Il “Malassorbimento Intestinale” è una sindrome in cui viene compromessa la capacità dell'intestino di assorbire adeguatamente le sostanze nutritive; tale condizione clinica può essere legata a diverse patologie. Può essere generalizzato, parziale o selettivo e può essere secondario a patologie soprattutto digestive ma anche extradigestive. Nel malassorbimento è essenziale definire un corretto percorso diagnostico, tramite un’attenta e competente valutazione di sintomi e segni, per poter formulare una valida ipotesi diagnostica, oltre che un iter diagnostico coerente con la storia clinica del paziente. È inoltre buona norma iniziare partendo da test non invasivi che, eventualmente, potranno, successivamente, indicare la necessità di procedure invasive

Definizione

Con il termine sindrome da malassorbimento si identifica una condizione clinica in cui sono alterati la digestione, l’assorbimento o il trasporto, dei differenti nutrienti, attraverso la parete intestinale, con conseguente malnutrizione, dimagrimento, diarrea e steatorrea. Il malassorbimento può essere totale come avviene nella Malattia Celiaca, in cui il meccanismo responsabile è legato ad un’estesa alterazione della superficie assorbitiva dell'intestino tenue, con conseguente ridotto assorbimento dei nutrienti. Malassorbimento parziale si ha quando è alterato l'assorbimento di singoli nutrienti, come accade nell’Anemia perniciosa in cui si ha un ridotto assorbimento di vitamina B12, o nell’Intolleranza al lattosio, a causa del deficit di lattasi. Ne consegue che il trattamento di uno stato di malassorbimento dipende dalla esatta definizione eziologica del malassorbimento.

Principali patologie associate a sindrome da malassorbimento
Patologie Intestinali Patologie Epatiche Patologie Endocrine
Malattia Celiaca Cirrosi Sindrome da carcinoide
Morbo di Crohn Ipertensione portale Somatostatinoma
Enteropatia Autoimmune Neoplasie delle vie biliari Sindrome di Zollinger-Ellison
Gastroenterite (virale, eosinofila) Colangite sclerosante Endocrinopatie
Amiloidosi Cirrosi Biliare Primitiva Diabete
Fistole   Ipertiroidismo
Graft versus host disease    
Infezioni intestinali    
Linfomi    
Patologie Gastriche Patologie Pancreatiche Patologie Sistemiche
Atrofia gastrica Pancreatite Cronica Sclerodermia
Gastrite autoimmune Fibrosi Cistica Neurofibromatosi
Gastrectomia Neoplasie del pancreas Lupus eritematoso sistemico (LES)

 

Fisiopatologia

Per comprendere i meccanismi del malassorbimento è necessario comprendere il normale processo fisiologico della digestione e dell'assorbimento nel tratto intestinale. Dal punto di vista patogenetico è possibile schematizzare i meccanismi responsabili di malassorbimento in:

  1. pre-mucosali o luminali,
  2. mucosali,
  3. post-mucosali o post-assorbimento.

La fase luminale è la fase durante la quale i grassi alimentari, le proteine ​​ed i carboidrati vengono idrolizzati e solubilizzati dai secreti digestivi, dagli enzimi digestivi e dalla bile.
La fase mucosale si basa sulla integrità dell’ "orletto a spazzola" della membrana delle cellule epiteliali intestinali (enterociti), al fine di trasportare i prodotti digeriti, dal lume nelle cellule.
Nella fase del post-assorbimento i lipidi ed altri nutrienti essenziali vengono trasportati, per via linfatica e/o attraverso il circolo portale, dagli enterociti verso gli altri distretti corporei. L’alterazione, a seguito di processi patologici, di una o più di queste fasi, spesso si traduce in malassorbimento.

Digestione

In particolare per “maldigestione” si intende una scarsa efficacia dei processi di digestione e assorbimento degli alimenti, legata ad un'alterazione della fase digestiva dei nutrienti nel lume intestinale, mentre il ridotto assorbimento dei nutrienti attraverso la superficie assorbitiva intestinale e l’alterato trasporto dei nutrienti attraverso i vasi linfatici sono responsabili di un malassorbimento vero e proprio, cui spesso la maldigestione si associa. Il carico osmotico endoluminale, derivante dall'incapacità dell'intestino di assorbire alcuni elementi nutritivi, provoca il corredo dei sintomi tipico del malassorbimento. Occasionalmente anche metaboliti derivanti dai processi digestivi operati dalla flora batterica intestinale (microbiota), come accade nei casi di overgrowth batterico, possono indurre una reazione secretoria (diarrea) dell'intestino.
La maggior parte dei nutrienti, inclusi i grassi, i carboidrati, le proteine, il sodio e l’acqua, vengono assorbiti prevalentemente nel digiuno ed in misura minore nell’ileo terminale. Il ferro, la vitamina B12 ed i sali biliari costituiscono un’eccezione. Il ferro è assorbito nel duodeno con un meccanismo di trasporto attivo. La vitamina B12, il cui assorbimento è legato all’interazione con il Fattore Intrinseco (IF), è assorbita prevalentemente nell’ileo terminale. L’assorbimento dei sali biliari avviene con un meccanismo di trasporto attivo prevalentemente nell’ileo terminale, sebbene una piccola parte è assorbita, con un meccanismo di trasporto passivo, lungo tutto il piccolo intestino.

