In ambito ostetrico ginecologico, numerose sono le indagini di laboratorio che possono essere prescritte sia come controllo di routine sia come mezzo di diagnosi per eventuali condizioni patologiche.

Introduzione

In ambito ostetrico ginecologico, numerose sono le indagini di laboratorio che possono essere prescritte sia come controllo di routine sia come mezzo di diagnosi per eventuali condizioni patologiche. In questo breve articolo suddivideremo gli esami di laboratorio relativamente a due principali capitoli, l’ostetricia e la ginecologia, dove la parte predominante sarà dedicata al controllo della gravidanza. Passeremo quindi a considerare alcuni aspetti ginecologici meritevoli di approfondimento diagnostico attraverso tests di laboratorio.

 

Le analisi in gravidanza

Il controllo della gravidanza dovrebbe teoricamente partire prima che la donna rimanga in stato interessante; vi sono infatti alcune analisi, completamente gratuite, da eseguire a tutela della maternità responsabile in epoca preconcezionale. (tab. 1)

TAB.1

Prestazioni specialistiche per la donna :
1.Test di Coombs indiretto
2.Rubeotest IgG, IgM
3.Toxotest IgG, IgM
4.emocromo
5.Test per le emoglobine patologiche

Prestazioni specialistiche per l’uomo:

1.emocromo
2.test per le emoglobine patologiche

Prestazioni specialistiche per la coppia:

1.HIV
2.gruppo sanguigno e fattore Rh
3.VDRL
4.TPHA

Il risultato del Rubeotest indica se la donna ha contratto o e’ stata vaccinata per il virus della rosolia (IgG positive); nel caso in cui le IgG risultassero negative la donna dovrebbe procedere alla vaccinazione per la rosolia, protetta per almeno 3 mesi da contraccezione ormonale. Si ricorda infatti che il contrarre la rosolia durante il primo trimestre di gravidanza espone l’embrione ad un maggior rischio abortivo e di malformazioni.


Analogo discorso si puo’ fare con il Toxotest. La positività delle IgG indica che la donna ha contratto precedentemente la Toxoplasmosi, malattia trasmessa da feci infette di animali domestici. Per la toxoplasmosi non esiste vaccinazione, ma e’ importante conoscere lo stato di immunizzazione in epoca preconcezionale in quanto anch’essa espone il feto a rischio abortivo e malformativo. Qualora la donna risultasse non protetta (IgG negative) dovrebbe osservare alcuni accorgimenti alimentari (carne ben cotta, ortaggi e frutta ben lavata o disinfettata ecc) già dalle prime fasi della gravidanza.


Particolarmente importante risulta essere la compatibilità del gruppo sanguigno nell’ambito della coppia. Qualora la donna risultasse Rh Negativa e l’uomo Rh positivo, vi sarebbe un rischio di incompatibilità Rh materno-fetale a partire dalla seconda gravidanza, inclusi eventuali aborti, valutabile attraverso il Test di Coombs indiretto.


Nella Tab 1 vediamo come compaia l’esame dell’emocromo, per valutare stati anemici o di riduzione del volume dei globuli rossi, indicativo talora di condizione di portatore sano di anemia mediterranea o di emoglobine patologiche (da confermare mediante apposito test).
Ugualmente importante risulta conoscere se la coppia e’ venuta in contatto con il virus dell’AIDS (HIV) o con la sifilide (VDRL- TPHA).


Per accertare l’effettivo stato di gravidanza, l’esame piu’ importante ed attendibile e’ la beta HCG plasmatica che risulta essere positiva già dai primissimi giorni di amenorrea. La ripetizione pressocche’ settimanale di questo esame puo’ essere utile per monitorare lo stato di gravidanza in caso di minaccia d’aborto; infatti le beta HCG aumentano progressivamente fino alla 10 settimana circa per poi iniziare a diminuire, in quanto la funzione ormonale di mantenimento della gravidanza viene assicurata dagli ormoni placentari. E’ opportuno quindi non eseguire le beta HCG dopo tale termine poiche’ potrebbe generare un inutile stato di apprensione nella gestante.


