La Colite Ischemica

Introduzione

La Colite Ischemica (CI) é il quadro più frequente tra le forme di ischemia intestinale (acute e croniche), ed è la forma più comune (50-60 %) di danno ischemico del tratto gastro-intestinale.

Con questa definizione si indica una entità clinica che riconosce un'ampia varietà di cause, presentazioni e manifestazioni cliniche.

L'identificazione della patologia prese le mosse dal riconoscimento del fatto che il danno ischemico (già noto per cuore ed encefalo) poteva verificarsi nell'intestino, ed in particolare nel colon dove l'afflusso di sangue è relativamente meno efficiente.

 

Definizione

La CI può essere definita come una condizione vascolare di flusso di sangue inadeguato nel colon che conduce a flogosi colica e a cui si imputa significativa morbilità e mortalità.

Dal punto di vista clinico la CI può presentarsi sotto diverse forme:

• Quadro occlusivo, il più grave, con rischio di gangrena

• Forma non occlusiva (circa 80% dei casi): può essere transitoria reversibile o irreversibile e cronica.

La CI, seppure più frequente nell'anziano (soprattutto nei, cosiddetti, “pazienti fragili”) può anche presentarsi in pieno benessere e a tutte le età.
In realtà la prima descrizione di CI fu fatta a seguito della legatura della arteria mesenterica inferiore durante interventi per aneursma dell'aorta addominale o per resezione colica.

Le sedi più colpite dalla CI sono: la flessura splenica, il colon discendente e il sigma, anche se ogni segmento del colon può essere coinvolto.

 

Incidenza

L'incidenza della malattia nella popolazione generale varia da circa 4 a 44 casi /100.000 persone /anno.

In realtà si suppone che tali valori siano sottostimati in quanto molti pazienti affetti di CI non si recano dal medico mentre altri casi (forme transitorie reversibili) non vengono diagnosticati oppure vengono diagnosticati erroneamente come coliti infiammatorie.

Infine occorre rimarcare il fatto che il ritardo nella diagnosi di CI è frequente in quanto di frequente, in particolare nell'anziano, essa si presenta in modo atipico e subdolo.

La ritardata diagnosi è uno dei fattori principali nel determinare l'elevato rischio di morbilità e mortalità.

 

Fattori di rischio

Possono essere considerati fattori di rischio per la CI tutte quelle condizioni che determinano una diminuzione di afflusso ematico al colon:

• Pazienti sottoposti ad intervento vascolare (by-pass aortico o cardiaco)
• Pazienti affetti da malattia cardio-vascolare, aterosclerosi, ipotensione, diabete mellito, malattia renale (in particolare emodializzati)
• Pazienti con coagulopatie, collagenopatie

Anche l'utilizzo di alcune classi di farmaci è stato messo in relazione con la CI: digitale, diuretici, FANS, estrogeni, anti-ipertensivi, vasopressina, immunosoppressori.

 

Diagnosi

La diagnosi di CI si fonda sulla “sensibilità” clinica del sanitario che prende in carico il paziente. I sintomi classici sono:

• dolori addominale di tipo crampiforme
• distensione addominale
• nausea, vomito
• diarrea, ematochezia
• febbricola e urgenza nella defecazione

Tuttavia occorre ricordare che nel paziente anziano non sempre si osserva una sintomatologia ben delineata ma, anzi, spesso, essa appare sfumata.

La diagnosi differenziale di CI include:

• coliti infettive
• malattia del colon irritabile
• colite pseudomembranosa
• diverticolite
• carcinoma del colon

Peritonite, gangrena e perforazione sono complicanze tardive in cui il tasso di mortalità supera il 50%.

I segni di “peritonismo” possono, a volte, essere presenti anche in occasione di lesioni reversibili. Tuttavia se essi rimangono presenti per qualche ora, devono essere presi in considerazione una necrosi transmurale e un infarto, che necessitano di un pronto approccio chirurgico.

Si comprende, quindi, l'importanza estrema di una diagnosi rapida.

 

Metodi di indagine

Nel caso di sospetto clinico di CI (in assenza di “peritonismo” ovvero di acuzie estrema) si può eseguire una colonscopia con biopsia per fare diagnosi di CI.

E' necessario eseguire l'esame con particolare attenzione: sovradistendere il colon, infatti, potrebbe essere pericoloso (una pressione di insufflazione superiore ai 30 mmHg può diminuire il flusso sanguigno intestinale, specialmente a livello mucosoi e si può verificare passaggio di sangue dalla mucosa alla sierosa, con progressiva riduzione del gradiente artero-venoso di ossigeno con aumento del rischio di danno ischemico).

Al posto dell'aria (come si fa di norma) si può utilizzare il biossido di carbonio: questo gas agisce da vasodilatatore ed è rapidamente assorbito dal colon, portando ad un minor periodo di distensione e ad una minore compromissione del flusso sanguigno intestinale.

Le radiografie in bianco dell'addome non dimostrano, nella maggior parte dei casi, in fasi precoci, particolari anomalie.

Riscontri positivi nelle radiografie sono solitamente aspecifici, ma sono indicativi di una prognosi severa. Il classico “segno del pollice” o thumprinting (rappresenta l'emorragia sottomucosa e l'edema) e gli pseudotumori sono rilievi radiologici più frequenti nella presentazione acuta della CI.

La Tomografia Computerizzata dà immagini non specifiche e mostra solo lo ispessimento della parete intestinale.

L'angio-risonanza magnetica con o senza mezzo di contrasto, può dimostrare un severo restringimento o occlusione dell'asse celiaco e dell'arteria mesenterica superiore, ma è meno specifica nell'individuare occlusioni più distali o un'ischemia mesenterica non occlusiva.

L'angiografia non è usata routinariamente per la diagnosi della CI.

Dal punto di vista del laboratorio, non esistono esami specifici per una diagnosi precoce. In fase acuta si osservano alterazioni di lattato sierico, fosfatasi alcalina, LDH e leucocitosi.

 

Trattamento medico

Il trattamento della CI si basa su alcuni pilastri fondamentali che tengono conto dell'età (in genere avanzata) dei pazienti:

• Monitoraggio continuo, (colonscopia e/o radiologia) per accertare la reversibilità o una progressione verso una CI cronica o verso una stenosi.

• Stabilizzazione del paziente: controllo della funzione cardiaca, “riposo” intestinale con idratazione e nutrizione artificiale.

• Terapia antibiotica sistemica.

I corticosteroidi (un tempo assai utilizzati) sembrerebbero aumentare il rischio di perforazione.

Se il controllo continuo del paziente evidenzia un peggioramento si deve considerare la resezione chirurgica.

La Colite Ischemica costituisce una patologia che spesso assume una gravità estrema.

L'età del paziente e la comorbidità (spesso complessa) rendono, molte volte, la CI, una situazione di difficile gestione: ancora oggi essa è gravata da un alto indice di mortalità.

Data pubblicazione: 20 novembre 2012