Defecazione difficile, il ruolo della rieducazione pelvica. Importanza di una diagnosi precoce di disfunzioni pelviche come prevenzione di patologie anorettali e uroginecologiche

Introduzione

La stipsi, secondo i più comuni dati statistici, ha una prevalenza nella popolazione adulta variabile dal 2 al 28%. Si distinguono una stipsi detta “funzionale” (carenza di fibre e/o pigrizia intestinale) che corrisponde a circa il 30% dei casi, una stipsi da intestino irritabile pari a circa il 20%, una stipsi da defecazione ostruita (dischezia) presente nel 30% dei pazienti e forme miste per un altro 30%. Esistono quindi in almeno la metà dei pazienti con stipsi problemi nella espulsione delle feci, soprattutto nelle donne (frequenza tre volte superiore rispetto agli uomini), e in particolare in età peri- o post-menopausale. Questo disturbo è frutto della alterazione di un sofisticato meccanismo che, per una corretta defecazione, prevede una buona sensibilità dell’ampolla rettale, un normale apparato muscolare in grado di rilasciarsi e una perfetta innervazione di entrambe le strutture. Una alterazione di una di queste componenti comporta una forma di dissinergia che è la causa della defecazione ostruita.

Sintomi e segni

La stipsi da defecazione ostruita si manifesta con una netta difficoltà a far fuoriuscire le feci attraverso l’ano pur avendo, almeno in fase iniziale, uno stimolo normale o maggiore. Questo quindi determina la necessità di esercitare notevoli sforzi e, generalmente, una costante insoddisfazione dei pazienti, con la sensazione di non aver svuotato completamente il retto. Naturalmente con il passare del tempo, l’assunzione di notevoli quantità di lassativi e dopo anni di spinte, emergono anche altre patologie come emorroidi, prolassi, ragadi e frequenti sanguinamenti. Il risultato finale è la perdita della sensibilità rettale e il peggioramento della stipsi e della capacità di svuotamento delle feci. Nella fase di scompenso del perineo si possono associare incontinenza fecale e urinaria.

                                                

 Cause e fattori di rischio

Le possibili cause sono riconducibili, per il sesso femminile, al parto, all’età e alla menopausa: il parto, specie quello spontaneo, con lo stiramento delle strutture muscolari e nervose del pavimento pelvico;  la menopausa e l’età, per  una maggiore flaccidità dei tessuti dovuta a carenze ormonali e per la discesa del perineo. In età giovanile possono entrare in gioco anche fattori psicologici (anismo) di varia natura, che in questi casi risultano prevalenti. Questo genera quell'insieme di difetti muscolo-neurologici che porta ad una minore percezione dello stimolo e un mancato rilasciamento dei muscoli del perineo durante la defecazione. Quindi nel sesso femminile si può individuare come fattore iniziale una forma di dissinergia pelvi-anorettale a cui poi si aggiungono i difetti anatomici come il rettocele, il prolasso rettale e/o l’invaginazione retto-anale. Per gli uomini è probabilmente prevalente la presenza di un prolasso occulto come “primum movens” che determina da subito un ostacolo meccanico, seguito da difetti sensitivi e motori che peggiorano la stipsi.

Diagnosi

Al fine di porre una corretta e precoce diagnosi occorre evitare di “banalizzare” la stipsi, soprattutto nelle donne, in giovane età e dopo il parto. E’ quindi utile consultare uno specialista per individuare le cause dell’alterazione dell’alvo e, in caso di defecazione ostruita, è indispensabile una visita proctologica per una valutazione della funzione anorettale. A questo, sempre su indicazione specialistica, può seguire una manometria anorettale, uno studio defecografico, una colonscopia, possono essere utili uno studio del tempo di latenza del n. pudendo, una ecografia endoanale e una EMG dei muscoli perineali. A titolo di esempio vengono riportate le immagini di una Rx defecografia dove si vede la corretta apertura dell’angolo ano-rettale (linea gialla), segno di un corretto rilasciamento dei muscoli anorettali e pelvici.

                Anoretto a riposoAnoretto in fase di svuotamento

Terapia

Il vantaggio di una diagnosi precoce ci dà la possibilità di agire sul difetto sensoriale e/o motorio con tecniche di rieducazione del pavimento pelvico che consistono nella chinesiterapia, nel biofeedback e nella elettrostimolazione, prima che subentrino difetti anatomici che comportano necessariamente un intervento chirurgico. La chinesiterapia mira soprattutto alla “ presa di coscienza “ dei muscoli anali e del perineo e della loro funzione, sia in contrazione che in inibizione. Soprattutto quest’ultima va insegnata, con procedimenti dedicati, per effettuare un buon rilasciamento durante la defecazione. Il biofeedback (retroazione sensitivo-motoria), laddove il primo approccio non fosse sufficiente, grazie a sonde anorettali collegate ad un sistema computerizzato che permette al paziente di vedere quello che succede ai propri muscoli, completa la rieducazione fino a quando non si sarà raggiunto un grado soddisfacente di rilasciamento muscolare. Infine l’elettrostimolazione, oltre a permettere un migliore controllo del tono anale, riattiva una forma di sensibilità rettale. Naturalmente tutto questo non può non prescindere da una corretta alimentazione, un apporto idrico adeguato ed eventualmente preparati aggiuntivi di fibre.

       A volte la rieducazione del pavimento pelvico può essere indicata anche in casi “chirurgici” prima dell’intervento, senza, in questi casi, volerlo sostituire,  per facilitare una migliore funzione anorettale post-operatoria.