 

Segni e sintomi

Diarrea
E’ il sintomo più comune, solitamente si tratta di una diarrea acquosa, che riflette il carico osmotico al quale si trova a dover far fronte l’intestino. Il grasso indigerito, ad opera di batteri intestinali, viene trasformato in idrossiacidi grassi che possono indurre un aumento delle secrezioni intestinali, peggiorando ulteriormente la diarrea.

Segni e sintomiSteatorrea
Il segno distintivo della steatorrea (dal greco στέαρ "grasso" e ῥέω "scorro") è dato dall'evacuazione di feci chiare, soffici, pastose e maleodoranti, che aderiscono tenacemente alle pareti del vater; talora i pazienti riferiscono di aver osservato la presenza goccioline di olio, galleggianti nel vater. Questa esagerata perdita di grassi con le feci è il risultato del malassorbimento dei grassi.

Perdita di peso ed Astenia
La perdita di peso è un riscontro comune, e può essere anche molto pronunciata. Talvolta succede che i pazienti possano compensare la perdita aumentando il consumo calorico, mascherando così la perdita di peso da malassorbimento. La possibilità di osservare una netta perdita di peso aumenta se ci si trova di fronte a patologie che coinvolgono diffusamente l’intestino (ad es. la Malattia Celiaca e la malattia di Whipple). L’entità del calo ponderale va documentata. Infatti, la perdita, non desiderata, del 10% del normale peso corporeo si associa ad aumento della mortalità e della morbilità.

Flatulenza e gonfiore addominale
La fermentazione batterica delle sostanze alimentari non assorbite, comporta la produzione di sostanze gassose, quali idrogeno e metano, provocando flatulenza. La flatulenza è spesso causa di discomfort, distensione addominale e crampi.

Comparsa di edemi
L’ipoalbuminemia, da malassorbimento proteico cronico o da perdita di proteine ​​nel lume intestinale, provoca edema periferico. Una diffusa ostruzione del sistema linfatico, come si osserva nella Linfangectasia intestinale, può causare la perdita di proteine; tale perdita, se molto grave, può comportare lo sviluppo di ascite.

Anemia
A seconda della causa, un’anemia derivante da malassorbimento potrà essere microcitica (sideropenica, carenza di ferro) o macrocitica (da carenza di vitamina B12). Un’anemia da carenza di ferro spesso è una manifestazione della Malattia Celiaca. Una patologia ileale come il Morbo di Crohn, i casi di resezione ileale (ad es. infarti intestinali, chirurgia bariatrica o dell’obesità) o una patologia gastrica come la Gastrite Atrofica, possono causare anemia megaloblastica dovuta a carenza di vitamina B12.

Disturbi emorragici
Il sanguinamento di solito è una conseguenza del malassorbimento della vitamina K, con relativa ipoprotrombinemia. Il sintomo, che di solito evidenzia il problema, è la comparsa di ecchimosi, anche se, nei casi più severi, potrebbero verificarsi addirittura melena (perdita di sangue con le feci) ed ematuria (perdita di sangue con le urine).

Turbe del metabolismo osseo
Una carenza di vitamina D può causare disturbi ossei, come osteopenia o osteomalacia. Potrebbero osservarsi dolori ossei e fratture patologiche. Il malassorbimento del calcio (Ca+) può portare ad Iperparatiroidismo secondario.

Manifestazioni neurologiche
Alterazioni degli elettroliti, ipocalcemia ed ipomagnesemia, possono portare a tetania, con comparsa del segno di Trousseau (spasmo carpale, con mano in atteggiamento “da ostetrico”) e del segno di Chvostek (contrazione della muscolatura della guancia, ottenuta percuotendo con un dito o con un martelletto il tronco del nervo facciale).

