La sudorazione anomala in determinate regioni corporee può influenzare lo stile di vita in maniera importante! In questo breve articolo verranno esaminate le possibilità terapeutiche attuali.

Introduzione

Uomo vitruvianoLa sudorazione è un fenomeno naturale ed essenziale per la regolazione della temperatura corporea.
La secrezione del sudore da parte delle ghiandole sudoripare è mediata attraverso stimoli provenienti dal cosiddetto sistema nervoso simpatico (o vegetativo o autonomo). In alcuni individui (circa lo 0,5-1% della popolazione) le ghiandole sudoripare eccrine ricevono uno stimolo amplificato da parte del sistema nervoso autonomo, più di quanto sia necessario per il corretto e costante mantenimento della temperatura corporea.

Questa anomalia è responsabile di un eccessiva sudorazione in alcune parti del corpo ed è definita “Iperidrosi”. L’alterato funzionamento del sistema nervoso simpatico è anche causa dell’ereutofobia (o eritrofobia) cioè la paura di arrossire. Questa condizione si osserva generalmente in persone nevrotiche con rossore diffuso soprattutto al volto a seguito anche di minime emozioni.

 

Manifestazioni e sintomi

Iperidrosi palmare
La sudorazione eccessiva alle mani fa spesso parte di una triade che comprende anche la sudorazione ascellare e plantare. Le mani sono tra le parti del corpo più esposte e svolgono un ruolo importante nella vita professionale, sociale e nelle attività pratiche di ogni giorno.
Molti individui provano semplice imbarazzo nel dare la mano, altri presentano difficoltà a scrivere o ad eseguire alcune attività sportive o suonare strumenti musicali.
Alcuni sono costretti a cambiare mestiere per il problema di non poter maneggiare particolari arnesi o materiali sensibili all’umido (carta, denaro) o anche per il rischio di gravi conseguenze (es.elettricisti!), altri arrivano al punto di evitare del tutto i contatti sociali.

Il grado di severità della malattia è variabile da un moderato aumento dell’umidità fino alla formazione di gocce. L'incrementata attività del sistema nervoso simpatico oltre che esaltare la sudorazione si rende responsabile anche di vasocostrizione con conseguente pallore e raffreddamento cutaneo fino alla cianosi e alla comparsa di parestesie alle estremità (dita delle mani, dei piedi, naso, padiglioni auricolari). Tale condizione si definisce ”fenomeno di Raynaud”.

Nei casi più gravi la sudorazione profusa può arrivare a determinare fenomeni di macerazione cutanea con successive infezioni batteriche.

Altre malattie possono frequentemente associarsi all'iperidrosi palmare:
- L'acrocianosi
- Eczemi da contatto
- La cheratosi puntiforme
- La bromidrosi (sudorazione fetida)

Iperidrosi ascellare
Crea imbarazzo per la formazione di chiazze bagnate sugli indumenti, alle volte circondate da aloni bianchi per il contenuto salino. Costringe a ripetuti cambi di indumenti.

Iperidrosi plantare
Comporta macerazione dei tessuti, sovrainfezioni, un forte cattivo odore e soprattutto in estate, difficoltà a camminare a piedi nudi o anche con le ciabatte.

Altre localizzazioni
L'iperidrosi essenziale limitata al tronco e/o alle cosce è rara, mentre è più frequente l’eccessiva sudorazione al viso, di solito alla fronte, soprattutto durante momenti di ansia o emotività. Una combinazione delle diverse localizzazioni sopradescritte è frequente, principalmente mani, ascelle e piedi.

L'iperidrosi può manifestarsi con attacchi di sudorazione o, meno frequentemente, in modo continuo.
Può essere provocata da un’alta temperatura ambientale o stress emotivi ma può anche manifestarsi senza alcuna causa scatenante apparente.
Spesso ma non sempre, si aggrava durante i mesi estivi e migliora in inverno.

