Lo stato morfologico e funzionale dei genitali esterni maschili: falloplastica di allungamento ed ampliamento penieno in pazienti affetti da micropene; metodiche chirugiche, successi e complicanze

INTRODUZIONE

Lo stato morfologico e funzionale degli organi genitali esterni maschili, durante tutto il percorso della vita, influenza durante l’adolescenza e maturità sessuale (Micropene), la percezione dello stato di salute o benessere psico-fisico, la vita sessuale e di coppia e più in generale la vita di relazione e quindi riveste un ruolo di estrema importanza a livello comportamentale nei rapporti sessuali ed interpersonali. 

MICROPENE

Come descritto in letteratura esistono innanzitutto 3 differenti tecniche di misurazione peniena: a pene flaccido, a pene disteso (stretched) ed in erezione completa.

Tali misurazioni possono riguardare sia la lunghezza che la circonferenza peniena.

La misurazione della lunghezza viene in genere effettuata sulla superficie dorsale del pene dalla sinfisi pubica alla punta del pene.

Per quanto riguarda le misure eseguite a pene disteso (stretched) esiste una correlazione statisticamente significativa con la reale lunghezza peniena in erezione e per tale ragione queste misurazioni sono comunemente usate nella pratica quotidiana, al posto delle misurazioni effettuate con pene in erezione, in quanto più agevoli e poco invasive.

Nei neonati a termine la lunghezza del pene stretched è in media di 3,6 ± 0,4 cm (Razza Caucasica).

Si definisce Micropene, un pene alla “nascita” con normale morfologia e meato uretrale esterno nella norma, ma lunghezza inferiore ad 2,6 cm, risultato finale di una carenza di androgeni durante durante il periodo gravidico materno1.

Tale alterata secrezione androgenica può essere conseguenza di un’alterazione dell’asse ipotalamo ipofisario (ipogonadismo ipogonadotropo) oppure gonadica (ipogonadismo ipergonadotropo) e può essere associata ad alterazioni genetiche e cromosomiche (traslocazioni dei cromosomi 8,13,18, S. Klinefelter, polisomia del cromosoma X ) o ad una disgenesia testicolare che devono essere sempre indagate.

Di solito nei soggetti in cui è presente ipogonadismo, si ha una risposta favorevole con una terapia ormonale sia locale che sistemica iniziata precocemente, in epoca cioè prepuberale, con lo scopo di incrementare i livelli di ormoni androgeni nel sangue attraverso la stimolazione con gonadotropine oppure con terapia sostitutiva a base di testosterone2 .

Tale patologia è meno frequente nell’individuo “adulto”, ciononostante molti soggetti adulti si rivolgono all’andrologo per le dimensioni inadeguate del loro pene lamentando le problematiche psico-sessuali ad esse correlate.

Dall’elaborazione statistica dei lavori pubblicati riguardanti le dimensioni peniene per età e razza si è messo in evidenza che nella razza caucasica la lunghezza media di un pene in stato di erezione è 12,9 cm, in stato stretched è 12,4 cm ed in stato di flaccidità è 8,8 cm3.

Viene considerato “Micropene” qualora la lunghezza del pene stesso sia inferiore di almeno 2,5 deviazioni standard rispetto alla media del pene per quella determinata età del paziente.

Sempre nella razza caucasica la circonferenza media del pene in stato di flaccidità si attesta intorno ai 9 cm, in stato erettivo è di circa 12, 5 cm4.

Dai dati pubblicati il letteratura in Italia la lunghezza media normale del pene stretched risultata essere 12,5 cm, mentre la circonferenza media in stato di flaccidità si attesta intorno ai 10 cm5.

E’ importante sottolineare che i candidati all’intervento di falloplastica di allungamento ed ampliamento penieno, sono i soggetti adulti affetti da “Micropene” con lunghezza peniena inferiore ai 7,5 cm in erezione/stretched oppure ai 4 cm in stato di flaccidità3. 