Ipovitaminosi
Il malassorbimento delle vitamine può causare debolezza motoria generalizzata (acido pantotenico, vitamina D) o neuropatia periferica (Tiamina), parestesie, perdita della sensazione della posizione e delle vibrazioni, perdita della memoria, confusione, irritabilità (Cobalamina, detta anche Vitamina B12), cecità notturna (vitamina A), convulsioni (Biotina detta anche Vitamina H, o anche Vitamina I o VitaminaB7).

 

Esame fisico del paziente

Esame fisico generale
I pazienti possono manifestare ipotensione ortostatica, lamentare stanchezza; evidenziare di perdita di peso e/o di massa muscolare, perdita di grasso sottocutaneo.
Esame obiettivo addominale
L'addome può essere disteso, con percezione di borborigmi (rumori intestinali) vivaci. Può essere presente ascite nei casi di grave ipoproteinemia.
Manifestazioni dermatologiche
Una pelle di colorito pallido può rivelare un’anemia, mentre delle ecchimosi rivelano una carenza di vitamina K. E’ possibile osservare una dermatite erpetiforme, un’eritema nodoso ed il pioderma gangrenoso. Possono essere presenti anche pellagra, alopecia e dermatite seborroica.
Manifestazioni neurologiche
Si potranno eventualmente osservare debolezza motoria, segni di neuropatia periferica, atassia, ed i segni di Chvostek e di Trousseau.
Altre evidenze
Cheilosi (alterazione della superficie esterna ed interna delle labbra in assenza di processi infiammatori), glossite (processo infiammatorio della lingua, o solamente della sua mucosa), ulcere aftoidi della bocca, edema periferico.

 

Classificazione delle cause di malassorbimento

La maniera migliore per classificare le numerose cause di malassorbimento è quello di considerare le 3 fasi di digestione ed assorbimento.Tipi di Malassorbimento

Cause di Malassorbimento classificate secondo le fasi di digestione ed assorbimento
Fase luminale
(o pre-mucosale)
Fase mucosale

Fase post-mucosale
(o post-assorbitiva)
Alterata idrolisi dei nutrienti Alterata attività idrolasi di membrana Ostruzione del sistema linfatico
Alterata formazione delle micelle Alterato assorbimento dei nutrienti  
Ridotta disponibilità dei substrati    

 Esaminiamo nel dettaglio:

Fase luminale
(o pre-mucosale)
   
Alterata idrolisi dei nutrienti    

La causa più comune di compromissione dell’idrolisi dei nutrienti è rappresentata dall’insufficienza pancreatica (pancreatite cronica, resezione chirurgica del pancreas, cancro del pancreas, fibrosi cistica). Le carenze di lipasi e di proteasi comportano rispettivamente malassorbimenti di lipidi e di proteine.
L'inattivazione di enzimi pancreatici da ipersecrezione gastrica, come accade nella sindrome di Zollinger-Ellison, è un'altra causa di questo tipo di malassorbimento.
Anche una combinazione inadeguata di nutrienti, bile ed enzimi pancreatici (come accade nei casi di accelerato transito intestinale, gastrodigiunostomia, gastrectomia totale e parziale, o resezione intestinale dopo embolia o trombosi mesenterica) causa compromissione dell’idrolisi dei nutrienti.
Raramente, la mancata conversione di un proenzima nella sua forma attiva, come nelle carenze di enterochinasi e tripsinogeno, può causare una maldigestione proteica e quindi malassorbimento.

Fase luminale
(o pre-mucosale)
   
Alterata formazione delle micelle
   

Un’alterata formazione di micelle (delle microgocce lipidiche, ovvero finissime particelle solubili, nelle quali i sali biliari si aggregano con i prodotti della digestione lipidica) determina un problema di solubilizzazione di grassi e quindi un malassorbimento dei grassi. I fattori in gioco possono essere diversi:

  • Micellauna diminuita sintesi dei sali biliari a causa di una grave malattia del parenchima del fegato (ad es. cirrosi),
  • una secrezione biliare compromessa da ostruzione biliare, con ittero colestatico (ad es. cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva),
  • un’alterata circolazione enteroepatica, come accade nelle resezioni intestinali o nell’enterite regionale (M. di Crohn),
  • una deconiugazione dei sali biliari legata ad una sovracrescita batterica (overgrowth batterico) nel tenue.L'overgrowth batterico, sovracrescita batterica, è una patologia che, nella maggior parte dei casi, si associa a modifiche della normale anatomia dell’intestino tenue. La presenza di fistole enterocoliche o stenosi caratteristiche della malattia di Crohn, o di diverticoli digiunali, sono condizioni favorenti l’insorgenza di overgrowth batterico e quindi la contaminazione batterica del piccolo intestino. I pazienti anziani possono presentare overgrowth batterico anche in assenza di patologie dell’intestino tenue.
  • Stasi del contenuto intestinale legata ad anomalie motorie (ad es. sclerodermia, neuropatia diabetica, occlusione intestinale), oppure ad un'anomalia anatomica (ad es. piccoli diverticoli intestinali, stenosi, ischemia, "blind-loop syndrome" o sindrome dell'ansa cieca). La Sindrome dell'ansa cieca è una complicanza legata ad interventi chirurgici addominali, come anche al M. di Crohn ed alla sclerodermia; un'altra possibile causa è la presenza di diverticoli digiuno-ileali.
Fase luminale
(o pre-mucosale)
   
