L’autore espone l’efficacia di questa metodica di settoplastica per correggere le deviazioni del setto nasale.

Discussione

Una grave deformità del setto può essere congenita e fare parte del quadro clinico di patologie mal formative facciali quali la cheilopalatoschisi, ma più spesso consegue a traumi di varia natura. L’infortunistica stradale a dispetto delle misure preventive messe in atto ne è ancora oggi la causa più frequente.

La presenza di una deviazione ostruttiva del setto nasale non solo arreca uno squilibrio alla funzionalità delle fosse nasali e delle comunicanti cavità, ma si ripercuote sulla morfologia e l’estetica del viso. L’opportunità dell’intervento è quindi immediata indipendentemente dall’età del paziente. Operare subito, anche i bambini, per normalizzare la respirazione nasale garantisce la regolarità dell’ulteriore sviluppo non solo del naso ma dell’intero terzo medio del viso.

L’indicazione all’intervento si pone su base clinica confermata da una TAC delle fosse nasali.

Per evitare successive contestazioni è bene chiarire subito il motivo della ridotta capacità respiratoria nasale che spesso non è dovuta a difetti strutturali e quindi può non risentire per niente dell’intervento. In presenza di una storia clinica di riniti ricorrenti di varia natura, un esame clinico negativo ed una TAC irrilevante è bene informare di questo il paziente.

Dobbiamo inoltre tenere presente che almeno nella mia esperienza il paziente, non di rado, è spinto solo da motivazioni di carattere estetico e riporta il disturbi respiratori solo a giustificazione sia propria che nei confronti della famiglia.

Nella valutazione clinica non dobbiamo limitarci a valutare la situazione del setto e dei turbinati.

Contrariamente a quanto si potrebbe pensare le anomalie strutturali più nocive spesso non si trovano nella parte profonda delle fosse nasali ma si hanno nella zona subito retrostante il vestibolo dove si trova posizionata la valvola nasale. Il suo corretto funzionamento è essenziale per il flusso aereo nasale.

La valvola di Mink corrisponde al punto di incontro tra margine inferiore delle cartilagini triangolari, margine craniale delle crus laterali delle cartilagini alari ed angolo settale. Sotto l’azione dei muscoli le alari e le triangolari evitano di collassarsi quando le narici sono in fase di apertura. Altresì il muscolo nasale trasverso consente la completa chiusura della valvola quando il gradiente di pressione tra aria atmosferica ed aria intraluminare porterebbe ad un anomalo passaggio di aria.

Un mal posizionamento della valvola o una sua disfunzione alterano il flusso di aria che normalmente percorre una grande curva dall’orifizio narinieno fino alla coana passando per la fessura olfattiva. Nella respirazione normale questo è laminare e regolare ed arreca quella sensazione di benessere respiratorio che si perde quando il flusso si fa turbolento o eccessivo. Quanto sia importante il giusto orientamento della valvola possiamo dedurlo dal fatto che la semplice compressione digitale appena al di sopra del lobulo nasale interferisce con la possibilità di respirare.

Altrettanto importante per la funzionalità respiratoria nasale è il "complesso setto-triangolari", che può mal funzionare sia per individuale conformazione propria dei "nasi stretti", che per alterazioni post-chirurgiche. In questi casi responsabilizzare ed operare supposte deviazioni settali può non avere significato e addirittura peggiorare la situazione. Un miglioramento può aversi soltanto ristabilendo una sufficiente ampiezza della parte superiore delle fosse nasali collocando innesti espansivi di cartilagine “speader grafts”.

 

Linee guida

Solo nei mal posizionamenti più modesti i difetti settali si possono correggere con una chirurgia settoriale conservativa (laser in endoscopia ambulatoriale).

Di rado è indicata e risolutiva la metodica "swinging door" messa a punto da Metzenbaum (1936), che consente di riposizionare la parte del setto posto dietro la verticale passante per la spina nasale mascellare e quella frontale resecando il punto di angolatura. Il pilastro anteriore così riportato sulla linea media può quindi essere fissato centralmente alla spina nasale con un punto a otto (Francesconi e Fenili, 1973).