PENE PICCOLO – DISMORFOBIA PENIENA

Per "Pene piccolo" si intende invece un pene di dimensioni nei limiti della norma dal punto di vista oggettivo, ma soggettivamente insoddisfacenti. Tale quadro appartiene alla cosidetta “Dismorfofobia Peniena”, cioè la non accettazione delle proprie dimensioni che causa un disagio relazionale, non solo nei confronti dell’altro sesso, ma anche nei confronti dello stesso sesso (sindrome da spogliatoio ect.), per similitudine con il sesso femminile possiamo dire che è lo stesso disagio relazionale-estetico provato dalle donne con un seno piccolo.

Dal momento che trattasi di patologia psichiatrica come tale deve essere trattata e la chirurgia da sola non è di alcun ausilio. 

PENE NASCOSTO

Il “Pene Nascosto” invece appartiene alle “false” brevità peniene, infatti, specie in individui in soprappeso, il pene è di forma e dimensioni normali, ma è poco evidente, “nascosto” cioè dal tessuto adiposo sovra-pubico che è in eccesso ed ingloba la radice del pene a livello pubico, quindi sono i tessuti che circondano l’organo che ne determinano in questo caso un aspetto anormale.

Anche il pene nascosto può causare notevoli disagi di tipo psicologico-relazionale.

In tali pazienti trova indicazione l’intervento di lipectomia sovrapubica con eventuali plastiche di allungamento cutaneo per dare maggiore visibilità all’asta peniena nascosta 6.

METODICHE CHIRUGICHE DI ALLUNGAMENTO PENIENO

SEZIONE DEL LEGAMENTO SOSPENSORE

Per quanto riguarda l’allungamento penieno “in flaccidità”, una delle metodiche possibili più largamente utilizzate ,è la sezione del legamento sospensore penieno.

Il legamento sospensorio del pene ha un ruolo cruciale nel sostenere e stabilizzare il pene all'angolo specifico che è necessario per la penetrazione vaginale ed i rapporti sessuali. Il distacco di questo legamento dalla sinfisi pubica consente un movimento in avanti dei corpi cavernosi penieni.

L’incisione cutanea viene effettuata nel punto medio dell’arco pubo-penieno. Preparati gli strati superficiali, si raggiunge il legamento sospensore e lo si seziona strettamente a ridosso del versante pubico, avascolare.

Dopo aver sezionato il legamento, alcuni autori consigliano il posizionamento di punti di stabilizzazione non riassorbibili della fascia peniena superficiale e profonda, che includono anche la tunica albuginea, al periostio della sinfisi.

La sezione del legamento sospensore determina infatti un allungamento penieno in stato di flaccidità, ma può alterare la stabilità peniena in fase erettiva7, quindi se il legamento sospensorio non viene opportunamente rifissato, il pene anche se rigido perde il così-detto angolo di erezione8.

Tra le altre complicanze possibili vi è anche un riattacco di questo legamento per risaldatura dei margini di sezione del legamento stesso, ed un accorciamento del pene stesso (recidiva), che devono essere evitati tramite il riempimento del nuovo spazio creato dalla dissezione o con tessuto adiposo o qualche altro tipo di materiale biocompatibile. A tal fine, Alter e collaboratori9 raccomandano la sutura di un lembo vascolarizzato di tessuto lipomatoso del funicolo spermatico al periostio del pube10, Li e collaboratori11 suggeriscono il posizionamento di una piccola protesi testicolare ancorata alla base del pube.

Molto importante inoltre eseguire nel post-operatorio esercizi di trazione sul pene (streching penieno) al fine di mantenere il pene lontano dal pube e non vanificare l’allungamento acquisito. 