Come per lo stato preconcezionale, anche in gravidanza vi sono alcuni esami di laboratorio gratuiti a seconda del periodo di gestazione in cui vengono eseguiti (Tab. 2)

Tab.2

All’inizio della gravidanza entro la 13 sett.
1.Emocromo
2.gruppo sanguigno fattore Rh
3.sgot,sgpt
4.rubeotest IgG, IgM
5.Toxotest IgG,IgM
6.VDRL, TPHA
7.HIV, Glicemia
8.Esame urine
9.test di Coombs indiretto

Tra la 14 e la 18 sett.

1.Esame urine

Tra la 19 e 23 sett.
2.Esame urine

Tra la 24 e la 27 sett.

3.Glicemia, esame urine

Tra la 28 e la 32 sett.

4.emocromo, ferritina
5.esame urine

Tra la 33 e la 37 sett.

1.HbsAg, HCV,HIV
2.emocromo, esame urine

Tra la 38 e la 40 sett.
1.esame urine

Come si puo’ osservare nella tab. , ogni fase della gravidanza ha delle analisi che servono a monitorarne l’andamento. Una prima osservazione riguarda l’esame urine che deve essere ripetuto almeno una volta al mese, in quanto le infezioni delle vie urinarie sono frequenti ed a rischio di complicazione durante la gravidanza.

L’emocromo ripetuto periodicamente puo’ dare informazioni su un eventuale stato anemico (riduzione dell’emoglobina), che puo’ accentuarsi con l’evolvere della gravidanza.

Un cenno a parte merita la glicemia: in una donna non diabetica e’ opportuno eseguire periodicamente l’esame come da tabella. Qualora vi sia una familiarità o un sospetto di patologia diabetica,bisogna eseguire la glicemia piu’ frequentemente associandola ad una curva da carico di glucosio ovvero a minitest con glucosio, se non anche al controllo ogni 2 mesi dell’emoglobina glicosilata.

Analogamente, qualora vi sia un sospetto ovvero un’accertata patologia tiroidea e’ opportuno richiede il dosaggio degli ormoni tiroidei (FT3,FT4,TSH).


Riguardo al rischio di patologie infettive che possono essere contratte in gravidanza, abbiamo già parlato della rosolia e toxoplasmosi; rimangono da escludere o monitorare le infezioni da Citomegalovirus e l’herpes simplex tipo 2 (complesso TORCH). Entrambe vengono valutate con il dosaggio delle immunoglobuline IgG e IgM, dove la positività delle IgG indica un’infezione pregressa, mentre una positività delle IgM indica un’infezione in atto.


E’ opportuno a questo punto fare una precisazione: in caso di sospetto diagnostico o di patologia che si presenti durante il corso della gravidanza, qualsiasi analisi mirata a fini diagnostici o terapeutici puo’ e deve essere richiesta dallo specialista.

Ad esempio puo’ essere opportuno richiedere il dosaggio delle transaminasi (SGOT,SGPT), dell’uricemia, dell’emocromo,del protidogramma, qualora vi sia il sospetto di insorgenza di gestosi del terzo trimestre o di HELLP sindrome (caratterizzata appunto da innalzamento di enzimi epatici, iperuricemia, riduzione delle piastrine e alterazione del protidogramma).


Per quanto riguarda lo screening delle patologie malformative (es. sindrome Down), fino a qualche anno fa veniva eseguito tra la 15 e 17 sett., il Tritest (ossia il dosaggio di alfa fetoproteina, estriolo, beta HCG) che messo in relazione con l’età materna offriva un calcolo percentuale di patologia cromosomica.

Oggi lo screening viene eseguito attraverso il Bitest (ossia il dosaggio di betaHCG e PAPP-A) associato alla nuchal translucency e ossa nasali (ossia un’ecografia da eseguire entro 13 sett.). Questi tests offrono una stima percentuale di rischio di patologia cromosomica e possono essere propedeutici ad una eventuale amniocentesi, qualora il rischio derivante dal risultato dei suddetti tests risulti elevato.