Molto usate perché efficaci e stabili sono le procedure originate dalla tecnica di resezione sottomucosa dei segmenti cartilaginei ed ossei deviati secondo i principi introdotti da Killian (1905). Si ottiene così un riallineamento senza mettere a rischio il sostegno e la forma del naso in quanto si lascia in situ una porzione superiore ed una anteriore della cartilagine quadrangolare. Un ulteriore progresso si è raggiunto completando la correzione inserendo due innesti lineari ai lati del margine anteriore della cartilagine quadrangolare ancora deviato nonostante le altre manovre messe in atto.

In alcuni casi però il risultato ottenuto risulta non del tutto soddisfacente e corrispondente a quelle che oggi sono le aspettative del paziente. Quando oggi ci troviamo di fronte ad una deviazione importante del setto e dell’asse nasale non possiamo fare a meno di valutare l’opportunità di ricorrere ad una tecnica ancora più risolutiva, la settoplastica extracorporea.  Partire con il piede giusto e metterla subito in atto è importante perché questa metodica è più facile se eseguita subito e non dopo altre procedure che abbiano indebolito ed asportato utili segmenti di cartilagine.

Caso 1Caso 1 (Figg. 10-13)

Alberto Azzolini, negli anni settanta quando era ordinario di Chirurgia plastica a Parma dove mi sono specializzato, operava un gran numero di pazienti con deformità settali sia congenite che traumatiche ed impiegava di routine quella che poi molti anni dopo avrebbe preso il nome di settoplastica extracorporea.

Operando in anestesia locale ed utilizzando un accesso nasale chiuso isolava la cartilagine quadrangolare e la estraeva intera. Dopo averla modellata in modo da ottenere un segmento a squadra che garantisse una adeguato sostegno la reintroduceva fissandola tra i lembi mucopericondrali con punti trasfissi. Collocava quindi nelle fosse nasali due tamponi Klauden che faceva tenere per 2-3 giorni.

Sinceramente non sono in grado di dire chi sia stato il primo ad impiegare e a descrivere questa metodica. Da quanto ho potuto rilevare nella letteratura Converse di New York negli anni cinquanta è stato certamente tra i primi.

Micheli Pellegrini, che del naso fu uno studioso instancabile dedicando a questa delicata chirurgia tutta la sua lunga vita, a Villa Donatello a Firenze operò fino ad oltre 90 anni, nel suo libro "Il Naso Torto" cita Perret (1958) e Fomon (1951): nelle deviazioni del tutto anteriori a C e ad S è più sicuro estrarre e reimpiantare la cartilagine settale in segmento unico a squadra, il primo, o in due parti, un innesto columellare ed uno settale anteriore.

Oggi questa metodica, etichettata come settoplastica extracorporea (Fig.1), viene eseguita usando l’accesso della rinoplastica open che ne facilita molto l’esecuzione. Gubisch(1984) se ne attribuisce oggi la paternità e nel 2007 riporta la bellezza di 3550 casi operati a Stoccarda in circa 20 anni.

carlograssi_fig-1

Certamente la tecnica si rivela molto efficace e risolutiva riducendo ad una percentuale minima la necessità di revisioni. Non può quindi essere assolutamente ignorata e deve fare parte del bagaglio tecnico del chirurgo comunque specialista, Chirurgo Plastico o Otorino, che si occupa di chirurgia nasale.

 

Metodi - Intervento

Nei bambini è necessario eseguire queste procedure in anestesia generale. Negli adulti la scelta è dibattuta ma personalmente sono d’accordo con Micheli Pellegrini che consiglia la locale. Riporta a proposito una inchiesta pubblicata nel 1980 sugli Annals of Plastic Surgery (Vol. XV: 497-500) dalla quale risulta una larga propensione in questo senso. Teniamo però presenti le preferenze del paziente ed il tipo di ostruzione.

Se il difetto interessa molto in profondità le strutture ossee, lamina perpendicolare dell’etmoide e vomere, dobbiamo assicurarci la collaborazione del paziente che deve restare sempre vigile. L’anestesista infatti aiuta il chirurgo praticando solo una blanda sedazione prima della infiltrazione locale. Una benzodiazepina ed un oppiaceo sapientemente dosati consentono una adeguata analgesia eliminando ogni stato ansioso. Evitare la classica intubazione consente un decorso postoperatorio migliore evitando tra l’altro al paziente il fastidio di risvegliarsi con le fosse nasali ostruite dai tamponi nasali.

carlograssi_fig-2-5CASO 2 (Figg. 2-5)

L’intervento si esegue mediante l’accesso di una rinoplastica open che consente la completa e chiara visione delle strutture interne e quindi del setto. Si divaricano le cartilagini alari e si scolla interamente la cartilagine quadrangolare che viene separata dalle triangolari, lungo la loro congiunzione, dalla lamina perpendicolare dell’etmoide e dal vomere.

