Sono prese in esame le più frequenti cause di insuccesso nella rinoplastica e se ne spiegano le possibili modalità di riparo. Spesso occorre una rinoplastica ricostruttiva con impiego di innesti di cartilagine e lo specialista deve avere una particolare esperienza nella chirurgia plastica del naso altrimenti le cose possono ulteriormente peggiorare e diventare ancora più difficili da risolvere

Le esigenze e le aspettative delle persone che oggi richiedono di rifarsi il naso non sono cambiate rispetto al passato. Si richiede sempre un risultato bello ma naturale e questo facilita l’opera del chirurgo.

Quando però si vuole raggiungere modelli estetici particolari il chirurgo incontra difficoltà maggiori soprattutto se non riesce a indirizzare queste richieste. In alcuni casi deve anche rifiutarsi di operare se questo va palesemente contro i suoi criteri estetici. Un naso piccolo, a patto che le strutture nasali lo consentano ed il chirurgo lo sappia ottenere in modo armonico, può essere fuori posto in un viso diverso da quello di riferimento. I difetti di una eccessiva riduzione delle strutture nasali sono oltretutto destinati ad accentuarsi negli anni per l’assottigliarsi della copertura cutanea.

Per avere successo il chirurgo deve innanzitutto comprendere le aspettative e le richieste della persona. I soggetti più difficili da accontentare sono i maschi identificati dall’acronimo anglosassone SIMON, single, immature, male, overexpectent, narcisistic. La documentazione fotografica deve essere completa e precisa.

La natura quasi mai è perfetta e le due metà del viso e del naso sono quasi sempre diverse. Le varie differenze ed asimmetrie vanno fatte notare nella visita preliminare perché a cose fatte la persona vedrà questi particolari prima ignorati perché l’occhio era attratto dai difetti più importanti ora corretti. Le narici sono spesso motivo di contestazione. Se sono diverse lo resteranno probabilmente anche dopo l’intervento e di questo si deve essere bene informati.

 

Analisi delle Difformità

Un tempo i chirurghi in grado di operare il naso erano pochi ed ancora meno quelli veramente in grado di corrispondere buoni risultati. Spesso si vedevano nasi innaturali, lunghi ed insellati “ski jump nose” oggi rari.

Il chirurgo rivolgeva infatti la sua attenzione soprattutto alla asportazione del gibbo dorsale senza ridurre in modo armonico la lunghezza e la prominenza della punta nasale.

La situazione ora è migliorata, esistono infatti chirurghi che si occupano in particolare della chirurgia estetica del naso, ma è preoccupante il proliferare di sedicenti specialisti che sfornano risultati del tutto negativi.

I problemi maggiori non vengono dai chirurghi meno esperti, perché questi consapevoli del loro bagaglio tecnico si accontentano di eseguire una riduzione conservativa ed equilibrata. I casi più difficili da riparare sono opera di una eccessiva confidenza e presunzione o di una incauta accondiscendenza a richieste incongrue.  Tra un naso operato poco ed un naso operato troppo il primo è sempre assai più facile da correggere.

Alcune rinoplastiche insoddisfacenti possono conseguire ad anomalie dell’evoluzione cicatriziale. Il chirurgo per così dire è quindi innocente. Si tratta soprattutto di ispessimenti tra il bordo anteriore della cartilagine settale e la copertura cutaneo-pericondrale. Si parla di bec de corbin o polly-tip fibrosi o infiammatori. In questi casi se la diagnosi è esatta è utile infiltrare i tessuti con steroidi.

Quando si tratta di piccole imperfezioni è sufficiente tornare dallo stesso chirurgo e sottoporsi ad un ritocco che di solito sarà rapido, eseguibile in ambulatorio in anestesia locale. In genere sono la linea del dorso e la proiezione-rotazione della punta che non soddisfano del tutto. Quando però il risultato è francamente negativo il chirurgo va spesso cambiato.

Molti difetti originano da una errata modifica del sostegno osseo. Tra questi sono ancora oggi visibili insellature del terzo superiore del dorso, il ponte, per eccessiva rimozione delle ossa nasali proprie. Altri difetti conseguono invece ad una resezione insufficiente che può lasciare un profilo ed un angolo naso-frontale indefiniti. Altri dipendono da una errata dislocazione mediale delle ossa nasali necessaria per restringere il dorso appiattito per la resezione della gibbosità. Se la sezione è eseguita troppo in alto restano degli scalini ai lati del dorso.

Tra i difetti residui ad un errato modellamento del sostegno cartilagineo sono quelli che conseguono ad una insufficiente resezione dei margini dorsali delle cartilagini settale e triangolari. Ne consegue una sporgenza al di sopra della punta nasale nota come sovratip vero. Quando si associa il mancato sollevamento della punta si produce un naso arrotondato e indefinito noto come becco di pappagallo o bec de corbin vero.