Al termine della gravidanza devono essere richieste delle analisi che non compaiono nella tabella di esenzione: pseudocolinesterasi,CPK, gamma GT, bilirubina totale e frazionata, protidogramma elettroforetico, che possono essere utili ai fini di una eventuale anestesia per taglio cesareo, oltre ad azotemia e creatinina (che valutano la funzionalità renale) e PT, PTT, Fibrinogeno (che valutano l’assetto coagulativo).
Analogamente i tamponi vaginali e la coprocoltura per salmonella, sono indispensabili in epoca pre-parto.


Una osservazione particolare riguarda il colesterolo: spesso viene richiesto da alcuni ginecologi, ma, purtroppo, se non in casi particolari, risulta essere un esame inutile, in quanto il colesterolo contiene il nucleo chimico (ciclopentanoperidrofenantrene) degli ormoni estrogeni indispensabili per il mantenimento della gravidanza. E’ ovvio, ma anche opportuno, che vi sia un innalzamento del colesterolo e cio’ non deve preoccupare la donna.


In conclusione, l’antico adagio “la gravidanza non e’ una malattia” e’ sicuramente valido, ma eseguire regolarmente gli esami di laboratorio concorre a far in modo che essa termini con un lieto evento rappresentato da una nuova vita!

 

Alcuni esami di laboratorio in ginecologia

- Dosaggi ormonali: il dosaggio degli ormoni femminili (FSH.LH,17beta estradiolo, Progesterone) puo’ essere utile per valutare l’assetto ormonale della donna, qualora presenti delle irregolarità mestruali.

Nell’età giovanile il dosaggio di questo ormoni, associato a quello degli ormoni maschili (testosterone,delta4 androstenedione, DHEA,DHEA-S) puo’ svelare condizioni di iperandrogenismo relativo, caratterizzato da irregolarità del ciclo, acne, ipertricosi, tipico della sindrome dell’ovaio policistico o piu’ frequentemente di un ovaio microfollicolare.

Nell’età fertile un’alterazione di questi ormoni puo’ determinare ugualmente un’irregolarità mestruale. In menopausa vi e’ un innalzamento del FSH (unico ormone che dovrebbe essere dosato in questa fase). Bisogna comunque chiarire che la diagnosi delle condizioni sopra citate (ovaio microfollicolare, irregolarità mestruali) si avvale dell’ecografia pelvica transvaginale che permette di visualizzare l’utero e le ovaie, consentendo di svelarne alcuni aspetti patologici.


Analogo discorso vale per i dosaggi ormonali ai fini dello studio della fertilità femminile. Essi risultano superati dal monitoraggio follicolare dell’ovulazione che si esegue con delle ecografie transvaginali in serie e che permette di valutare la crescita e lo scoppio del follicolo ovulatorio.
La prolattina puo’ aumentare sia in condizioni di stress che di irregolarità mestruale, ma puo’ svelare condizioni patologiche della ghiandola ipofisaria (adenoma ipofisario) o della ghiandola mammaria.


- Markers tumorali: i markers tumorali che interessano le patologie di tipo ginecologico sono essenzialmente rappresentati da: Ca 125 per quanto riguarda l’ovaio e Ca 15.3 per quanto riguarda la mammella. Nel caso in cui vi sia una positività dei suddetti markers vi e’ un forte sospetto neoplastico per gli organi di riferimento, anche se la diagnosi di carcinoma mammario si avvale di strumenti diagnostici quali l’ecografia e la mammografia e la diagnosi di carcinoma ovario si avvale dell’ecografia pelvica transvaginale ovvero della TC e/o RMN pelvica.

 

E il pap-test?

Possiamo considerare il pap-test un esame di laboratorio?
La risposta e’ sicuramente positiva. La lettura del pap-test richiede l’ausilio di un laboratorio analisi e di un citologo. Ancora oggi questo esame rappresenta il miglior mezzo di prevenzione del carcinoma del collo dell’utero e consente di diagnosticare patologie virali (HPV) che rappresentano sicuri fattori di rischio per lo sviluppo del cancro del collo dell’utero.

 

Conclusioni

Prevenire e’ meglio che curare”: questa deve essere la nostra filosofia!.
In un momento in cui sono entrati in commercio i vaccini per il cancro del collo dell’utero da HPV, dopo tanti anni il pap-test mantiene inalterato il suo ruolo principe nella prevenzione ginecologica.