Appena pubblicate le nuove linee guida dell' American College of Gastroenterology per la corretta diagnosi e terapia della pancreatite acuta

La pancreatite acuta è una delle più comuni patologie di interesse gastroenterologico con un’incidenza in aumento variabile tra 5 e 73 casi per 100.000 ed una mortalità globale non significativamente diminuita negli ultimi anni.

L’American College of Gastroenterology ha appena pubblicato le nuove linee guida nella diagnosi e terapia di questa patologia dopo una revisione di tutta la letteratura dal 1966 al 2012 utilizzando il sistema GRADE per definire il valore delle raccomandazioni ed i livelli di evidenza.

 

Sistema GRADE per definire qualità dell’evidenza e valore delle raccomandazioni:

  • ALTO: è improbabile che ulteriori ricerche modifichino
  • MODERATO: ulteriori ricerche potrebbero modificare le attuali evidenze
  • BASSO: è molto probabile che ulteriori ricerche modifichino le attuali evidenze
  • MOLTO BASSO: il valore della raccomandazione è incerto

Le raccomandazioni sono state divise e classificate per i diversi momenti diagnostici e terapeutici nella gestione della malattia.

 

Diagnosi

La diagnosi viene in genere posta in presenza di almeno due su tre dei seguenti criteri:

  1. dolore addominale continuo epigastrico o in ipocondrio sinistro irradiato posteriormente, in genere severo (l’intensità e la sede del dolore non sono tuttavia proporzionali alla gravità della malattia)

  2. amilasemia o lipasemia almeno tre volte superiori ai valori normali (entrambi presentano alcuni limiti e falsi positivi e negativi, la miglior accuratezza diagnostica è ottenuta dalla lipasemia )

  3. c) aspetto tipico alla tac o alla risonanza magnetica

In caso di diagnosi dubbia o mancata risposta alla terapia nelle prime 48/72 ore è indicato eseguire una tac o risonanza magnetica che invece non è necessario eseguire di routine.

 

Eziologia

La causa viene determinata facilmente nella maggior parte dei casi, le più comuni sono la colelitiasi (40-70%) e l’alcool (25-35%).
Cause più rare sono l’assunzione di alcuni farmaci, ipercalcemia, alcune infezioni, ipertrigliceridemia, masse pancreatiche benigne o maligne, variazioni anatomiche, anomalie genetiche.

 

  1. L’ecografia addominale andrebbe eseguita in tutti i pazienti

  2. In assenza di colelitiasi e abuso alcolico andrebbero dosati i trigliceridi

  3. Nei pazienti di età superiore a 40 anni andrebbe considerata la presenza di un tumore pancreatico come possibile causa

  4. Accertamenti endoscopici in casi ad eziologia ignota andrebbero eseguiti selettivamente e non di routine

  5. I pazienti nei quali la causa non è stata identificata andrebbero inviati a centri di riferimento con particolare esperienza

  6. Test genetici sono da considerare in pazienti giovani (meno di 30 anni) se la causa non è evidente e vi è familiarità

 

Valutazione iniziale

La maggior parte dei casi di pancreatite acuta sono lievi e richiedono un breve ricovero. E’ importante invece identificare subito i casi severi che possono invece avere un’evoluzione drammatica.

La gravità della pancreatite è definita secondo i criteri di Atlanta recentemente corretti oltre ai noti criteri di Ranson:

Pancreatite acuta lieve:

  • assenza di insufficienza di organo (definita come shock, insufficienza polmonare,renale o sanguinamento digestivo)

  • assenza di complicanze locali (raccolte liquide peripancreatiche, necrosi pancreatica sterile o infetta

Pancreatite acuta moderata:

  •  Complicanze locali presenti e\o temporanea insufficienza di organo, inferiore a 48 ore

Pancreatite acuta severa:

  • Insufficienza di organo per più di 48 ore
  • Il quadro emodinamico va definito immediatamente e corretto se necessario.
  • Va definita la gravità e devono esser identificati i casi ad alto rischio.
  • I pazienti con pancreatite severa vanno ricoverati, se possibile, in terapia intensiva

  

Terapia iniziale

  1. Idratazione endovenosa in assenza di controindicazioni specifiche (insufficienza cardiaca, renale) nelle prime 12/24 ore

  2. In presenza di evidente disidratazione con ipotensione e tachicardia, idratazione rapida.

  3. E’ preferibile utilizzare soluzioni cosiddette di Ringer al posto della soluzione ‘fisiologica’.

  4. La necessità di somministrare liquidi va rivalutata spesso nelle prime ore e ha l’obiettivo di ridurre la creatininemia.

