carattere reumatologico infettivo possono essere causa di dolore toracico. Nevralgie intercostali, processi artrosici, processi infiammatori a carico della pleura e/o del pericardio, possono mimare anch’essi, se non ben interpretati, il dolore anginoso.

 

Classificazione

L’angina viene diversamente classificata sulla base di diversi criteri che possono considerare o le cause di insorgenza o la modalità di presentazione, oppure la sua evoluzione. In base ai criteri fisiopatologici possiamo riconoscere due forma d’angina: primaria e secondaria.

Per angina primaria si vuole indicare quel quadro di ischemia miocardica primitiva legata a cambiamenti del calibro vascolare delle coronarie. Questi cambiamenti possono insorgere in un vaso sano (angina primaria di Prinzmetal) per una contrazione improvvisa delle cellule muscolari delle pareti dei vasi, ma più spesso sono dovuti a spasmi transitori di un vaso coronarico in presenza di placche aterosclerotiche che riducono il calibro del vaso (stenosi). L'aterosclerosi (letteralmente "indurimento delle arterie) è una malattia degenerativa che colpisce le pareti delle arterie ispessendole e diminuendone l'elasticità. Tale malattia colpisce soprattutto le arterie muscolari di grande e medio calibro come le coronarie.

Per angina secondaria si vuol indicare quel quadro di ischemia miocardica legata ad un aumentato fabbisogno di ossigeno in presenza di stenosi coronariche emodinamicamente significative. Ad esempio, durante uno sforzo fisico il cuore ha bisogno di maggiore irrorazione per garantire il corretto apporto di ossigeno e sostanze nutritive all’apparato muscolare, ma in presenza di un restringimento del vaso coronarico, causato ad esempio da una placca aterosclerotica, si ha un flusso sanguigno ridotto che causa la comparsa di angina. Altre cause, non rare, di aumentato flusso sanguigno possono essere rappresentate da stress emotivi (spavento, collera, intense emozioni, rapporto sessuale), da patologie cardiache e non (cardiopatia ipertrofica, ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, stenosi mitralica), da lauti pasti, dalla combinazione di questi fattori.

Classicamente, in base a criteri clinici-prognostici distinguiamo invece una angina stabile da quella instabile.

Per angina stabile si vuole intendere la classica angina da sforzo, caratterizzata dall’insorgenza di un dolore transitorio, le cui caratteristiche per modalità d’insorgenza, qualità, localizzazione, durata e remissione rimangono costanti nel tempo, dovuta essenzialmente alla presenza di uno o  più restringimenti del lume coronarico, la cui evoluzione è estremamente lenta.

Per angina instabile si vuole invece indicare un quadro clinico dinamico nel tempo, prognosticamente negativo rispetto all’angina stabile e caratterizzato dalla maggiore vulnerabilità della placca aterosclerotica a determinare una trombosi reversibile del vaso coronarico con possibile evoluzione all’infarto del miocardio allorquando l’occlusione diventa irreversibile. In base a tali criteri Braunwald distinse varie categorie di pazienti, che presentavano diverse forme d’angina:

  • Angina di recente insorgenza (inferiore ad uno-due mesi)
  • Angina ingravescente (crisi dolorose che si aggravano nel tempo)
  • Angina a riposo o da minimo sforzo 
  • Angina post-infartuale (insorgente entro due settimane dall’infarto) 

 Tale classificazione è stata poi ripresa ed ampliata dalla società cardiologica canadese (Canadian Cardiovascular Society) che distingue quattro gradi di gravità di manifestazione anginosa:

 

Classe 1       

L’attività fisica abituale, come camminare o salire le scale non causa angina. L’angina si manifesta tipicamente durante esercizio strenuo, rapido o prolungato durante attività lavorative o ricreative.

Classe 2

Lieve limitazione delle attività abituali. L’angina si manifesta tipicamente:  (i) camminando o salendo le scale rapidamente oppure camminando in pianura per più di 200 metri o salendo più di 2 piani di scale ad andatura normale ed in condizioni ambientali normali; (ii) camminando o salendo le scale dopo i pasti, in ambiente freddo o ventoso, (iii) camminando in salita, (iv) durante stress emotivo.

Classe 3

Marcata limitazione dell’attività fisica abituale. L’angina si manifesta camminando per meno 100-200 metri o salendo 1 o 2 piani di scale ad andatura normale ed in condizioni ambientali normali.

Classe 4

Incapacità ad eseguire attività fisica

 

Diagnosi

La corretta diagnosi del paziente anginoso deve fondamentalmente basarsi su rilievi anamnestici, clinici ed esami strumentali. Per quanto riguarda l’anamnesi, è indispensabile fare attenzione ad eventuali cause secondarie d’angina e a patologie simulatrici di danno cardiaco, al tipo di sintomi riferiti (equivalenti ischemici) e ai fattori di rischio (età, fumo, sedentarietà, errate abitudini alimentari, familiarità per cardiopatia ischemica <50 anni), ipercolesterolemia, diabete mellito, ipertensione arteriosa, sindrome metabolica), i parametri clinici si baseranno molto sulle caratteristiche del dolore (sede, modalità d’insorgenza, durata, localizzazione, qualità) e all’esame fisico del paziente (stato generale, parametri vitali).

Per quanto riguarda gli esami strumentali, alterazioni caratteristiche durante l’attacco anginoso possono osservarsi all’elettrocardiogramma standard (sottoslivellamento del tratto ST ad es.), ma lontani dal processo anginoso l’esame principe rimane il test da sforzo al cicloergometro o al treadmill o in casi dubbi risultano esami equivalenti la tomoscintigrafia miocardia perfusionale e l’ecostress fisico e/o farmacologico.

Infatti i livelli del lavoro cardiaco, della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, necessari per scatenare l’attacco anginoso in un determinato paziente, possono essere riprodotti nello stesso paziente con l'elettrocardiogramma da sforzo, la scintigrafia miocardia e l’ecostress farmacologico. Lo sforzo fisico può infatti essere progressivamente incrementato durante tali test. La determinazione della risposta cardiovascolare allo sforzo è un mezzo importante per la diagnosi e lo studio prognostico dei pazienti con possibile malattia coronarica.

In caso di positività a tali esami il passaggio obbligato è la coronarografia, esame finale che permettendo la immediata valutazione dell’albero arterioso coronarico, permette, in caso di ostruzioni (stenosi) emodinamicamente significative, di intervenire mediante la dilatazione del vaso (angioplastica) con o senza l’applicazione di stent. Nei casi più severi il paziente potrà essere invitato a procedure di rivascolarizzazione chirurgica (By-pass aorto-coronarico).

 

Terapia 

Come ogni altra malattia è opportuno adottare innanzitutto le misure non farmacologiche mirate alla correzione dello stile di vita e all'eliminazione dei fattori di rischio sopra citati. Tra tali misure segnaliamo ad es.: smettere di fumare, effettuare una sana attività sportiva aerobica, non eccedere in una alimentazione ipercalorica.

La terapia ambulatoriale del paziente anginoso prevede una ben determinata coorte di farmaci (antiaggreganti, nitroderivati, b-bloccanti, calcio-antagonisti, statine), il cui uso e razionale esula da questo articolo divulgativo.