 

Possibilità terapeutiche

Terapia Causale
Nei soli casi di iperidrosi secondaria, ha lo scopo ultimo di risolvere la condizione patologica di base.
- Obesità: calo ponderale
- Interruzione terapie farmacologiche 
- Malattie endocrine (ipertiroidismo): terapia specifica 
- Carcinoma prostatico: gli antiestrogeni consentono di ottenere generalmente dei risultati buoni in pazienti trattati con terapia ormonale
- Menopausa: terapia sostitutiva

Terapia Sintomatica
Trova indicazione nei seguenti casi:
- Pazienti con iperidrosi essenziale 
- Pazienti con iperidrosi secondaria, non rispondenti a terapia causale 
- Pazienti psichiatrici, nei quali l'iperidrosi non è soltanto una conseguenza dell'instabilità emotiva, ma sembra esserne un fattore aggravante.

 

Metodiche

Antitraspiranti
I composti a base di alluminio sono tra gli antitraspiranti più diffusi.
Agiscono determinando un'ostruzione dei pori tramite la coniugazione con la cheratina ed evitando quindi che il sudore raggiunga la superficie cutanea. Purtroppo l'effetto ottenuto è temporaneo e ciò rende necessario l'esecuzione di multiple e regolari applicazioni del prodotto.
Risultano inefficaci nella sudorazione palmo-plantare. In qualche paziente il cloruro di alluminio può causare reazioni irritative o di sensibilizzazione della cute.
Altre sostanze (gluteraldeide, tannina) sono impiegate di rado in quanto causano una colorazione brunastra della cute e dei vestiti.

Ionoforesi
Questo metodo può essere provato qualora gli antitraspiranti risultino inefficaci.
Consiste nell'immergere le mani e/o i piedi in una soluzione elettrolitica e nell'uso di una corrente continua a bassa intensità.
Non si conosce il preciso meccanismo di azione ma il risultato consiste in una riduzione dell'attività delle ghiandole sudoripare per un certo periodo di tempo.
Il trattamento deve essere eseguito pressochè quotidianamente per i primi 10-15 giorni per una durata di 20'-30' a seduta; qualora si ottenga la riduzione della sudorazione si potrà continuare.

I risultati sono variabili:
- Alcuni pazienti che soffrono di iperidrosi lieve o moderata risultano soddisfatti da questo trattamento 
- Altri lo considerano inefficace e relativamente costoso, in più richiede parecchio tempo 
- L'assenza di risposta con le prime sedute comporta la rinuncia alla ionoforesi 

E' di difficile esecuzione nell'iperidrosi ascellare (anche se esistono elettrodi speciali) e non è applicabile in pazienti con iperidrosi del tronco o generalizzata.
La ionoforesi è controindicata in gravidanza, nei pazienti portatori di pacemakers, nei casi in cui siano presenti impianti metallici nelle zone da trattare e in presenza di ferite cutanee.

Farmaci
Non esistono farmaci specifici contro la sudorazione profusa.
Gli unici farmaci che possono essere assunti per via sistemica sono gli anticolinergici ma i dosaggi necessari per raggiungere un effetto accettabile, provocano effetti collaterali che diventano generalmente insopportabili (disturbi del ritmo cardiaco, secchezza delle fauci, stitichezza, difficoltà di accomodamento visivo).
Sono indicati, a basse dosi, solo nei pochi pazienti che soffrono di ipersudorazione del tronco o generalizzata e nei pazienti per i quali non è possibile attuare altri trattamenti terapeutici.

Psicoterapia
I risultati di un approccio psicoterapeutico sono in genere scarsi in quanto i problemi psicologici/psicosociali dei pazienti sono quasi sempre conseguenza del disturbo e non causa.
La terapia psichiatrica o psicofarmacologica, in casi selezionati, è in grado di aiutare il paziente ad accettare il disturbo.

Tossina Botulinica
La tossina del "Clostridium Botulinum" somministrata tramite multiple iniezioni intradermiche locali previene il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose con conseguente blocco dell'impulso nervoso responsabile della stimolazione delle ghiandole sudoripare.
Dopo alcuni mesi, le terminazioni nervose riacquistano la capacità di rilasciare nuovamente l'acetilcolina con graduale ripresa della sudorazione.
Le iniezioni intradermiche devono essere eseguite in modo da coprire uniformemente la superficie interessata dalla sudorazione. Il trattamento può essere ripetuto.

