Si parla di sindrome dell’ovaio policistico quando si associano anovularietà, obesità e segni clinici di iperandrogenismo. Questa situazione è di riscontro frequente nella nostra popolazione, infatti circa il 25% delle giovani donne presenta uno o più segni di questa patologia, comune ma anche multiforme. Non si parla quindi di una sindrome, ma di un quadro endocrinologico con molteplici sfumature. Ad esempio, possiamo osservare la ragazza che mestrua perfettamente, ma ha acne o ipertricosi, oppure colei che mestrua in modo irregolare con cicli molto lontani tra loro, ma non mostra alcun segno di iperandrogenismo.

Ovaio policisticoI quadri ecografici codificati dalla letteratura scientifica non sempre sono rispettati: per definizione l’ovaio policistico presenta 10 o più follicoli periferici con abbondante rappresentazione dello stroma ovarico, ed un volume ovarico superiore ai 10cc. Se si considerasse questa definizione in senso stretto, poche persone presenterebbero il quadro di PCO. L’aspetto che si osserva più comunemente è invece quello di follicoli disposti a corona perifericamente, con stroma ovarico più o meno aumentato e volume ovarico appena ai limiti superiori della norma.

E’ bene quindi in questi casi effettuare una correlazione con il quadro clinico e laboratoristico. In particolare, una donna con cicli ovulatori regolari e senza segni clinici di iperandrogenismo, anche se ha ovaie PCO-like non può essere definita sindrome dell’ovaio policistico. Non bisogna pertanto abusare di questa definizione, che pure è una diagnosi molto comune e che va distinta da un quadro ecografico, altrettanto frequente in età giovanile, che è quella dell’ovaio multifollicolare, in cui i follicoli sono sparsi all’interno del parenchima ovarico, con scarso stroma interposto, e volume ovarico normale. In quest’ultima situazione il clima ormonale è nella norma, pertanto chiamarla ovaio policistico espone la giovane paziente a terapie non motivate da indicazione medica.

Il quadro clinico può presentarsi con oligo/amenorrea (cicli distanti più di 35 giorni tra di loro), segni clinici di iperandrogenismo (acne, irsutismo, seborrea), anovularietà, obesità con insulinoresistenza. Solo in casi particolari tale situazione comporta dei deficit di fertilità, anzi la gravidanza, che è una situazione che sopprime a lungo la funzione ovarica, migliora la regolarità dei cicli mestruali successivamente. E’ bene però cercare di ottenere un buon compenso ormonale prima di provare per una gravidanza, soprattutto al fine di ridurre il rischio di diabete gestazionale, una patologia correlata con lo stato di insulinoresistenza.

Il quadro laboratoristico comprende l’aumento dell’LH rispetto all’FSH (reperto comunque non costante), l’aumento degli ormoni androgeni, in particolare del delta4androstenedione (steroide di origine prevalentemente ovarica), del testosterone, con aumento della quota libera per riduzione della SHBG, proteina di trasporto degli ormoni sessuali. L’insulinoresistenza viene valutata con glicemia ed insulinemia basale (per il calcolo dell’indice HOMA), ma in modo ancora più approfondito con la curva glicemica ed insulinemica, più impegnativa in termini di costi e disagi per la paziente.

Terapia per la cura della sindrome dell'ovaio policistico

La terapia è variabile in funzione della situazione clinica specifica, dell’età e delle richieste della paziente.

Ad esempio, se la paziente riferisce irregolarità mestruali senza segni clinici di iperandrogenismo possiamo regolarizzare il ciclo attraverso diversi strumenti:

Progestinico in seconda fase per indurre lo sfaldamento endometriale mensile. Secondo questa modalità si interviene solo sulla regolarità mestruale, senza evidenti effetti sui sintomi di iperandrogenismo.

Pillola estroprogestinica: non sono riportati effetti avversi per quanto riguarda l’insulino-resistenza ed il quadro metabolico in genere, ma bisogna ricordare che non è una terapia curativa, ma solo sintomatica. Alla sospensione della terapia nel giro di pochi mesi riemerge la disfunzione ormonale di base, come da predisposizione genetica. E’chiaro che quindi inizieremo questo tipo di terapia in caso di necessità contraccettive oppure con l’idea di proseguirla per alcuni anni.

Terapia con farmaci insulino-sensibilizzanti: questa terapia colpisce il cuore della patologia, in quanto curando l’insulinoresistenza si aiuta a ridurre il sovrappeso e si favorisce la risposta ovulatoria ovarica, e quindi la regolarità mestruale. Sotto terapia con metformina si verifica la riduzione degli androgeni circolanti, con risultati visibili sull’acne, ma parziali sull’ipertricosi. Effetti sovrapponibili sono stati riportati per l’inositolo, vitamina del gruppo B.

