La problematica delle stenosi anali appartiene ad un complesso capitolo della chirurgia del colon, del retto e dell’ano: tale quadro difficilmente si presenta isolato ed il più delle volte è associato a problematiche funzionali, infiammatorie, neuro-muscolari; molto spesso coesistono danni sfinteriali di varia natura e gravità che devono essere riconosciuti e il cui trattamento deve essere preso in considerazione.

L’approccio chirurgico deve prevedere un approfondito studio pre-operatorio e la conoscenza da parte dell’operatore di una vasta gamma di tecniche chirurgiche: sarebbe pertanto opportuno che il trattamento di queste patologie fosse eseguito in strutture con una particolare esperienza di problematiche colon proctologiche.

DEFINIZIONE E CAUSE

Per stenosi anale si intende la perdita della naturale elasticità dell’ano che si presenta variabilmente fisso e fibroso. Rare le forme congenite come l’atresia anale e le forme primarie come nell’involuzione senile; il più delle volte tale patologia è di origine acquisita iatrogena, infiammatoria, post-traumatica.

Tra le forme iatrogene in particolare si possono osservare stenosi in seguito a interventi di emorroidectomia classica secondo Milligan- Morgan, Ferguson o Parks, oppore in seguito ad interventi di fistulectomia con la formazione dell’ano a “buco di serratura”. Particolarmente drammatici gli esiti delle più serie problematiche ascessuali (ad esempio i cd. ascessi a “ferro di cavallo”). Frequenti anche le stenosi anali dopo dopo anastomosi colo-anale o ileo-anale, le neoplastiche o quelle in seguito a radioterapia che si possono associare ad altre patologie come fistole retto-vaginali o retto-vescico-uretrali.

DIAGNOSTICA E CLASSIFICAZIONE

Risulta evidente come ogni caso possa essere complesso e debba prevedere un approccio diagnostico accurato tramite l’utilizzo di metodiche altamente specifiche come l ETG (Ecografia) trans-rettale per lo studio del complesso sfinteriale e la RM del pavimento pelvico oltre che alle indagini funzionali come manometria e Elettromiografia sfinteriale ed ovviamente la colonscopia.

In base alla localizzazione si distinguono stenosi basse (0,5 cm al di sotto della linea dentata), medie o alte (sopra 0,5 cm dalla linea dentata). Il passaggio del dito indice durante un’esplorazione rettale o la non possibile introduzione del divaricatore medio di Hill-Ferguson sono alcune delle manovre descritte in letteratura che aiutano a suddividere le stenosi in lievi, moderate o severe.

La sintomatologia e il grado della stenosi sono ovviamente correlate e guidano nella scelta terapeutica. Dolore, sanguinamento, costipazione, leakage sono i quadri più frequenti.

TERAPIA

Per stenosi lievi scarsamente sintomatiche l’approccio conservativo attuato con un regime dietetico adeguato e l’utilizzo di dilatatori anali da parte del paziente può migliorare il quadro. Negli altri casi può essere indicato l’intervento chirurgico.

In linea teorica l’anoplastica rappresenta l’intervento di scelta per la stenosi anale “pura”, che risulta ben sopportabile da parte del paziente ed eseguibile in anestesia spinale. Nella realtà di tutti i giorni raramente si esegue da sola: si possono associare procedure atte a correggere un’eventuale patologia associata come una fistola o un danno sfinteriale.

Nella scelta dell’anoplastica entra in gioco la percentuale della circonferenza anale che risulta fibrosa. Per stenosi moderate con compromissione del 25% della circonferenza anale l’anoplastica Y-V è la tecnica di scelta. Infatti risulta di rapida esecuzione e da ottimi risultati come viene anche confermato dall’ampia letteratura sull’argomento. Tale tecnica può anche essere eseguita bilateralmente per ottenere un risultato migliore in caso di stenosi fino al 50% del meato anale.

Associata alle stenosi anali spesso si può ritrovare un’ ectropion della mucosa che è responsabile di fastidiosi bruciori oltre che del cosi detto “ano-umido”. In tal caso il lembo di avanzamento V-Y permette una correzione della stenosi e dell’ectropion nello stesso tempo . Le complicanze delle due procedure sono principalmente l’ ematoma, l’infezione delle ferite e la necrosi del lembo. I casi di stenosi severe con la compromissione di più del 50% del meato anale sono più rari.

Si riscontravano in passato dopo interventi come l’emorroidectomia secondo Whitehead. La tecnica chirurgica più adatta nella correzione di queste gravi forme risulta l’utilizzo di lembi di rotazione ad S. Tale tecnica può essere usata inoltre nella correzione dell’ano a “buco di serratura” che come accennato in precedenza può insorgere dopo fistulectomia.

Ovviamente la più ampia dimensione dei lembi da scolpire rende tale intervento più invasivo rispetto ai precedenti. Inoltre nelle stenosi severe l’associazione con un danno sfinteriale è molto più frequente quindi tale procedura spesso è associata ad una sfinteroplastica.