Sangue occulto nelle feci: tumore o altro?

Felice CosentinoLa presenza del sangue occulto nelle feci indica un minimo, lento (e spesso) intermittente sanguinamento nel tratto digestivo. Tale perdita ematica, il più delle volte asintomatica, non consente di definire la natura e la sede del sanguinamento. Ogni tratto del canale alimentare può essere sede del sanguinamento e le patologie possono andare da cause benigne (emorroidi ) a patologie molto più gravi (tumori). Per accertarne la causa sono, quindi, necessari accertamenti mirati dopo valutazione medica
Articolo a cura di .  Pubblicato il 25/09/2013, cliccato 46046 volte.
 

Cosa si intende per “sangue occulto”

Il test del sangue occulto nelle feci (Fecal Occult Blood Test - FOBT) viene eseguito per la ricerca del sangue che non è visibile ad occhio nudo (da cui il termine “occulto”) e che, quindi, non altera il colore delle feci. Dal sangue “occulto” differisce, invece, il sangue “visibile”, ossia macroscopicamente evidente, che può variare (in base alla sua sede di origine) dal rosso chiaro al rosso scuro al nero piceo.

  
Fig. 1: al centro, polipo peduncolato del colon

 

Quali sono le cause

La presenza del sangue occulto nelle feci indica un minimo, lento (e spesso) intermittente sanguinamento nel tratto digestivo. Tale perdita ematica, il più delle volte asintomatica, non consente di definire la natura e la sede del sanguinamento. Ogni tratto del canale alimentare può essere sede del sanguinamento e le patologie possono andare da cause benigne (emorroidi) a patologie molto più gravi (tumori). Per accertarne la causa sono, quindi, necessari esami mirati dopo valutazione medica.

 

Sangue occulto e tumore (screening del cancro colorettale)

Il test del sangue occulto costituisce un importante esame per lo screening del cancro colo rettale. Infatti, studi epidemiologici hanno accertato che la ricerca del sangue occulto (con successiva colonscopia nei pazienti risultati positivi) comporta, rispetto al gruppo di controllo, una sensibile riduzione della mortalità per cancro colo rettale.

Sulla base di tali evidenze il FOBT è stato ufficializzato dalla Commissione dell’Unione Europea sulla Prevenzione dei tumori come test di screening per il cancro colo rettale (CCR) per uomini e donne di età compresa tra i 50 e i 70-74 anni. Tale raccomandazione è stata successivamente recepita ed emanata a livello nazionale dal nostro Ministero della Salute nel novembre 2006. I programmi di screening sono dunque attivi, o in fase di realizzazione, in molte regioni dove i pazienti di età compresa nella fascia stabilita vengono invitati dall’ASL tramite lettera a ritirare il materiale per l’esame (FOBT). Nel caso il test risultasse positivo all’utente sarà consigliato di eseguire la colonscopia presso un Centro di riferimento dello screening.


Fig 2: anche se lentamente i polipi (adenomi) crescono e possono trasformarsi in cancri invasivi

In Italia si registrano circa 46.000 casi all’anno di CCR e circa 15 mila decessi. Il tumore del colon in genere si sviluppa da piccole formazioni benigne, i polipi (o più precisamente adenomi), che sono più frequenti con l’avanzare dell’età. Solo una piccola parte di questi polipi si trasformerà in tumore ed essendo tale processo molto lento (10-15 anni) sarà possibile intervenire con una diagnosi precoce. La diagnosi precoce del tumore colon è molto importante in quanto la sopravvivenza è legata proprio allo stadio della malattia al momento della diagnosi, con il 94% di sopravvivenza a 5 anni nei pazienti con malattia localizzata, contro il 9% di sopravvivenza quando la malattia è nella fase di metastatizzazione.

Il test del sangue occulto si basa sul presupposto che le lesioni tumorali iniziali e i polipi adenomatosi di piccole dimensioni non danno usualmente alcuna sintomatologia, mentre possono sanguinare, anche se ad intermittenza. Questo minimo sanguinamento può essere rilevato dal test ed avviare il paziente verso procedure diagnostiche mirate.


Fig. 3: rimozione endoscopica di grosso polipo semipeduncolato del sigma (adenoma cancerizzato)

 

Come si ricerca il sangue occulto ?

Per la ricerca del sangue occulto nelle feci sono disponibili due test: il test al guaiaco (gFOBT) ed il test immunochimico (iFOBT oppure FIT = Fecal Immunochemical Test). Per ciascun metodo c’è una precisa modalità di raccolta del campione e di esecuzione dell’esame.