In molti casi dopo 1 anno non viene raggiunto il livello di iperidrosi iniziale pertanto per la maggioranza dei pazienti è sufficiente un trattamento annuale, da ripetersi preferibilmente prima della stagione estiva.
In circa il 5-10% dei casi si registra la formazione di anticorpi contro la tossina botulinica e ciò riduce notevolmente l'efficacia della terapia e la durata dell'effetto.
In qualche caso una ripetizione del trattamento con dosaggi più elevati può essere efficace.
Eventuali effetti collaterali (iperidrosi compensatoria nelle zone circostanti) sarebbero in ogni modo transitori. La tossina botulinica può essere somministrata anche nelle forme localizzate al viso, alle gambe e alle mani

Svantaggi:
- Costo molto elevato della sostanza
- Risultato non definitivo (4-14 mesi)
- Successo alle mani solo nel 60-70%
- Trattamento molto doloroso a livello di mani e piedi per mancanza di anestesia adeguata
- Transitoria ipostenia della muscolatura della mano. con ripercussioni sui movimenti fini (a volte l'ipostenia può divenire stabile)
- Non consigliabile al viso per possibili interferenze sulla mimica (paralisi dei muscoli facciali)

In definitiva la tossina botulinica appare come terapia di elezione per il trattamento dell'iperidrosi ascellare nei casi refrattari agli antitraspiranti e a prevalente manifestazione estiva.

Chirurgia del nervo Simpatico (Simpaticectomia, Simpatectomia, Simpaticotomia)
Negli anni passati l'approccio chirurgico per il trattamento di forma invalidanti di iperidrosi era rappresentato dalla simpatectomia toracica "a cielo aperto", una tecnica assai cruenta che comportava lunghi temi di convalescenza o degenza.
Tra la fine degli anni 80 e l'inizio degli anni 90 si sono sviluppate nuove tecniche endoscopiche con invasività minima che hanno sostituito definitivamente la tecnica a cielo aperto.
La tecnica endoscopica è molto sicura e, se adottata da un chirurgo esperto in questo tipo di procedura porta alla cura definitiva del disturbo in un alta percentuale dei pazienti trattati, lasciando soltanto piccolissime cicatrici.

A ciascun lato della colonna vertebrale scende con disposizione simmetrica, un lungo cordone nervoso detto "catena nervosa del simpatico" che si estende dalla base del cranio fino al coccige.
Intercalati su di essa sono i gangli paravertebrali (nodi nervosi) che prendono il nome dalla regione che occupano.
Il principio della chirurgia del nervo simpatico è l'interruzione dei nervi e gangli della regione cervico-toracica che trasmettono i segnali alle ghiandole sudoripare.

E' possibile utilizzare due tecniche per ottenere tale risultato:

a) La simpaticectomia classica
Consiste nella sezione o asportazione delle fibre nervose e dei gangli corrispondenti al territorio corporeo interessato dall'iperidrosi

b) La neurocompressione
Consiste nell'applicazione di clip sul tessuto nervoso in modo da bloccare la trasmissione dell'impulso nervoso.
Quest'ultima tecnica è più semplice, ha il vantaggio della reversibilità nei primi giorni postoperatori ma non fornisce le stesse garanzie di successo della simpatectomia
classica.

I soggetti con iperidrosi palmo-plantare combinata hanno una buona probabilità di miglioramento anche della sudorazione ai piedi dopo un intervento che mira ad alleviare la sudorazione ai palmi (circa 50-70%). L'iperidrosi plantare isolata può essere invece trattata solo con la simpatectomia lombare, un intervento addominale a cielo aperto che non ha comunemente indicazioni. L'iperidrosi del tronco/cosce o generalizzata non è trattabile chirurgicamente.