Ridotta disponibilità dei substrati
   

Una proliferazione batterica endoluminale può causare una riduzione della disponibilità di substrati, tra cui carboidrati, proteine ​​e vitamine (ad es. la vitamina B12 e l’ acido folico). La carenza di vitamina B12, nell’Anemia Perniciosa, è legata ad una carenza/mancanza di Fattore Intrinseco ed alla carenza di enzimi pancreatici.

  Fase mucosale

 
  Alterata attività idrolasi di membrana  

La carenza di disaccaridasi può portare a malassorbimento dei disaccaridi. Un deficit di lattasi, primitivo o secondario, è la forma più comune di carenza di disaccaridasi. Fattori genetici possono determinare un deficit di lattasi di tipo primitivo, mentre un deficit di lattasi di tipo secondario può essere conseguente ad una gastroenterite acuta (infezione da rotavirus, da Giardia Lamblia), alcolismo cronico, sprue celiaca, enterite da radiazioni, enterite regionale (ovvero il Morbo di Crohn), o ad enteropatia secondaria ad HIV. Il difetto selettivo di IgA (DIgA), anticorpi presenti nel sangue e sulle mucose, rappresenta la più comune forma di immunodeficienza primitiva nella razza caucasica (colpisce circa un soggetto ogni 500 nati); la malattia comporta la riduzione/assenza di IgA intestinale, ed appare clinicamente simile alla malattia celiaca, ma non risponde ad una dieta priva di glutine. Si parla di deficit selettivo assoluto di IgA quando la concentrazione sierica di queste immunoglobuline è inferiore ai 5 mg/dl, con valore normale delle IgG e delle IgM. Si osservano, molto spesso, deficit parziali, ossia casi in cui la produzione anticorpale esiste, ma è in quantità insufficiente per l'età. Nella grande maggioranza dei casi i deficit parziali vanno incontro ad una progressiva normalizzazione con il tempo. Di regola il difetto non è ereditario, anche se si sono osservati alcuni casi ereditari. È utile ricordare che alcune infezioni, fetali e neonatali, e l'uso di farmaci antiepilettici, possono essere alla base dell'origine di deficit parziali di IgA.
L’Acrodermatite enteropatica (o deficit congenito di zinco, malattia autosomica recessiva con comparsa di diarrea, dermatite ed alopecia) comporta una incapacità selettiva di assorbire lo zinco, con conseguente atrofia dei villi e dermatite, che interessa soprattutto l’estremità degli arti.
L’Enteropatia Autoimmune Primitiva, diagnosticata nell’infanzia, nell’ambito della cosiddetta diarrea intrattabile dell'infanzia (IDI), comporta diarrea secretoria ed atrofia dei villi. L’enteropatia insorge a causa di anticorpi diretti contro gli enterociti e le cellule caliciformi mucipare; altri tipi di cellule che potrebbero essere aggiuntivamente colpite da autoanticorpi sono le cellule insulari del pancreas e le cellule parietali gastriche.
Carenze di altre carboidrasi, come la Carenza di saccarasi-isomaltasi, possono rappresentare una causa di malassorbimento legata a questo meccanismo patogenetico.

  Fase mucosale

 
  Alterata assorbimento dei nutrienti  

Un malassorbimento dei nutrienti può essere legato a difetti ereditari o acquisiti.
Difetti ereditari comprendono quadri rari come il malassorbimento di glucosio-galattosio, l’abetalipoproteinemia, la cistinuria, e la malattia Hartnup.
I difetti acquisiti sono molto più comuni.
Può diminuire la superficie assorbente; ad es. nella Short Bowel Syndrome o Sindrome dell'Intestino Corto, si realizza una resezione di un ampio tratto di intestino tenue, >100 cm., per malattia di Crohn, infarto intestinale o a seguito di trauma, o nella chirurgia dell’obesità. I pazienti maggiormente a rischio di sviluppare malassorbimento, disidratazione e malnutrizione proteico-calorica sono quelli con duodenostomia o digiuno-ileo anastomosi.