 

Il ruolo della ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) 

Questa procedura è indicata in presenza di calcolosi della via biliare, frequente causa di pancreatite acuta:

1) In presenza di pancreatite acuta e concomitante colangite l’ercp andrebbe fatta entro 24 ore

2)Non è necessario eseguire l’ercp immediatamente in pazienti con pancreatite biliare senza evidente ostruzione biliare.

 

In assenza di colangite e/o ittero vanno utilizzate l’ecografia e/o la colangiorisonanza magnetica per identificare i caso di calcolosi del coledoco.

Gli stent pancreatici e i farmaci antinfiammatori andrebbero utilizzati per ridurre il rischio di pancreatite acuta severa post ercp nei pazienti a rischio elevato.

 

Il ruolo degli antibiotici

Le complicanze infettive pancreatiche ed extrapancreatiche sono frequente causa di morbilità e mortalità nei pazienti con pancreatite acuta:

  1. Gi antibiotici sono indicati in presenza di infezione extrapancreatica ( colangite, infezioni da catetere,batteriemia,infezioni delle vie urinarie, polmonite)

  2. L’utilizzo routinario di antibiotici in pazienti con pancreatite acuta severa non è raccomandato

  3. L’utilizzo routinario di antibiotici in pazienti con necrosi sterile per prevenire l’infezione non è indicato

  4. La necrosi pancreatica infetta va sospettata nei pazienti con necrosi pancreatica o peripancreatica che peggiorano o non migliorano dopo 7\10 giorni di ricovero. In questi pazienti un agoaspirato per cutaneo tc guidato della raccolta per eseguire un antibiogramma o l’utilizzo empirico di antibiotici sono indicati

  5. In pazienti con necrosi infetta gli antibiotici in grado di raggiungere il pancreas (carbapenemi, chinoloni, metronidazolo) riducono morbilità e mortalità e vanno utilizzati

  6. L’utilizzo routinario di antimicotici non è raccomandato

 

La nutrizione

Il divieto di assumere alimenti per bocca è sempre stato ritenuto essenziale nella cura della pancreatite acuta, oggi questa certezza appare meno scontata: 

  1. Nella pancreatite acuta lieve l' alimentazione orale puo' essere ripresa immediatamente se non sono presenti nausea e vomito e il dolore addominale è scomparso

  2. Nella pancreatite acuta moderata riprendere l' alimentazione orale con una dieta solida a basso contenuto di grassi è accettabile

  3. Nella pancreatite acuta severa la nutrizione enterale è raccomandata per prevenire complicanze infettive e la parenterale dovrebbe essere evitata se possibile

  4. L' utilizzo di sondino naso gastrico, naso digiunale o di soluzione enterale per bocca sono ugualmente indicati

     

La chirurgia

  1. Nei pazienti con pancreatite acuta biliare la colecistectomia andrebbe eseguita durante lo stessi ricovero. Per prevenire un nuovo attacco di pancreatite

  2. Nei pazienti con pancreatite acuta biliare necrotizzante la colecistecomia va differita per prevenire una sovrainfezione fino a risoluzione dell' infiammazione acuta e riassorbimento del versamento peripancreatico

  3. Pseudocisti asintomatiche e necrosi pancreatiche o extrapancreatiche non richiedono terapia

  4. In pazienti stabili con necrosi infetta il drenaggio chirurgico endoscopico o percutaneo radioguidato andrebbe ritardato per almeno 4 settimane in modo che si sviluppi una capsula fibrosa attorno alla raccolta

  5. In pazienti sintomatici con necrosi infetta una necrosecotmia mininvasiva è preferibile rispetto ad una laparotomica

 

Ogni indicazione fornita ha un variabile livello di evidenza secondo il sistema GRADE citato.

 

Fonte: Am. J. Gastroenterology, 2013;doi 10.1038/ajg.2013.218