Una sintesi delle nuove linee guida sulle indicazioni alla laparoscopia in chirurgia d'urgenza

Le indicazioni alla laparoscopia in urgenza negli ultimi 20 anni sono progressivamente aumentate e nel 2006 l’ EAES (European Association Endoscopic Surgery) ha pubblicato un documento di consenso sul suo utilizzo nelle urgenze addominali giungendo alla conclusione che l’ evidenza disponibile dimostra la superiorità dell’accesso laparoscopico in diverse urgenze mentre in altre situazioni i benefici sono meno chiari o inferiori (vedi la Laparoscopia).

 

Cinque anni dopo, nel 2011 si è deciso di aggiornare il documento alla luce delle recenti acquisizioni per definire il ruolo della laparoscopia nelle urgenze chirurgiche negli adulti coinvolgendo le maggiori società scientifiche italiane chirurgiche e di aree affini (anestesia, ginecologia, epidemiologia, radiologia ed altre) ed il risultati definitivo è stato presentato nel giugno 2011.

Le raccomandazioni conclusive sono state classificate secondo i livelli di evidenza di Oxford:

Tabella classificazione

Tra parentesi è indicato il livello di evidenza di ogni raccomandazione.

 

COLECISTITE ACUTA

I pazienti affetti da colecistite acuta dovrebbero essere trattati con colecistectomia laparoscopica (A).
Le forme severe e l’ età avanzata non modificano la raccomandazione (evidenza B). L’ intervento dovrebbe essere eseguito il prima possibile rispetto alla comparsa dei sintomi (A) anche nei pazienti anziani (B).
Nei pazienti con patologie severe associate la terapia conservativa e il drenaggio percutaneo seguiti o meno da colecistectomia differita possono essere valide alternative soprattutto in presenza di rischio operatorio elevato (C): ho una Colecistite Acuta: devo essere operato?.

 

PANCREATITE ACUTA

Nelle forme lievi e medie associate a colelitiasi la colecistectomia laparoscopica dovrebbe essere eseguita appena possibile e durante lo stesso ricovero.Nelle forme severe associate a colelitiasi la colecistectomia dovrebbe essere differita fino a risoluzione dell’ episodio acuto (B).Nei casi associati a litiasi delle vie biliari non trattati con colangiografia retrograda endoscopica (ercp) d’ urgenza è indicata una ercp preoperatoria o una esplorazione e bonifica laparoscopica delle vie biliari durante la colecistectomia (A).La chirurgia laparotomica andrebbe riservata alla terapia della necrosi pancreatica quando altre terapie (drenaggio percutaneo, laparoscopia) non sono sufficienti (B).

 

APPENDICITE ACUTA

Pazienti con sintomi e evidenza clinico strumentale di appendicite acuta dovrebbero essere sottoposti a laparoscopia diagnostica e, in caso di conferma della diagnosi ad appendicectomia laparoscopica (A); vedi l'approfondimento Eseguire l'appendicectomia per via laparoscopica.

 

URGENZE GINECOLOGICHE

In caso di dolore addominale associato a sospetto di patologia ginecologica acuta la laparoscopia diagnostica dovrebbe essere eseguita dopo gli accertamenti diagnostici tradizionali in particolare l’ ecografia (A) e, se indicata, la terapia dovrebbe essere eseguita per via laparoscopica (A) in stretta collaborazione con il ginecologo (A) in patologie quali la gravidanza ectopica (B), la torsione ovarica (C), la malattia infiammatoria pelvica (B) e le cisti ovariche emorragiche (D).Nell’ endometriosi la laparoscopia è il gold standard (A) come mezzo diagnostico.

 

DOLORE ADDOMINALE ASPECIFICO

La laparoscopia diagnostica è indicata e dovrebbe essere utilizzata in casi selezionati dopo un’ accurata valutazione preoperatoria (A)

 

ULCERA PEPTICA PERFORATA

La laparoscopia diagnostica è indicata in presenza di accertamenti diagnostici non conclusivi soprattutto se con intento operativo e curativo (A) ed è una alternativa possibile alla chirurgia aperta nella terapia dell’ ulcera perforata (B).

 

DIVERTICOLITE ACUTA

L’ approccio laparoscopico ed il lavaggio e drenaggio nella diverticolite complicata sono indicati quando il drenaggio percutaneo non è stato sufficiente o possibile ed il quadro clinico peggiora (B) nelle forme lievi e medie. Nelle forme severe nelle quali è indicata una resezione intestinale con o senza stomia puo’ essere indicata la laparoscopia in base alle condizioni generali ed all’ esperienza dell’ operatore (C).

 

OCCLUSIONE INTESTINALE ILEALE DA ADERENZE

L’ approccio laparoscopico terapeutico può essere utilizzato in casi selezionati (C)

 

ERNIE INCARCERATE E STROZZATE

La terapia laparoscopica intra o preperitoneale può essere utilizzata (B) anche in ernie non inguinali ma sono necessari ulteriori studi per confermare l’ indicazione (D)

 

LAPAROCELI INCARCERATI

La laparoscopia può essere utilizzata in casi selezionati (B).

 

TRAUMI ADDOMINALI

Nelle ferite penetranti addominali in pazienti emodinamicamente stabili la laparoscopia può essere utilizzata in caso di penetrazione della fascia certa o dubbia (B).

Nei traumi chiusi con sospetta lesione intraperitoneale può essere utilizzata per escludere lesioni significative (C).

 

ISCHEMIA INTESTINALE

Nessun vantaggio documentato al di fuori di situazioni particolari (rivalutazione ‘second look’) (C).

 

Vignetta spiritosaIn conclusione, risulta evidente come le linee guida richiedano un costante aggiornamento in ogni campo della medicina per mantenere la loro efficacia ed adeguatezza.

In questi ultimi anni il miglioramento delle diagnostiche per immagine ha permesso di ridurre le indicazioni a laparoscopie o laparotomie esplorative permettendo una diagnosi  non invasiva più accurata. Nello stesso tempo la laparoscopia ha dimostrato essere indicata ed efficace anche in situazioni nelle quali fino a pochi anni fa non era maturata un sufficiente esperienza per trarre conclusioni adeguate.

In ultima analisi, pur essendo sempre valido il concetto secondo il quale è il chirurgo a valutare singolarmente l’adeguatezza delle indicazioni nella realtà clinica e l’eventuale conversione laparotomica è sempre indicata se giustificata a giudizio dell’operatore, queste nuove linee guida costituiscono un punto fermo ed un riferimento per tutti i chirurghi.