Alcuni esempi di interazione tra farmaci e micronutrienti
Farmaco Micronutriente Meccanismo di interazione
Sulfasalazina Folati Riduce l'assorbimento ed inibisce enzimi folato-dipendenti
Colestiramina Vit. D e Folati Diminuisce l'assorbimento
Levodopa Tutti i micronutrienti Induce anoressia
Isoniazide Piridossina Riduce l'utilizzazione di Vit. B6
FANS Ferro Stillicidio gastrico cronico
Penicillamine Zinco Aumenta l'escezione renale
Antibiotici ed anticoagulanti Vit. K Interferenza con il metabolismo della Vit. K

La superficie assorbente può essere compromessa (ad es. nella sprue celiaca, nella sprue tropicale, nel Morbo di Crohn, nell’enteropatia in corso di HIV, ), o ancora a causa di malattie infiltrative della parete intestinale (linfomi, amiloidosi) o di infezioni (Giardiasi, malattia di Whipple, Criptosporidiosi, Microsporidiosi, S.I.B.O. ovvero Small Intestinal Bacterial Overgrowth), o di trattamenti farmacologici e terapeutici vari  (durante chemioterapia o radioterapia, o a seguito di utilizzo di neomicina, lassativi, colestiramina, antibiotici a largo spettro e numerosi altri farmaci).

    Fase post-mucosale
(o post-assorbitiva)
    Ostruzione del sistema linfatico

Una ostruzione del sistema linfatico, sia congenita (ad es., linfangectasia intestinale, malattia di Milroy o linfedema congenito) che acquisita (ad es. la malattia di Whipple, la tubercolosi e neoplasie come i linfomi), può alterare l'assorbimento di chilomicroni e lipoproteine, ​​e può causare malassorbimento dei grassi o una enteropatia proteino-disperdente.

 

Come fare diagnosi

Diagnostica di laboratorio
Nessun test sieroematico è specifico di malassorbimento, perciò i risultati vanno inseriti in un contesto clinico più complessivo.

Un emocromo completo potrà rivelare un’anemia microcitica dovuta a carenza di ferro, oppure una anemia macrocitica a causa del malassorbimento di vitamina B12 e di folati.
Anche il dosaggio della sideremia e delle concentrazioni di folati e di vitamina B12 possono essere di ausilio diagnostico.

Il PT (tempo di protrombina) può essere allungato a causa del malassorbimento della vitamina K, una vitamina liposolubile.
Il malassorbimento può comportare squilibri elettrolitici, con riscontro di ipopotassiemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia, ed acidosi metabolica.
Un malassorbimento proteico determinerà ipoproteinemia ed ipoalbuminemia.
Un malassorbimento dei grassi può portare a bassi livelli sierici di trigliceridi, colesterolo ed alfa- e beta-carotene (precursore della Vitamina A).

La VES (velocità di sedimentazione degli eritrociti) è elevata nella malattia di Crohn e nella malattia di Whipple.
Il dosaggio di AGA, EMA ed AtTG sarà utile per escludere una Celiachia, mentre il dosaggio delle IgA permetterà di escludere il deficit di IgA.

La determinazione dell’Elastasi-1 fecale (E1) e della chimotripsina fecale (2 proteasi prodotte dal pancreas) consentirà di distinguere tra origine pancreatica o intestinale del malassorbimento.

Diagnostica strumentale radiologica
L’RX-diretta dell’addome potrebbe porre in evidenza delle calcificazioni pancreatiche, indicative di una pancreatite cronica.

Lo studio radiologico del tenue può consentire di chiarire la causa del malassorbimento; nella Celiachia il pattern mucoso può apparire più o meno ridotto, con flocculazione e segmentazione della colonna di Bario. Nella Sclerodermia possono evidenziarsi una diverticolosi ed una dilatazione delle pliche mucose del piccolo intestino. Nel Morbo di Crohn si evidenziano stenosi, ulcerazioni e tragitti fistolosi. Radiologicamente possono essere rese evidenti anomalie dell’anatomia enterica realizzate chirurgicamente, come anche fistole enterocoliche.

La Risonanza Magnetica negli ultimi anni è stata utilizzata per lo studio dell’intestino tenue e sembrerebbe essere una metodica molto sensibile nell’identificare complicanze della malattia di Crohn, come fistole o ascessi.