Se la paziente ha una buona regolarità mestruale di base, ma vuole curare i sintomi dell’iperandrogenismo le possibili terapie sono rappresentate da:

Pillola estroprogestinica: la pillola riduce il livello degli androgeni tramite la riduzione della loro produzione a livello ovarico e l’aumento a livello epatico della produzione di SHBG (sex hormone binding globulin) proteina di legame degli ormoni sessuali, che ha come effetto la riduzione della quota libera, e quindi biologicamente attiva, degli androgeni circolanti. L’effetto viene potenziato se si usano le nuove formulazioni con progestinico ad azione antiandrogenica, che agiscono tramite l’inibizione dell’enzima 5alfareduttasi (che rende il testosterone ancora più attivo, convertendolo in diidrotestosterone), e tramite un effetto di blocco sul recettore degli androgeni. I risultati sono positivi soprattutto sull’acne, ma anche sull’ipertricosi, specie per terapie prolungate.

Farmaci ad attività antiandrogenica: il ciproterone acetato è un progestinico ad attività antiandrogenica e rappresenta il preparato più classicamente utilizzato negli anni, in quanto componente della pillola contraccettiva Diane®, che però viene riservata a casi particolari, visto il dosaggio estrogenico poco favorevole (35 mcg). Il ciproterone acetato può essere associato in terapia cosiddetta sequenziale inversa con l’etinilestradiolo, soprattutto nelle giovanissime, che non necessitano di copertura contraccettiva, oppure in associazione con la pillola estroprogestinica nei primi 10 giorni di terapia. I risultati sono eccellenti sia sull’acne che sulla peluria, con il problema comunque della possibile ricomparsa del sintomo alla sospensione della terapia. Un farmaco antiandrogeno puro è la flutamide, che, pur non essendo un ormone, agisce bloccando l’attività del recettore degli androgeni e attraverso l’inibizione dell’enzima 5 alfa reduttasi. Questo farmaco rappresenta un’arma potente ed efficace nella terapia di acne ed irsutismo, e di per sé è in grado di migliorare la regolarità mestruale, attraverso l’inibizione dell’effetto negativo degli androgeni sull’ovulazione. Purtroppo non viene considerato un farmaco di prima scelta per la possibile teratogenicità sull’apparato genitale del feto maschio (per questo motivo viene sempre associato a pillola estroprogestinica) e per la segnalazione di casi di epatotossicità. Pertanto la sua prescrizione prevede un monitoraggio periodico delle transaminasi e l’immediata sospensione nel caso in cui queste superino i valori di riferimento. Essendo un farmaco sviluppato per il maschio (l’indicazione classica è l’ ipertrofia prostatica), la prescrizione “off label” avviene sotto la responsabilità del medico, che pertanto richiederà la firma di un modulo di consenso informato. Altri farmaci antiandrogeni sono rappresentati da finasteride e dutasteride (usati soprattutto nei casi di alopecia androgenica), e ketoconazolo (un antifungino poco usato per gli effetti collaterali). Da ricordare infine la possibilità dell’uso dello spironolattone, ormone progestinico con attività diuretica ed antiandrogenica, che, per gli effetti negativi sulla regolarità mestruale (polimenorrea), deve essere necessariamente associato alla pillola contraccettiva. L’utilizzo di pillola estroprogestinica contenente drospirenone, che ne è un derivato, rappresenta una buona alternativa terapeutica.

 

Se la paziente desidera una gravidanza

In primo luogo è bene creare le condizioni migliori per procreare, attraverso il raggiungimento del peso corporeo ideale, tramite dieta ed esercizio fisico (vedi minforma su alimentazione e ciclo mestruale). Infatti, la letteratura riporta un’incidenza maggiore di aborti nel primo trimestre, forse legati all’iperinsulinismo oppure al clima ormonale iperandrogenico, e di diabete gestazionale, una complicanza gravidica che sarebbe meglio evitare per i rischi sia materni che fetali.

Il riscontro, mediante curva glicemica ed insulinemica, di insulinoresistenza rappresenta un motivo valido per iniziare la terapia con metformina, che ha lo scopo non solo di aiutare nella riduzione del peso corporeo, se associata con esercizio fisico costante, ma anche di migliorare l’ambiente ormonale, tramite la riduzione del livello degli androgeni, favorendo così ovulazioni spontanee e regolari.

Tale terapia viene spesso usata anche in associazione con farmaci induttori dell’ovulazione, quali il clomifene, al fine di migliorare la risposta ovulatoria, riducendo inoltre il rischio di iperstimolazione ovarica.

Protocolli di induzione dell’ovulazione più complessi possono essere eseguiti sotto la supervisione di centri specializzati in medicina della riproduzione.