La sindrome premestruale è, per eccellenza, un disturbo psicosomatico anche se rappresenta un’entità nosologica non ancora ben definita per numerosi aspetti.

Introduzione

La sindrome premestruale (PMS) è, per eccellenza, un disturbo psicosomatico anche se rappresenta un’entità nosologica non ancora ben definita per numerosi aspetti.

I sintomi, che hanno un andamento ciclico e che sono in stretta relazione con il periodo post ovulatorio del ciclo mestruale, sono molto eterogenei e variabili per natura, numero, intensità e durata da una paziente all’altra e, spesso, da un ciclo all’altro nella medesima paziente. Si possono comunque distinguere due gruppi di sintomi: quelli fisici e quelli psicoemotivi e comportamentali.

Epidemiologia

Secondo una review di Milewicz e Jedrzejuk, è la maggioranza delle donne in età fertile, ben l’85-97%, che riferisce sintomi fisici e disturbi psichici di varia entità prima delle mestruazioni; in alcune circostanze, però, la sindrome premestruale può assumere caratteristiche cliniche di particolare rilevanza, meglio definite come “Disturbo disforico premestruale”, che comporta un elevato livello di gravità e disabilità.

Nella forma severa la sindrome interessa tra il 3 e il 5% della popolazione; la forma di sindrome premestruale più lieve o moderata interessa invece ben il 40% delle donne.

Spesso la sindrome si manifesta progressivamente tra i 15 e i 25 anni, ci si rivolge allo specialista verso i 35 anni e i sintomi tendono ad aggravarsi con l’età fino alla menopausa che infine li allevia. Esiste in queste pazienti una vulnerabilità neurobiologica che si manifesta nell’arco della vita.

È stata, infatti, regolarmente notata un’associazione tra la sindrome premestruale disforica e i disturbi dell’umore sotto contraccezione orale o le depressioni puerperali.
Anche dopo la fine dell’età fertile, le donne affette da disturbo disforico premestruale, una volta arrivate alla menopausa, hanno un rischio maggiore di soffrire di vampate di calore, di umore depresso, di difficoltà nel sonno e di ridotto desiderio sessuale.

Questo indica come sia probabile una vulnerabilità neuronale sia alle aumentate fluttuazioni ormonali associate alla sindrome, sia alla successiva carenza estrogenica postmenopausale. Dal punto di vista clinico, la consapevolezza di questa vulnerabilità deve indurre il clinico ad una maggiore attenzione preventiva a questo gruppo di pazienti nell’arco della vita.

Etiologia

Da numerosi studi risulta una elevata familiarità della sindrome che potrebbe deporre per la presenza di fattori genetici. È ancora poco chiaro quale possa essere la fisiopatologia dei disturbi, anche se su questo dato probabilmente pesa la mancanza per molti anni di criteri unici di ricerca.

L’osservazione meglio documentata è la diminuzione di concentrazione di serotonina in fase premestruale. Anche altri parametri del funzionamento serotoninergico mostrano lievi alterazioni in questo sistema.

Ulteriori osservazioni riguardano:

  • conentrazioni di melatonia più basse nelle donne affette da PMS
  • una diminuzione della concentrazione di beta-endorfine in fase luteale;
  • un’alterata funzione dell’aldosterone, con aumento della ritenzione di sodio e di acqua;
  • un’aumento, anche modesto, della prolattina (HPRL);
  • un’alterata produzione di neurotrasmettitori, mediata dalla iperprolattinemia funzionale;
  • dieta carente (di calcio, ferro, magnesio, e piridoxina);
  • alterata tolleranza al glucosio;
  • obesità;
  • alcool;
  • fattori ambientali e stress.

Tutte queste osservazioni suggeriscono che esiste davvero una specie di vulnerabilità biologica (più spiccata per la serotonina e la melatonina) che viene fuori nella fase premestruale. In tale ottica i cambiamenti ormonali non sarebbero la causa della sindrome, ma avrebbero, piuttosto, il ruolo di catalizzatori o di elementi di sincronizzazione.