La TC-addome può aiutare a far diagnosi di pancreatite cronica, ponendo in evidenza calcificazioni e/o atrofia del pancreas. Il riscontro di linfonodi aumentati di volume potrà far ipotizzare la malattia di Whipple o un linfoma.

Diagnostica strumentale endoscopica ed istologica
Una EsofagoGastroDuodenoscopia (EGDS) con biopsia dell'intestino tenue (a livello duodenale) può, attraverso l’esame istologico dei campioni di mucosa biopsiati, consentire la diagnosi definitiva di un malassorbimento di tipo mucosale (sprue celiaca, giardiasi, malattia di Crohn, malattia di Whipple, amiloidosi, abetalipoproteinemia, linfomi). Il riscontro di lesioni aftoidi e/o di ulcere può suggerire una diagnosi di malattia di Crohn.

L’aspetto nodulare della mucosa nodulare, con appiattimento delle pliche, può orientare per una diagnosi di malattia celiaca. Infatti i quadri endoscopici caratteristici, che spesso assumono un valore predittivo nella diagnosi casuale di Malattia Celiaca, sono rappresentati dall’assottigliamento o scomparsa delle pliche circolari di Kerckring nel duodeno distale, dal cosiddetto “scalloping” (“dentellatura”, margine delle pliche duodenali inciso o "scalloped duodenal folds") delle pliche duodenali; dall’aspetto a “mosaico” e da quello “micronodulare”, dalla perdita del disegno plicare ("duodenal fold less"), dalla trama vascolare visibile e da erosioni multiple presenti nella seconda porzione duodenale.

Celiachia
A seconda della causa del malassorbimento, variano le caratteristiche istologiche. Un risultato istologico frequente è l'atrofia dei villi (malattia celiaca, sprue tropicale, gastroenterite virale, overgrowth batterico, malattia infiammatoria intestinale, sindromi da immunodeficienza, linfomi ed enterite radiazioni).

L’enteroscopia con videocapsula, inizialmente utilizzata per la valutazione dei sanguinamenti di origine sconosciuta, attualmente viene utilizzata in pazienti con diarrea cronica e segni di malassorbimento, nei quali l’esame endoscopico tradizionale non ha consentito di porre una diagnosi specifica. Alcuni studi hanno suggerito l’utilizzo della videocapsula nella identificazione di lesioni dell’intestino tenue associate a malattia di Crohn, non identificate con l’esame endoscopico convenzionale. In presenza di diarrea cronica l’enteroscopia con videocapsula consente di identificare estese alterazioni della mucosa intestinale, reperto compatibile con deficit di IgA e l’immunodeficienza comune variabile (CVID) in cui si ha deficit di IgG.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), se indicata (si tratta di una procedura di carattere operativo), aiuterà ad evidenziare disordini bilio-pancreatici associati.

Altri tests diagnostici

Misurazione diretta dei grassi fecali
In genere è il primo test da effettuare, in quanto molti processi patologici determinano malassorbimento dei grassi. Per una misurazione quantitativa ottimale si considera, quale criterio standard, una raccolta di grasso fecale 72-96 ore. I pazienti dovranno assumere una quantità giornaliera di grassi (50-150 g) equivalente a quella considerata normale in una dieta occidentale. Una escrezione normale dei grassi fecali non deve superare i 7 gr/die. L’analisi quantitativa rimane il gold standard per la valutazione della steatorrea, tuttavia la sua esecuzione è estremamente difficile e non gradita al paziente e al personale infermieristico.

Analisi del succo duodenale
La valutazione del secreto pancreatico su aspirato duodenale, presenta una sensibilità e specificità del 90%. L'aspirato viene prelevato, avendo preventivamente posizionato un sondino naso gastrico (SNG), dopo stimolo, ovvero in seguito ad iniezione continua di secretina e CCK (colecistochinina). Il test fornisce informazioni circa la funzionalità pancreatica; la metodica è di difficile esecuzione poichè a causa della sua invasività non è gradita al paziente, pertanto il test è poco utilizzato nella pratica clinica; inoltre sono possibili risultati falsamente negativi in caso di una contaminazione durante la raccolta.

Esame parassitologico delle feci
L’infezione cronica da Giardia lamblia può essere causa di malassorbimento secondario alla parziale atrofia dei villi. La diagnosi si basa sull’esame parassitologico delle feci (ELISA o Immunofluorescenza diretta) o sulla ricerca del parassita su biopsie duodenali o su secreto duodenale.