PLASTICA DI ALLUNGAMENTO CUTANEO

La cute peno-pubica talvolta impedisce un ulteriore allungamento del pene, ed in queste circostanze, i lembi di avanzamento cutaneo permettono un avanzamento della cute peno-pubica sul pene.
Queste procedure sono di solito eseguite come parte integrante di un allungamento penieno con sezione del legamento sospensore, procedura quest’ultima infatti che necessita di allungamento cutaneo per la copertura del pene più allungato.

La metodica più comunemente utilizzata per ottenere un contemporaneo allungamento cutaneo è la plastica di allungamento cutaneo V-Y.

Come possibili complicanze sono descritte, la perdita del lembo distale, la scarsa guarigione delle ferite, e la deiscenza della ferita stessa12.

Da aggiungere che le plastiche di allungamento, se non opportunamente effettuate, possono determinare la produzione di cicatrici patologiche con retrazione fibrotica7 .  

LIPOSUZIONE ADDOMINALE/PUBO-PELVICA

Si può associare un’ eventuale liposuzione addominale/pubo-pelvica o lipectomia sovra-pubica se il soggetto presenta iperaccumulo di tessuto adiposo in tali zone, soprattutto in sede sovra-pubica.Tale procedura ha lo scopo di rimuovere l’eccesso di tessuto adiposo che ricopre parzialmente la parte prossimale del pene nei soggetti in sovrappeso. La procedura consente alla fine una maggiore “visibilità” dell’asta peniena.A tutt’oggi ci sono pochi studi in letteratura riguardanti le percentuali di successo e complicanze di tale procedura effettuata come singola procedura, in quanto nella maggior parte delle volte essa è associata alle altre metodiche di allungamento. 

METODICHE CHIRURGICHE DI AMPLIAMENTO PENIENO

Per quanto concerne invece l’ampliamento sono state proposte numerose metodiche ognuna gravata da differenti percentuali di successi e complicanze. 

MATERIALI INIETTABILI: TESSUTO ADIPOSO

Una delle metodiche  più efficaci, sicure ed utilizzato al mondo per incrementare le dimensioni peniene ed aumentare la circonferenza del pene è quello del lipofilling. L’ idea di utilizzare il grasso come materiale di riempimento (filler) non è affatto recente, ed anche se alcuni la fanno risalire addirittura a due secoli fa, nel 1950 fu pubblicato il primo articolo che descriveva il comportamento del tessuto adiposo autologo infiltrato per la correzione del profilo corporeo. Nel corso degli anni sono stati condotti studi che hanno consentito di ottenere dei risultati davvero soddisfacenti. Nel 1998 Coleman13 presentò per la prima volta i risultati ottenuti con una speciale tecnica d'infiltrazione, chiamata Lipostructure. La procedura definita “ Lipostruttura Tridimensionale” consiste nell’innesto di tessuto adiposo autologo ottenuto mediante aspirazione con un apposita ago-cannula, e successivamente centrifugato per separare le cellule adipose vitali da quelle danneggiate e dal resto dell’aspirato (sangue, plasma, tessuto connettivo).

Tale tecnica prevede la centrifugazione del tessuto adiposo a 3000 giri per 3 minuti. Si ottengono  in tal modo 3 strati: il superiore composto da olio derivante dalla rottura degli adipociti, uno inferiore composto da sangue ringer lattato e xilocaina, uno intermedio composto da solo tessuto adiposo. Il tessuto adiposo centrifugato viene poi aspirato ed iniettato nella zona da trattare il cosidetto “lipofilling”. Sono vari gli accorgimenti da seguire per ottenere il massimo attecchimento del tessuto adiposo. Il prelievo deve essere effettuato con siringhe Luer - Lock collegate e piccole cannule sottoposte ad una pressione manuale negativa, le cellule adipose vengono impiantate mediante multiple tunnelizzazioni sui vari piani tissutali, esercitando una modulata e progressiva pressione positiva. Se il grasso però viene iniettato in grandi quantità, non tutte le cellule adipose potranno sopravvivere perché non a diretto contatto con il tessuto vascolarizzato. Questo è proprio uno dei limiti del lipofilling: non si possono effettuare delle correzioni di grosse dimensioni, e spesso sono necessari più interventi dello stesso tipo. Negli ultimi anni il lipofilling si è affermato come uno dei trattamenti più utilizzati per la correzione di cicatrici patologiche che residuano dopo un’ustione.