In realtà, è probabile che esistano diversi sottogruppi di donne, con più specifiche vulnerabilità neurobiologiche e alterazioni endocrine, che confluiscono poi nell’epifenomeno della PMS. Si dovrebbe forse parlare di sindromi premestruali, proprio per sottolineare sia l’eterogeneità delle stesse, sia la necessità di una più accurata tipizzazione dei diversi sottogruppi, essenziale per individuare poi terapie mirate di maggiore efficacia.

Diagnosi

Dal punto di vista clinico la sintomatologia è rappresentativa di un disturbo dello spettro ansioso-depressivo con numerosi aspetti patologici sul versante comportamentale quali una facile irritabilità, un incremento del fumo di sigarette, un’insolita impulsività o un’alterazione della condotta alimentare (abuso di cioccolata o dolci).

Tra gli altri sintomi di frequente riscontro vi sono la presenza di idee di autosvalutazione, l’aumento dei conflitti interpersonali, una diminuzione di interesse verso le attività usuali, una difficoltà a concentrarsi, il continuo sentirsi “sul filo del rasoio”, una sensazione di affaticamento, di non farcela, di perdere il controllo della situazione; tali sintomi possono associarsi tra loro in modo variabile e dar luogo a diversi quadri clinici anche in relazione agli eventi stressanti della vita.

Entro certi limiti le fluttuazioni dell’umore e dei livelli d’ansia sono comunque fisiologici ed esprimono le diversi fasi della funzione riproduttiva della donna; il disagio nasce dalle difficoltà legate all’intensità dei sintomi che, a volte, costringono la donna a limitare in modo marcato tutte le proprie attività.

Il DSM IV ha stabilito dei criteri per la diagnosi del disturbo disforico premestruale, anche se la classificazione ha suscitato diverse critiche.
Nel mondo scientifico è stato obiettato che i criteri sono troppo restrittivi e portano ad una sottostima della dimensione reale del problema, nel panorama sociale si sono opposti i movimenti femministi perché intravedono una medicalizzazione o persino una psichiatrizzazione della condizione femminile, anche se in altri ambienti femministi è invece stata considerata la possibilità di scagionare le donne affette da questo disturbo che abbiano commesso dei reati.

In ogni caso c’è da considerare che la classificazione ha permesso ai diversi studiosi di poter avere un linguaggio comune per il confronto.
I criteri per ricercare un disturbo disforico premestruale sono i seguenti:

A. Nel corso della maggior parte dei cicli dell’anno precedente cinque o più dei seguenti sintomi sono quasi sempre presenti durante l’ultima settimana della fase luteale. Sono migliorati nel corso dei primi giorni della fase follicolare e sono stati completamente assenti durante la prima settimana dopo le mestruazioni (uno dei sintomi deve essere tra i primi quattro citati):

  1. umore depressivo spiccato, senso di disperazione o autosvalutazione (idee di svalutazione);
  2. tensioni, spiccata ansia, impressione di essere bloccata, tesa, nervosa;
  3. spiccata labilità emozionale (per esempio spiccato senso di tristezza, voglia di piangere, ipersensibilità al rifiuto);
  4. collera o irritabilità spiccata e persistente o aumento dei conflitti interpersonali;
  5. diminuzione dell’interesse per le attività consuete (per esempio lavoro, passatempi, scuola, amici);
  6. difficoltà soggettive a concentrarsi;
  7. letargia, rapido affaticamento o mancanza di energia;
  8. spiccate modificazioni del’appetito, iperfagia, voglia imperiosa di certi alimenti;
  9. ipersonnia o insonnia;
  10. impressione di essere sopraffatta o di perdere il controllo;altri sintomi fisici come gonfiore o tensione mammaria, cefalee, dolori articolari o muscolari, sensazione di “gonfiore”, aumento di peso.

B. La sindrome premestruale disforica interferisce notevolmente col lavoro o l’attività scolastica, le attività sociali abituali e le relazioni con gli altri (per esempio si evitano le attività sociali, diminuisce la produttività o l’efficacia al lavoro o a scuola).