Il test chimico al guaiaco utilizza un agente chimico che reagisce con l’attività perossidasica dell’emoglobina (Hb) contenuta nei globuli rossi. La reazione, purtroppo, è influenzata anche da sostanze non-emoglobiniche, di provenienza alimentare, che hanno attività perossidasica e che possono dare false diagnosi di positività. Ugualmente il test al guaico non è in grado di distinguere le Hb provenienti dai vari distretti digestivi, per cui viene rilevata ogni fonte di emorragia (bocca, gengive, esofago, stomaco, ecc.).

Per evitare falsi positivi bisogna quindi attuare una serie di accorgimenti e restrizioni dietetiche/farmacologiche/comportamentali nei giorni precedenti. In particolare:

1) evitare carni rosse crude o semicrude e salumi di ogni genere; pesce, rape, rafano o farmaci come colchicina o sostanze antiossidanti (ad es. iodio ed acido borico). Evitare inoltre fonti ricche di vitamina C (alimenti, farmaci ed integratori), gli alcolici; composti farmacologici contenenti ferro.

2) evitare situazioni che possono determinare sanguinamento, come interventi odontoiatrici o farmaci che possono causare sanguinamento digestivo, come anticoagulanti, aspirina, steoridi o preparazioni a base di ferro. È inoltre importante spazzolare i denti con delicatezza, per evitare di provocare emorragie gengivali.

Per aumentare la sensibilità diagnostica nel test al Guaiaco solitamente vengono raccolti tre campioni di feci in tre giorni differenti.

Il test immunochimico (definito anche “test di seconda generazione”) reagisce esclusivamente con l’emoglobina umana. Inoltre con il test immunochimico i sanguinamenti della parte alta del tratto digestivo non vengono rilevati per le modifiche sull’Hb causate dagli acidi e dagli enzimi digestivi. Ciò significa che viene rilevato solo la presenza del sangue occulto proveniente dal colon e dal retto (polipi, tumori, angiodisplasie, diverticoli, emorroidi, ragade, ecc.).

L’esame ha dimostrato una migliore sensibilità (meno falsi negativi) e specificità (meno falsi positivi) rispetto al test al guaiaco presentando inoltre il vantaggio di potersi effettuare con un solo  prelievo e di non richiedere restrizioni dietetiche. Per tale motivo è preferito nei programmi di screening regionali.

Un recente studio (maggio 2013) del German Cancer Research Center, pubblicato dalla rivista European Journal of Cancer ha evidenziato la netta superiorità del test immunochimico che ha rilevato (screening dal 2005 al 2009) il doppio di tumori ed il triplo di lesioni rispetto al test tradizionale al Guaiaco.

   
Fig. 4: personaggi del mondo della cultura, spettacolo, giornalismo e sport
hanno legato la loro immagine alle campagne per lo screening del cancro colo rettale.

 

Cosa fare se il sangue occulto è positivo

L’esame risulta positivo in circa 5-6 persone su 100, ma questo non significa necessariamente la presenza di polipi o tumori del colon. Ciò si verifica in una parte dei casi (40% circa), mentre nel resto dei pazienti la positività può essere determinata da patologie di scarso rilievo oncologico, come emorroidi, ulcere, fistole, diverticoli, angiodisplasie, malattie infiammatorie, ecc. Per tale motivo è importante eseguire, in caso di positività del test, un accertamento mirato, che è la colonscopia, per definire correttamente la diagnosi.


Fig. 5: diverticoli, emorroidi e ragade possono essere fra le cause di sanguinamento occulto

 

Cosa fare se il sangue occulto è negativo

Gli adenomi (polipi) ed i tumori in fase precoce sanguinano ad intermittenza, per cui può succedere che ad un primo test, anche in presenza di una lesione, il test risulti negativo. Per aumentare la probabilità di identificare un sanguinamento viene, dunque, consigliato di ripetere periodicamente il test. La frequenza ottimale, considerando anche il lento sviluppo dei polipi e la loro trasformazione tumorale, è ogni due anni con il test immunochimico ed annualmente con il test al Guaiaco.

ATTENZIONE! E’ comunque opportuno rivolgersi al proprio medico in presenza di modificazione persistenti delle abitudini intestinali (stitichezza o diarrea persistenti); presenza di sangue nelle feci evidente ad occhio nudo; sensazione di ingombro/fastidio rettale dopo l’evacuazione; dimagramento improvviso senza giustificazione; dolori addominali notturni.

 

Effetti “indesiderati”

I test non hanno di per sé degli effetti collaterali, ma bisogna considerare che in caso di FOBT positivo (la metà dei casi) il paziente viene sottoposto ad una colonscopia che, al di fuori dello screening, non sarebbe stata eseguita. Quindi vanno considerati gli effetti collaterali della colonscopia anche se non devono essere trascurati i risvolti psicologici legati alla falsa positività, poi non confermata dalla colonscopia. Come anche non è trascurabile la falsa rassicurazione legata ai falsi negativi che possono comportare un ritardo diagnostico.