Una volta preparati, gli adipociti vitali e ricchi di cellule staminali vengono infiltrati nel sito ricevente mediante iniezione transcutanea, dove il tessuto adiposo autologo inizia a ricostruire i tessuti, soprattutto ad opera delle cellule staminali adulte presenti in grande quantità nel grasso. Già dopo 15 giorni la cicatrice cambia aspetto divenendo più morbida, e l’epitelio riacquista spessore ed elasticità.

Questi risultati sono stati documentati da un recente studio clinico di M. Klinger14,15, il quale ha messo in luce le positive trasformazioni del tessuto cicatriziale nei pazienti ustionati in seguito a ripetuti trattamenti di lipofilling. Dal suddetto studio è emerso che in pazienti, con gravi esiti cicatriziali sul volto, associati ad assenza di movimenti mimici, l’infiltrazione di adipociti vitali attraverso il lipofilling ha permesso un notevole miglioramento dei tessuti, che hanno riacquistato funzionalità, vitalità e spessore. I risultati ottenuti sono stati successivamente confermati da risonanza magnetica e biopsia sui tessuti trattati, eseguiti a 4 e 7 mesi dal lipofilling .

Per quanto riguarda gli studi pubblicati sul lipofilling con tessuto adiposo e pene, Panfilov ha messo in evidenza, tramite campionamenti bioptici penieni, oltre all’aumento di spessore penieno, la vitalità del tessuto adiposo impiantato a 6 mesi di distanza dal transfer penieno8,16,17,18.

Il lipofilling penieno è una procedura caratterizzata dalla lipoaspirazione, progressiva purificazione del grasso mediante tecnica di Coleman, e successiva omogenea distribuzione ed impianto sotto-fasciale nel pene cioè al di sotto della fascia di Colles8,16,17,18.

Recentemente è stata descritta una nuova metodica che prevede l’ ”arricchimento” del grasso purificato secondo tecnica di Coleman con il plasma arricchito di piastrine (PRP) la così detta “lipopenostruttura combinata” che rappresenta in tal modo un’evoluzione della tecnica precedente19. L’intervento di effettua in anestesia loco-regionale con sedazione. Si prelevano dall’addome, dai fianchi o dall’interno coscia circa 80-90 ml di tessuto adiposo mediante lipoaspirazione. Purificazione del grasso mediante centrifugazione sec. Coleman, dopo la centrifugazione si prelevano 40-50 ml (85%) di adipociti purificati a cui sono aggiunti 8-10 ml (15%) di plasma piastrinico (PRP) ottenuto da prelievo venoso. Il tutto viene infiltrato (Lipofilling) utilizzando cannule Kobra di 2 mm che vengono inserite attraverso due piccole incisioni infrapubiche alla base del pene oppure sub-coronali cui segue distribuzione uniforme ed omogeneizzazione dell’infiltrato. Una medicazione contenitiva semicompressiva viene effettuata al termine dell’intervento8,16,17,18.

La falloplastica incrementale determina un aumento circonferenziale di circa il 20-30% rispetto alle dimensioni peniene iniziali (diametro penieno), è sicura e ripetibile, il trattamento è controindicato nei forti fumatori, i quali a causa di un microcircolo alterato possono avere maggiore riassorbimento del grasso stesso, riassorbimento che normalmente si assesta intorno al 20-30 %, per tale motivo infatti in sede di intervento è consigliabile impiantarne una quantità leggermente in eccesso rispetto al necessario8,16-19.