 

Le domande più frequenti sulla iperidrosi

Quali rischi comporta la chirurgia endoscopica?
Sindrome di Horner (Miosi e ptosi palpebrale). La miosi consiste nella pupilla piccola mentre la ptosi palpebrale nella caduta parziale della palpebra superiore che da al soggetto l'aspetto di una persona appena alzata dal letto. Tale complicanza scompare da sola oppure è correggibile con un piccolo intervento di chirurgia plastica e comunque con la tecnica endoscopica si osserva nello 0,5 - 1 % dei pazienti operati.

Pneumotorace: presenza di aria nel cavo pleurico. Normalmente l'aria viene riassorbita da sola. In casi estremi viene introdotto un drenaggio per facilitare la fuoriuscita dell'aria.

Sanguinamento: complicanza rara che viene trattata con tecniche di emostasi.

Insuccesso e/o recidiva: la recidiva può essere immediata o tardiva (mesi). Quella immediata può essere dovuta ad anomalie anatomiche del nervo. Quella tardiva è dovuta alla ricostituzione del transito nervoso o alla creazione di vie alternative del transito nervoso.

Altre complicanze possono essere: congestione della mucosa nasale, infezioni a livello della ferita, sindrome dolorosa transitoria degli arti superiori (regredisce in 2-3 settimane)

Quali possono essere gli effetti collaterali?
Sudorazione compensatoria: Nel 50-60% dei pazienti operati la scomparsa dell'ipersudorazione a livello delle mani o delle ascelle si accompagna ad un aumento della sudorazione dorso-lombare addominale o nelle cosce. Raramente (0,5-1%) tale sudorazione compensatoria raggiunge livelli invalidanti. Normalmente viene ben tollerata in quanto una sudorazione alla schiena è sempre meglio accettata di una sudorazione al viso o alle mani. Le persone a rischio sono maschi, sopra i 40 anni, obesi e persone molto sportive con muscoli ben sviluppati. Si può prevenire scegliendo accuratamente il livello del blocco del nervo simpatico (T2, T3 o T4) e provocando un danno minimo allo stesso.

Iperidrosi gustatoria: In alcuni pazienti si può avere sudorazione al viso nel mangiare determinati cibi.

Cosa significano T2, T3 o T4?
Queste sigle indicano l'altezza della sezione nervosa. L'iperidrosi al viso o l'eritrofobia necessitano un intervento a livello T2 mentre la sudorazione alle mani può essere trattata con l'intervento a livello di T3 o T4.  Ogni caso va comunque discusso separatamente. Non esiste un intervento standard applicabile a tutti.

Chi non può essere operato?
L'intervento chirurgico è controindicato in tutti quei soggetti  affetti da gravi malattie che sconsigliano l'esecuzione di un anestesia generale, da alterazioni della coagulazione o da malattie della pleura (es: pleuriti o tubercolosi) e da pregressi interventi chirurgici sul torace che, determinando la formazione di aderenze pleuriche, impediscono il ricorso alla chirurgia mininvasiva.

Quanto è lunga la degenza?
La degenza è in media 2-3 giorni. Il ritorno ad un lavoro di ufficio è normalmente possibile entro 3-4 giorni postoperatori. L'attività sportiva è possibile dopo circa 2-3 settimane.

Come viene eseguito l'intervento di simpatectomia?
L'intervento viene eseguito in anestesia generale. Tramite 2 piccole incisioni di pochi millimetri vengono introdotte in torace una telecamera e piccoli strumenti (pinze da presa e dissettore) in modo che la porzione interessata del nervo simpatico possa essere isolata, sezionata ed asportata. Questo viene fatto bilateralmente. L'intervento dura circa 1 ora ed il paziente si sveglia con le mani asciutte. Viene eseguita una terapia antidolorifica.

Clipping or Cutting / Schiacciare o Tagliare?
Il blocco della trasmissione nervosa del nervo simpatico può essere ottenuto mediante sezione del nervo o tramite compressione con clip. Il clipping può risultare inefficace nel bloccare l'attività nervosa ma ha il vantaggio di poter essere rimosso in caso di sudorazione compensatoria massiccia se questa si verifica nei primi giorni dall'intervento.

L'intervento è reversibile?
L'intervento può essere reversibile nei primi giorni solo nel caso in cui viene applicata la clip.