Oggi più rara è la eccessiva resezione del margine inferiore del setto con eccessiva esposizione delle narici e sporgenza inferiore della columella “pig snut”. Un eccessivo indebolimento delle cartilagini triangolari comporta un innaturale restringimento del terzo medio noto come “sindrome a v invertita” che richiede per la sua correzione il recupero delle parti resecate mediante due innesti cartilaginei rettangolari posti ai lati del setto, spreader grafts.

Più frequenti sono invece i risultati negativi per improprio modellamento delle cartilagini della punta nasale, le alari. Va però sottolineato come esista un limite al miglioramento della punta nasale. Le persone con pelle spessa, grassa e ricca di ghiandole sebacee, non potranno mai avere una punta sottile.

 

Linee Guida Riparo Chirurgico

L’aspetto essenziale è innanzitutto la corretta diagnosi del problema da correggere. Utile è visionare la descrizione dell’intervento primario ma questa spesso è sommaria o addirittura assente. Un qualche aiuto può venire dallo studio mediante TAC delle strutture nasali. Ogni correzione va eseguita quando i processi di riparazione tessutale si sono ultimati, cosa che generalmente richiede un anno. Ogni atto chirurgico va programmato con la massima precisione possibile. Gli scollamenti tessutali dovrebbero essere i minimi indispensabili.

Certamente più semplici sono le correzioni quando il primo intervento è stato semplicemente incompleto, eccessivamente conservativo o semplicemente impreciso.

In questi casi il “riparo” è assimilabile ad una rinoplastica primaria e il risultato si può prevedere e raggiungere con maggiore sicurezza.  Quando il naso è disarmonico come il sopramenzionato “ski jump nose” basterà ridurre la lunghezza del naso e la sporgenza della punta agendo sugli appoggi delle cartilagini alari o resecando gli angoli crurali.

Oggi sempre più frequenti sono gli insuccessi dovuti alle procedure di modellamento delle cartilagini alari rivolte al restringimento della punta nasale mediante punti di sutura “transdomali” e “interdomali”.  Spesso l’effetto che ne risulta non è quello auspicato ed il risultato è invece una innaturale sporgenza a becco della punta nasale.  In questi casi si dovrà riportare in corretta posizione le cartilagini alari rimuovendo sia i punti di sutura che il tessuto cicatriziale che le tiene adese.

Quando invece si deve rimediare a rinoplastiche aggressive in cui si richiedono di necessità innesti di cartilagine le cose divengono più delicate. Utile per coprire irregolarità dorsali residue è la fascia temporale o retroauricolare.

Nei difetti del dorso nasale resecato in eccesso e quindi insellato essenziale è il corretto allineamento degli innesti. La cosa migliore è eseguire un accesso chiuso limitato e scollare un tunnel che possa calzare bene l’innesto e quindi stabilizzarlo. Nella mia esperienza le procedure per fissarlo a cielo aperto si sono dimostrate meno affidabili.

Qualora il difetto interessi la punta la via chirurgica è di preferenza quella aperta che permette una visuale migliore della situazione delle cartilagini alari. Spesso si tratta di rinoplastiche ricostruttive che devono ricollocare nella loro sede le parti rimosse in eccesso.

Si dovrà quindi reperire una sufficiente quantità di cartilagine. Se il setto nasale non offre alcuna possibilità si dovrà ricorrere al padiglione auricolare dal quale si possono prelevare quantità importanti senza alterare la morfologia dell’orecchio. In casi già rioperati più volte può non restare che la cartilagine costale.

I materiali alloplastici, politetrafluoroetilene (Gototex) o idrossiapatite devono essere evitati.

In ultimo i nasi storti che restano tali dopo una prima rinoplastica possono beneficiare di quella che viene oggi chiamata settoplastica extracorporea.

Il setto viene estratto dal naso, raddrizzato e reinserito. Il metodo è molto efficace e quasi sempre risolutivo ma il paziente deve essere informato che piccole differenze e asimmetrie sono normali e possono restare e che l’asse nasale può mantenere qualche certa inclinazione.

Nella nostra casistica la rinoplastica secondaria occupa oggi un posto importante, oltre il 20% dei nasi che operiamo hanno già avuto un intervento.  Alcuni casi sono di natura tecnica ma molti scaturiscono da criteri errati. Il chirurgo che opera i nasi deve infatti acquisire una corretta sensibilità che indirizzi la sua opera: senza questa anche il lavoro tecnicamente più corretto può risultare insufficiente al raggiungimento di un buon risultato.