C. La sindrome premestruale disforica non corrisponde solo all’aggravamento dei sintomi di un altro disturbo come una depressione grave, o un disturbo di panico, un disturbo distimico o un disturbo della personalità (benché possa aggiungersi a ciascuno di questi disturbi).

D. I criteri A, B e C devono risultare confermati dalle registrazioni giornaliere comparative di almeno due cicli sintomatici consecutivi (la diagnosi può essere posta provvisoriamente in attesa di questo tipo di conferma).

 

Un’ulteriore classificazione per diagnosticare la sindrome premestruale è stata elaborata dall’American College of Obstetricians and Gynecologists secondo la quale per la diagnosi è essenziale che la donna riporti uno o più sintomi affettivi e fisici, durante i cinque giorni, o più, che precedono il ciclo, in ciascuno dei tre mesi precedenti la consultazione.

  • Sintomi affettivi:
    • Depressione
    • Scoppi di collera
    • Ansia
    • Irritabilità
    • Confusione
    • Ritiro dalla vita sociale
  • Sintomi somatici
    • Mastodinia
    • Meteorismo
    • Cefalea
    • Ritenzione idrica in mani e piedi
  • Inoltre, per definizione, i sintomi:
    • scompaiono entro il 4° giorno del flusso e non ricompaiono fino almeno al 13°;
    • sono presenti in assenza di qualsiasi terapia farmacologica, di terapie ormonali o di abuso di alcool o droghe;
    • si ripresentano - in modo quindi riproducibile - in due cicli valutati prospetticamente;
    • la paziente riporta un danno, causato dalla PMS, dal punto di vista delle sue interazioni sociali/professionali e/o della sua performance economica.

Terapia

In considerazione delle incertezze legate al quadro fisiopatologico, ritroviamo svariati approcci terapeutici alla sindrome premestruale.

Tra le cure non farmacologiche è di sicuro beneficio l’introduzione di misure igienico dietetiche. Andrà quindi consigliata attività fisica aerobica regolare, riposo e dieta equilibrata con riduzione di sale, caffeina, teina, alcool e grassi. Sembrano utili la supplementazione con calcio, magnesio, l-triptofano e Vitamina E.

Di sicuro beneficio sono anche le tecniche di rilassamento, come il training autogeno, volte soprattutto alla riduzione dello stress e nei casi più gravi si può anche proporre una psicoterapia di supporto.

Il trattamento farmacologico è soprattutto mirato ad eliminare le diverse espressioni sintomatologiche.
Nei disturbi somatici, pertanto, possono essere utilizzati FANS, diuretici o quant’altro sia necessario allo specifico quadro clinico; nelle forme caratterizzate da importanti forme di natura psichica e comportamentale è possibile ricorrere a farmaci in grado di agire sul sistema nervoso centrale quali gli ansiolitici o gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), questi ultimi, in particolare, hanno trovato un ampio consenso sia in letteratura che nella pratica clinica.

L’utilizzo della contraccezione estro-progestinica è un’altra opzione che può essere valutata con la paziente, che in vari casi ha mostrato una certa efficacia nella riduzione della sintomatologia, anche se, come citato in precedenza, si possono verificare, in questo tipo di pazienti, disturbi dell’umore durante il trattamento.

Bibliografia

  • ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), “Premenstrual Syndrome”. ACOG Practice Bulletin, 2000
  • Menditto A, Menditto P. “Ansia, sindrome premestruale e disturbi ginecologici”, Carocci Editore, Roma, 2009.
  • Milewicz A., Jedrzejuk D, “Premenstrual syndrome: from etiology to treatment”, Maturitas 55S: S47-S54, 2006
  • Mimoun S, Maggioni C, “Trattato di ginecologia ostetricia psicosomatica”, FrancoAngeli, Milano, 2003.
  • Pellegrino F, Menditto A, “Ansia e patologie ginecologiche”, Edizioni Airon, Milano, 2004.