A ciò va aggiunto che tale aumento circonferenziale appesantisce il pene stesso determinando un aumento in lunghezza di circa il 20-30% rispetto alle dimensioni peniene iniziali (lunghezza peniena), motivo per cui tale metodica dovrebbe essere associata alla sezione del legamento sospensore penieno8,16-19.

La maggior parte dei pazienti intervistata ad un anno di distanza dal trattamento risulta essere ampiamente soddisfatta, la non astinenza sessuale per 4-6 settimane può vanificare l’intervento, determinando un eccesso di riassorbimento di tessuto adiposo impianto e quindi aumentare il grado di insoddisfazione.

In alcuni casi, come conseguenza di un over-treatment, può evidenziarsi un eccesso visibile di grasso nella cute prepuziale che deve essere rimosso8,16,17,18.

Nonostante la procedura determini un incremento delle dimensioni peniene in stato di flaccidità, la maggior parte dei pazienti riferisce un aumento delle dimensioni peniene evidente anche in stato erettivo8,16,17,18.

Nell’ “uomo” la falloplastica incrementale attraverso l’utilizzo del tessuto adiposo da solo non assicura sempre un risultato duraturo e soddisfacente, a causa dell’eccessivo riassorbimento del tessuto adiposo impiantato, riassorbimento che non avvenendo in maniera uniforme può causare irregolari deformazioni del profilo dell’organo genitale maschile10.

Risultati migliori sono stati ottenuti, invece, come descritto in letteratura, attraverso l’”arricchimento” del grasso purificato secondo tecnica di Coleman con il plasma arricchito di piastrine (PRP) la così detta “lipopenostruttura combinata”, metodica che rappresenta quindi oggigiorno una delle metodiche per ottenere un aumento delle dimensioni statisticamente rilevante dal punto di vista dell’incremento e della durata temporale, senza alterare significativamente la funzionalità e l’ integrità peniena19

MATERIALI INIETTABILI: ACIDO IALURONICO

Non sono descritti a tutt'oggi in letteratura metodiche incrementali peniene che prevedano l'utilizzo di acido ialuronico con risultati soddisfacente e duraturi nel tempo, proprio perché il risultato è transitorio e non omogeneo.

L’utilizzo di acido ialuronico trova indicazione solo come terapia per l’eiaculazione precoce, determinando in aggiunta un aumento volumetrico del glande di circa il 20% rispetto alle dimensioni iniziali del glande stesso20

GRAFT DERMO-ADIPOSO

Un innesto dermo-adiposo consiste di tutti gli strati di pelle e del sottostante
tessuto sottocutaneo dopo rimozione dell'epidermide21 , i dati pubblicati hanno dimostrato che la sopravvivenza degli adipociti innestati dipende da un trasferimento rapido, atraumatico, e sterile dell'innesto e dalla sua rivascolarizzazione precoce. Il risultati finali risultati sono legati  principalmente alla quantità di grasso che è riassorbito e sostituito da tessuto fibroso. Sawhney e collaboratori22 hanno documentato le variazioni di dimensioni e consistenza di un innesto dermo-diposo per il miglioramento della circonferenza del pene. Ad 1 settimana dopo il trapianto, la consistenza del trapianto dermico era ancora morbida, con circa il 70 -90% del grasso conservato, ma già ad 8 settimane la maggior parte del grasso era stata sostituita da tessuto fibrotico21. Gli innesti dermo-adiposi vengono prelevati a livello dell'addome o delle pieghe dei glutei, e vengono poi poste circonferenzialmente tra il dartos e fascia di Buck. Questa metodica chirurgica ha notevoli svantaggi quali prolungato tempo operatorio (oltre le 7 ore) e un’alta incidenza di complicanze post-operatorie: persistente edema postoperatorio del pene, indurimento, congestione venosa, possibili lesioni della cute peniena10 . A livello del sito donatore possono residuare cicatrici e deformità della piega glutea o nella regione sovra-pubica spesso esteticamente sgradevoli, possono verificarsi incurvamento e un accorciamento del pene dovuti alla fibrosi10. Dal momento che questa tecnica, ha dato risultati inconsistenti con tassi di complicanze alti, possiamo concludere che l’innesto demo adiposo non è procedura accettabile per l’incremento circonferenziale del pene. 