Test di assorbimento del D-xilosio
Se i risultati della raccolta grasso fecale dovessero dimostrare malassorbimento di grassi, occorrerà utilizzare il test di assorbimento del D-xilosio per documentare l'integrità della mucosa intestinale. Il test è una misura indiretta, ma relativamente specifica, dell'assorbimento del tratto prossimale del piccolo intestino. Al paziente a digiuno vengono somministrati 5 g di D-xilosio per os e poi vengono raccolte le urine per le successive 5 h. Se il flusso urinario è adeguato e la filtrazione glomerulare è normale, una quantità < 1,2 gr. di d-xiloso nelle urine raccolte per 5 h è considerata alterata, mentre 1,2-1,4 gr. sono considerati valori al limite della norma. L'assorbimento di D-xilosio può essere compromesso sia per cause endoluminali (overgrowth batterico) come anche a causa di una superficie mucosa ridotta o danneggiata (resezione chirurgica, celiachia), pertanto l'escrezione urinaria risulterà inferiore alla norma. Nei casi di malassorbimento per insufficienza pancreatica l’escrezione urinaria è normale perché l'assorbimento di D-xilosio è ancora intatto. Hope et al. suggeriscono che il malassorbimento intestinale, nei casi di alcolismo cronico, potrebbe essere evidenziato con il 13C-D-Xilosio Breath test, avendo condotto uno studio su questo genere di pazienti, in cui si evidenzia che il test darebbe risultati analoghi a quelli riscontrati in pazienti celiaci non trattati, e sarebbe stata altresì evidenziata al microscopio elettronico, nella maggior parte dei pazienti selezionati, una riduzione della superficie assorbente, legata ad una riduzione dei microvilli.

Test di assorbimento dei carboidrati
Un test sensibile, oltre che di semplice esecuzione, per il malassorbimento dei carboidrati, è il “breath test “ (test del respiro) all’idrogeno, in cui i pazienti sono devono assumere una soluzione orale di lattosio. In caso di deficit di lattasi, la flora del colon digerirà il lattosio non assorbito, determinando un elevato contenuto di idrogeno nell'aria espirata. Dopo ingestione di 1gr./Kg. di lattosio, l’aumento > 20 PPM è fortemente indicativo di malassorbimento.

L’equilibrio tra flora intestinale e microrganismi ospiti può essere alterato da molteplici fattori. I più importanti meccanismi di controllo sono: l’acidità gastrica, l’integrità anatomica del tratto digestivo, l’attività peristaltica, la secrezione delle immunoglobuline IgA, ed in misura minore, le secrezioni pancreatiche, salivari e biliari.
La SIBO (Small intestinal bacterial overgrowth) è definita dalla presenza di batteri >105 CFU/mL nell’aspirato digiunale. Clinicamente determina meteorismo, distensione addominale, flatulenza e, meno frequentemente, malassorbimento generalizzato, perdita di peso e diarrea.
Il malassorbimento nella colonizzazione batterica del tenue è sostanzialmente legato alla deconiugazione dei sali biliari e, quindi, alla riduzione del pool degli acidi biliari funzionalmente efficaci. Il gold standard per la diagnosi è rappresentato dall’esame colturale del secreto digiunale che, come già riportato, è poco utilizzato nella pratica clinica. Test non invasivi per la diagnosi della SIBO sono gli H2breath tests che misurano la concentrazione di idrogeno nell’aria espirata dal soggetto, dopo assunzione di carboidrati fermentati dai batteri intraluminali. I substrati più frequentemente utilizzati sono il glucosio ed il lattulosio (glucosio breath test, GBT, e lattulosio breath test, LBT). Per il GBT si somministrano oralmente 50 gr. di glucosio disciolti in 200-400 ml. di acqua, dopodichè si valuta l'H2 espirato ogni 15' per 3 ore. In assenza di malattia non si manifesta alcun picco di idrogeno, mentre un incremento ≥ 12 ppm a 120' è considerato diagnostico. Occorre tuttavia precisare che il 18% dei pazienti sono non-escretori di idrogeno; ciò comporta un risultato di falso negativo del test.

Test di assorbimento dei sali biliari
La deconiugazione dei sali biliari da parte dei batteri intestinali, che si verifica nei disordini del piccolo intestino che causano una stasi ed una crescita batterica (anse cieche, diverticoli e sclerodermia), può essere valutata con il breath test con l'acido glicolico con C14. Il sale biliare viene deconiugato e successivamente metabolizzato dai batteri, comportando un livello elevato di biossido di carbonio marcato radioattivamente, eliminato con il respiro. Il test, di solito, non è necessario, è costoso e spesso non è disponibile.