 

Domande e risposte di utilità

Posso seguire il test durante il ciclo mestruale?
No. Il test va eseguito dopo 3-5 giorni dalla scomparsa evidente delle perdite di sangue

Soffro di stitichezza: per fare l’esame posso assumere un lassativo?
Certamente. Si comporti come fa di solito.

Ho le emorroidi e ogni tanto noto un po’ di sangue rosso: posso fare il test?
No. E’ bene eseguire il test nei momenti liberi dal sanguinamento

Il mio esame è positivo ma non voglio fare la colonscopia: esiste un’alternativa?
Ci sono le alternative (clisma opaco doppio contrasto, Colonscopia TAC, colonscopia con videocapsula, colonscopia robotica), ma nessun esame è valido quanto la colonscopia per qualità d’immagine e, soprattutto, per la possibilità di eseguire biopsie e polipectomie.

L’esame è positivo, ma ho fatto una colonscopia 6 mesi / 1 anno fa: può essere considerata valida?
Bisogna che la colonscopia venga valutata da un medico specialista che deciderà in merito.

Il test è positivo ma assumo farmaci antiaggreganti (Aspirina, Tiklid, ecc.) o anticoagulanti (Coumadin, Sintrom, ecc.): ci può essere stata un’interferenza?
Il sanguinamento può essere stato causato dai farmaci, ma non può essere escluso un polipo sanguinante.

 
Fig. 6: dai 50 ai 70-74 anni è indicata la ricerca del sangue occulto per lo screening del cancro colo rettale.

 

Quali sono i suggerimenti per eseguire il test in modo corretto?

  • Raccoglie il campione di feci al mattino

  • Raccogliere le feci in modo tale che non cadano nell’acqua. Si consiglia di disporre uno strato di carta igienica nel WC in modo da trattenere le feci per il tempo necessario d eseguire il prelievo. Può essere eventualmente utilizzato un contenitore (tipo vaso da notte) asciutto e pulito.

  • I campioni non devono essere raccolti durante o i primi tre giorni del ciclo mestruale, in presenza di emorroidi sanguinanti o sangue nelle urine. Alcol, aspirina ed altri farmaci antiinfiammatori possono determinare irritazione intestinale (anche al colon) e dare sanguinamento occulto per cui devono essere possibilmente evitati nelle 48 precedenti.

  • Raccogliere con l’apposita spatolina nel vasetto più campioni sulla superficie delle feci emesse ed in punti diversi (3 o 4)

  • Qualora venga richiesto l’esame su tre campioni è necessario raccogliere un campione su tre diverse emissioni di feci (anche dello stesso giorno)

  • Portare in Laboratorio entro poche ore

  • Se vengono raccolti 3 campioni questi devono essere conservati in un luogo fresco (frigorifero) e portarli in Laboratorio contemporaneamente.

  • Dopo la raccolta i campioni hanno una stabilità massima di 7 giorni. Bisogna però rispettare i tempi di consegna indicati dal Laboratorio.

 

Sangue occulto e altre cause

Da quanto esposto si può arguire che la ricerca del sangue occulto nelle feci ha valore fondamentale solo nello screening del cancro colo rettale in quanto ci si trova di fronte a lesioni anche tumorali asintomatiche, ma che possono essere rilevate ( e trattate in tempo utile) solo grazie al loro minimo sanguinamento, anche sia pure intermittente.

Un altro importante capitolo di sanguinamento intermittente e, spesso, occulto è quello delle anemie sideropeniche. Ma tale patologia è caratterizzato da un quadro clinico (astenia, ecc.) ed ematochimico (anemia ipocromica, microcitica,) che già orienta verso una perdita ematica che è da indagare con accertamenti mirati (gastroscopia, colonscopia, ecc. ) e dove la ricerca del sangue occulto non comporta alcun “beneficio” (Goddard, GUT, 2011).


Fig. 7: un’angiodisplasia del colon ascendente (causa di sanguinamento occulto/cronico ed anemia sideropenica) trattata con Argon Plasma Coagulation.

Il test al guaiaco non distingue fra sanguinamento digestivo superiore ed inferiore per cui la positivà del test può anche essere legata a lesioni del tratto esofago-gastro-duodenale (esofagite, gastrite, ulcera, tumore), mentre nel tratto digestivo inferiore la positività dell’esame (sia con il test al Guaico sia con il test immunochimica) può essere data da diverticoli, angiodisplasie, malattie infiammatorie, emorroidi , ragade, ecc.).

 

Per approfondire 


 

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