ALLOGRAFT

Alcuni autori utilizzano l’Intexen, un graft biologico derivato dal derma porcino, per aumentare la circonferenza mediante impiantato tra la cute e i corpi cavernosi, in modo tale da aumentare lo spessore penieno.

A causa dei pochi dati pubblicati in letteratura, dovrebbe essere considerata una procedura che richiede un’ ulteriore validazione scientifica. 

GRAFT VENOSO

Austoni e collaboratori22 hanno descritto un aumento circonferenziale dei corpi cavernosi del pene in stato erettivo tramite la corporoplastica di ampliamento ed innesto venoso bilaterale di vena safena nella tunica albuginea. Rispetto agli altri innesti la vena ha minore incidenza di fibrosi postoperatoria. Questa tecnica dovrebbe essere considerata ancora metodica sperimentale, perché oltre ad essere molto invasiva non è ancora stata riprodotta e pubblicata, oltre all’autore originale, da altri autori23

INGEGNERIA TISSUTALE - SCAFFOLD PENIENO

Si tratta di matrici sintetiche per coltura cellulare omologa, come descritto da Perovic e collaboratori si effettua il prelievo di fibroblasti dal tessuto cutaneo scrotale , coltura dei fibroblasti per 3-4 settimane e successivo trasferimento su scaffolds biodegradabili a forma di tubo, il tutto viene poi incubato per 24 h, segue impianto tra dartos e fascia di Buck peniena. Tale impianto determina un guadagno medio di circonferenza di 3.1 cm, con un tasso di complicanze di circa l’8% (infezione, necrosi cutanea, e sieroma) ed un elevato tasso di soddisfazione. Anche in questo caso, tale approccio terapeutico deve essere considerato ancora sperimentale, sia per l’elevato tasso di complicanze, sia per il fatto che tale metodica non è ancora stata riprodotta e pubblicata, oltre all’autore originale, da altri autori24.

CONCLUSIONI

E’ importante sottolineare l’estrema importanza del colloquio con il paziente e di una diagnosi differenziale tra Micropene, Pene Piccolo, Dismorfobia Peniena e Pene Nascosto.

Per quanto riguarda tutte le procedure incrementali del pene vi è la necessità di rigore scientifico e ricerca metodologica sui risultati e sulle complicanze di tutte queste metodiche. C'è bisogno anche di dati scientifici validi, affidabili e riproducibili, tali procedure dovrebbero diventare accettate dalla comunità scientifica solo quando consentiranno percentuali di successo elevate con basso tasso di complicanze.

Solo alcune delle metodiche di allungamento ed ampliamento penieno sovra-descritte possono essere un valido ausilio nelle mani del chirurgo andrologo e/o del chirurgo plastico ed estetico per migliorare patologie degli “organi genitali maschili” come il Micropene che spesso causano gravi disagi di tipo relazione-estetico e psicologico o nei casi in cui occorre una ricostruzione del pene stesso per assicurare la sua funzione sessuale.

Nei soggetti affetti da Pene Piccolo e Dismorfobia Peniena l’atto chirurgico da solo non ha un ruolo terapeutico ed è sempre necessario un trattamento di tipo psichiatrico.

Ogni singolo professionista coinvolto nella chirurgia sessuale dovrebbe fornire consulenze su queste tematiche basate esclusivamente sull’evidenza scientifica dei dati pubblicati in letteratura, inoltre è sempre strettamente necessaria un’ opportuna valutazione sia delle aspettative del paziente che delle reali possibilità terapeutiche. 

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