La diagnosi e i diversi interventi per le emorroidi a seconda del loro grado

Definizione di emorroidi

Le emorroidi rappresentano la dilatazione delle vene della parte finale del retto. I plessi emorroidari sono presenti in tutti ma il problema diventa patologico quando la dilatazione è eccessiva. Le emorroidi si distinguono in esterne quando sono dilatate le vene del plesso al di sotto del margine anale, mentre emorroidi interne quando sono dilatate le vene alla giuzione anorettale. In base alla gravità le emorroidi interne si suddividono in emorroidi di 1° grado se si vede in anoscopia la dilatazione dei plessi emorroidari senza alcun prolasso dall'ano, 2° grado se la mucosa rettale con le emorroidi congeste prolassano all'esterno durante la defecazione e rientrano spontaneamente alla cessazione della "spinta", 3° grado se il prolasso mucoso-emorroidario si riduce con manovra manuale (si possono rispingere dentro all'ano) e 4° grado  se il prolasso è sempre presente e non si riesce neppure a ridurre manualmente.

 

Cause

Le emorroidi sono provocate dall'aumento della pressione nelle vene del retto e dell'ano e le cause più comuni sono la gravidanza, la stipsi cronica o gli sforzi fisici con aumento della pressione intraaddominale, casi particolari sono l'ipertensione portale come avviene nella cirrosi epatica. La vita sedentaria e una dieta inadeguata, cioè povera di fibre peggiorano la stitichezza e quindi favoriscono l'insorgenza delle emorroidi. E' indispensabile anche una adeguata assunzione giornaliera di acqua. Infatti è noto come le popolazioni africane che assumono molte fibre vegetali e che producono giornalmente abbondanti quantità di feci di consistenza morbida hanno meno problemi di emorroidi (e di neoplasie del colon).

 

Sintomi

Il sintomi più caratteristici sono: il sanguinamento, il prurito, il senso di  peso anale, la sensazione di ano umido cioè la perdita di muco, il dolore acuto. Il sanguinamento avviene di solito al termine dell'evacuazione, con sangue rosso vivo che vernicia le feci o sulla carta igienica. Il dolore è più frequente quando le emorroidi si gonfiano e compare in particolare durante o dopo la defecazione. Il prolasso mucoemorroidario rappresenta la complicanza più frequente dovuto dallo scivolamento dei plessi emorroidari e della mucosa che non è più fissata ai piani profondi della parete rettale. Il dolore acuto può essere legato a complicanze quali la "crisi emorroidaria" dovuta alla congestione dei plessi emorroidari oppure la trombosi emorroidaria cioè la formazione di un coagulo dentro l'emorroide, che richiede spesso l'incisione dell'emorroide e l'evacuazione del trombo.

 

Diagnosi

La diagnosi si basa sulla valutazione dei sintomi e sull'esame locale cioè l'esplorazione rettale e l'anoscopia cioè l'osservazione della parte finale del retto e dell'ano per vedere i plessi emorroidari interni. Spesso è necessario eseguire una colonscopia per escludere ulteriori cause di sanguinamento come neoplasie colorettali.

 

Terapia

Si basa su terapia medica ovvero prodotti capillaroprotettori da assumere per bocca oppure prodotti da applicare localmente che sono di natura antiinfiammatoria (mesalazina, beclometasone dipropionato, altri corticosteroidi) disponibili in creme rettali, supposte, schiuma rettale o gel. Sono presenti anche prodotti contenenti anestetici locali che riducono il dolore locale. Una componente importante della terapia è l'assunzione di integratori di fibre per ridurre la stipsi e l'assunzione di adeguate quantità di liquidi, particolare attenzione va posta anche nell'alimentazione evitando cibi piccanti e speziati, alcolici.

La terapia delle emorroidi di 1° grado generalmente si avvale delle misure sovradescritte, per le emorroidi interne di 2° grado si può eseguire la legatura elastica che è una tecnica ambulatoriale che non richiede anestesia e sebbene possa non essere definitiva, spesso dà buoni risultati per 1-2 anni.

I trattamenti chirurgici per le emorroidi interne si distinguono in interventi quali la mucoprolassectomia secondo Longo, che consiste nell'applicazione di una suturatrice meccanica che asporta un cilindro di mucosa contenente le emorroidi interne prolassate eseguendo un "lifting" della parete rettale con riposizionamento dei plessi nella sede adeguata.

Esistono alcune varianti di questo intervento se il prolasso è molto importante per meglio trattare la componente prolassata. L'anestesia è di solito quella spinale e il decorso postoperatorio è caratterizzato da dolore molto modesto perchè l'intervento è eseguito in una sede con innervazione viscerale e quindi ben tollerato dal paziente. Le complicanze sono rare anche se sono possibili complicanze anche gravi (fistole retto-vaginali).

In casi selezionati si può eseguire la dearterializzazione ecodoppler guidata ovvero la legatura dei vasi arteriosi che riforniscono le emorroidi con una sutura che riposiziona il prolasso mucoso e riduce la congestione emorroidaria. Questa tecnica è relativamente recente per cui i risultati a distanza sono ancora in corso di osservazione, comunque è incoraggiante perchè poco dolorosa e in caso di insuccesso consente di avere la possibilità di reintervenire senza lasciare rimaneggiamenti della parete rettale, le complicanze sono rare.

Nelle emorroidi di 4° grado e nelle emorroidi esterne l'intervento che trova generalmente indicazione è quello classico secondo Milligan Morgan o sue varianti che prevede l'isolamento e l'asportazione della mucosa prolassata con legatura dei peduncoli emorroidari. Questo intervento purtroppo presenta l'inconveniente di essere più doloroso rispetto ai precedenti perchè prevede l'incisione della cute perianale quindi in una zona più sensibile. Anche il decorso postoperatorio porta a secrezione di liquido sieroso o di sangue, con sensazione di fastidio per più tempo, tuttavia offre risultati a lungo termine molto efficaci; una possibile complicanza a lungo termine è la stenosi anale.

In ogni caso il trattamento delle emorroidi va valutato attentamente in base a diversi fattori, quali l'età, l'entità dei disturbi, la possibilità di tenere sotto controllo i sintomi con terapia locale, per quanto riguarda dunque il tipo di intervento più appropriato per il singolo paziente è la valutazione del chirurgo che potrà considerare quale sia l'intervento più adeguato per il caso specifico.