Una volta estratto il setto è valutato e modellato in modo da ricavarne un segmento a squadra in grado una volta ricollocato di garantire un adeguato sostegno al dorso ed alla punta del naso. Questo innesto viene giustapposto e fissato alle cartilagini triangolari con tre punti ad U in filo non riassorbibile.

carlograssi_fig-6-9CASO 3 (Figg. 6-9)

Qualora se ne presenti la necessità si possono collocare tra le cartilagini triangolari ed il setto due innesti ad espansione. Queste barrette di cartilagine, "speader grafts", ricavate dalle parti rimosse nel modellamento della quadrangolare, sono utili sia per completare l’allineamento che per espandere la volta nasale che soprattutto dal lato concavo della deviazione può presentare una infossatura che arreca problemi sia funzionali che estetici.

Ricomposto così lo scheletro di sostegno del naso i lembi mucopericondrali sono riuniti con punti trasfissi che contribuiscono alla ricomposizione strutturale ed eliminano ogni spazio morto. Si evita così l’uso di tamponi consentendo un decorso postoperatorio privo di fastidi. Rimesso a posto il setto si completa il modellamento nasale e si riallineano le ossa nasali con le consuete osteotomie mediana e basale.

Qualora la deviazione settale abbia arrecato una ipertrofia del turbinato inferiore nella fossa nasale dal lato concavo, essa viene trattata solo quando ve ne sia una reale necessità in quanto l’allineamento settale normalizza già la situazione. Qualora si decida di ridurre il turbinato si procede ad uno scollamento assiale sottoperiosteo cui consegue una spontanea retrazione. Preferiamo questo metodo all’uso di coagulazioni con radiofrequenza o laser che possono esitare in sinechie tra setto e turbinato. Non siamo poi d’accordo con quanti propongono asportazioni di parti più o meno importanti del turbinato in quanto una chirurgia aggressiva può comportare una ENS (Empty Nose Syndrome) con fastidi non indifferenti.

Possiamo quindi concludere che la settoplastica extracorporea offre una possibilità che ci garantisce un risultato più completo e sicuro in quei casi di deformità nasali con deviazioni che coinvolgono la parte anteriore del setto. La rinosettoplastica non è una scienza esatta ma, come diceva Micheli Pellegrini, un "atto di alto artigianato". La comparsa del morphing facciale mediante elaborazione di immagini digitali aiuta la programmazione dell’intervento convergendo le intenzioni del chirurgo e le aspettative del paziente, ma crea maggiori vincoli "contrattuali".

La diffusione della rinoplastica open, oggi spesso necessaria per corrispondere con più precisione alle esigenze dei pazienti, rende assai più agevole questa procedura che come abbiamo riportato non è una novità assoluta, “nihil novi sub sole”, ma solo la rivisitazione moderna di una tecnica che i Maestri del passato eseguivano già con assoluta ed incredibile perizia.

 

Bibliografia

  • Boccieri A. - The crooked nose - Acta Otorhinolayng.Ital, 33:163-168, 2013
  • Converse J.M. - Corrective surgery of nasal deviations - Arch.Otolaryng. 52:671-708. 1950
  • Fomon S. et Al. - New approach to ventral deflections of the nasal septum - Arch.Otolaryng. 54:356-370, 1951
  • Francesconi G. Fenili O. - Treatment of deflection of the anterocaudal portion of the nasal septum Plast. Reconstr. Surg. 51:342-5, 1973
  • Gubisch W. - Teh extracorporeal septum plasty: a technique to correct difficult nasal deformities
  • Guyuron B. et Al. - A practical classification of septonasal deviation and an effective guide to septal surgery
  • Killian G. - The submucous window resection of the nasal septum - Ann.O.R.L. 14:363-366, 1905
  • Metzenbaum M. - Dislocation of the lower end of the nasal septum cartilage. Arch.Otolaryng. 24:78-81, 1936
  • Micheli-Pellegrini V. - Il naso torto - La Garangola , Padova 1985
  • Perret P. - Correction chirurgicale des nez devies - Practica O.R.L. 20:115-124, 1958
  • Sheen J.H. - Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast.Reconstr.Surg. 73:230-7, 1984