Test di Schilling
I risultati del test Schilling in 3 fasi consente spesso di  differenziare le varie condizioni in cui si può manifestare un malassorbimento della vitamina B12: carenza di Fattore Intrinseco (anemia perniciosa, resezione gastrica), insufficienza pancreatica, overgrowth batterico, resezione ileale, etc. Il test viene effettuato somministrando vitamina B12 radioattiva per os e successivamente, entro 1-6 ore, anche una dose da carico di B12 (1000 mg.) per via parenterale, allo scopo di evitare il deposito nel fegato di B12 radioattiva. Si procederà, quindi, alla misurazione della quantità di materiale radiomarcato nelle urine raccolte nelle 24 ore (normalmente > 9% della dose somministrata). La ridotta escrezione urinaria (< 5% se la funzione renale è normale) conferma il ridotto assorbimento di vitamina B12. Questo test (Schilling I), può essere ripetuto (Schilling II) utilizzando Fattore Intrinseco di maiale radiomarcato con cobalto. La correzione della ridotta escrezione osservata nello Schilling I, permette di diagnosticare l'assenza di fattore intrinseco, mentre la mancata correzione di questi valori suggerisce la presenza di un meccanismo di malassorbimento mucosale (p. es., la sprue). Dopo un ciclo di 2 settimane di terapia antibiotica per os può essere effettuato il test di Schilling III. Il test di Schilling dovrebbe essere effettuato dopo aver completato tutte le indagini ed i protocolli terapeutici stabiliti, dal momento che esso rifornisce l'organismo di vitamina B12 in eccesso.

 

Terapia

I due obiettivi fondamentali, alla base della gestione dei pazienti con malassorbimento, sono:

  1. la correzione di carenze nutrizionali , e
  2. quando possibile, il trattamento delle malattie causali .

Supporto nutrizionale
E’ importante provvedere alla integrazione dei vari minerali carenti, come calcio, magnesio, ferro, e delle vitamine, laddove carenti. E’ essenziale assicurare un corretto apporto calorico e proteico.

I trigliceridi a catena media (MCT, Medium Chain Triglycerides) possono essere utilizzati come sostituti lipidici. Gli MCT sono una classe di acidi grassi saturi, sostanzialmente diversi dai trigliceridi formati da acidi grassi a catena lunga (LCFA, long chain fatty acids), cioè gli LCT. Essi non richiedono l'azione emulsionante dei sali biliari e vengono assorbiti più facilmente; sono pertanto più solubili rispetto agli LCT, ed attraversano più facilmente il film acquoso che bagna il villo intestinale. Non richiedono la formazione di micelle per l'assorbimento, ed il loro trasporto avviene soprattutto attraverso il sistema venoso portale, dove vengono trasportati dall'albumina plasmatica, piuttosto che attraverso il sistema linfatico.
La Nutrizione Parenterale può rendersi necessaria nei casi di gravi malattie intestinali (es. un’estesa enterite regionale) o di ampie resezioni ileali.

Terapia causale
Laddove possibile occorre mirare ad una terapia causale. Una dieta priva di glutine è indicata per il trattamento della malattia celiaca. Parimenti una dieta priva di lattosio aiuta a correggere l'intolleranza al lattosio.

Supplementi terapeutici a base di proteasi e lipasi sono utili nella terapia dell’insufficienza pancreatica.
Gli antibiotici rappresentano la terapia per l'overgrowth batterico.
I corticosteroidi, agenti anti-infiammatori, come la mesalazina, ed altre terapie, vengono adoperati nella terapia del Morbo di Crohn. 

 

Acronimi

  • AGA, Anticorpi antigliadina
  • AtTG, Anticorpi antiTransGlutaminasi
  • CCK, Colecistochinina
  • CVID, Immunodeficienza comune variabile
  • DIgA, Difetto selettivo di IgA
  • E1, Elastasi-1 fecale
  • EGDS, EsofagoGastroDuodenoscopia
  • EMA, Anticorpi antiendomisio
  • ERCP, Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
  • GBT, Glucosio breath test
  • H2BT, H2breath tests
  • HIV, Human Immunodeficiency Virus
  • IDI, Diarrea intrattabile dell'infanzia
  • IEL, Linfociti IntraEpiteliali
  • IF, Fattore Intrinseco
  • LBT, Lattulosio breath test
  • LCT o LCFA, Long Chain Triglycerides o long chain fatty acids
  • LES, Lupus eritematoso sistemico
  • MCT, Medium Chain Triglycerides
  • PT, Tempo di protrombina
  • SIBO, Small Intestinal Bacterial Overgrowth
  • SNG, Sondino naso gastrico
  • VES, Velocità di sedimentazione degli eritrociti

 

Riferimenti