Una donna telefona al medico di famiglia molto preoccupata:

Dottore mi gira la testa e non riesco ad alzarmi dal letto, ora sto un po’ meglio, ma la nausea e il vomito mi fanno stare molto male. Secondo otorino e neurologo non ho nulla! Cosa posso fare?”.

Vivere con le vertigini è davvero brutto, genera ansia e può portare all’isolamento sociale. In letteratura fior di scrittori hanno raccontato come l’ansia possa favorirle, esempio classico è il romanzo “Vertigini” di Winfried Sebald. Gli stati emozionali possono essere coinvolti: “passa un brivido come una vertigine” scrive in una canzone Paolo Meneguzzi.

 

Vertigini vere

In latino vertere significa girare e vertigine indica la testa che gira (vertigine soggettiva) o una sensazione di forte movimento di ciò che ci sta intorno mentre la testa è ben ferma (vertigine oggettiva). Questo argomento è trattato molto bene nell'articolo "Il labirinto della vertigine". Alcuni antibiotici (aminoglicosidici) possono provocare lesioni del labirinto. Alcune malattie neurologiche (del cervello) possono dare vertigini vere, ad es. attacchi ischemici transitori (TIA).

 

Le "vertigini false" (pseudovertigini) sono l’argomento di questo articolo

Altre situazioni sono erroneamente confuse con le vertigini (vertigini false), la sensazione di instabilità nelle gambe sia da fermo che durante il cammino, quella di stare per svenire, un malessere come mal di mare o di auto, il fastidio dell’altezza, la testa pesante, il senso di confusione, talvolta è legata all’ipotensione (pressione bassa).
Mi sembra di camminare sull’ovatta, non riesco a seguire i discorsi e a rilassarmi, direbbe la nostra ipotetica paziente.

La presenza di molti termini indica come il quadro sia complesso e le idee sono spesso confuse nel definire le diverse forme dei disturbi dell’equilibrio: vertigini, disequilibrio, oscillopsia, dizziness. Le vertigini vere cronicizzando spesso diventano perdita di equilibrio (pseudo vertigini), di questo dobbiamo sempre tener conto. L’instabilità posturale (vertigini false) sono presenti quando le informazioni periferiche riguardanti la posizione del corpo (postura) portano al cervello “segnali discordanti”. Sotto molti aspetti le vertigini false possono essere definite come patologia posturale.

 

Concetti sbagliati

Il termine di “labirintite” è usato spesso a sproposito, mentre in realtà è una patologia che indica infezione del labirinto, oramai quasi scomparsa dopo l’avvento degli antibiotici, ma può presentarsi associata a malattie virali. Questa definizione viene spesso (in maniera scorretta) associata ai disturbi dell’equilibrio o alle vertigini.

 

Incidenza

Leggendo il Bollettino di Informazioni Medico-Statistiche (BIMS) è intitolato: “Vertigini: dal sintomo alla terapia” (N° 123 anno 2003) risulta che:

• Le vertigini dopo la febbre e la cefalea sono il sintomo più frequente;

• Causano in Italia 1.852.000 visite (3 ogni cento abitanti);

• 2.173.000 prescrizioni totali, con una percentuale di 1,25 prescrizioni per visita;

• Sopra i 70 anni é presente nel 47% nei maschi e nel 61% nelle femmine.

Sesso: donne 64% maschi 36%.

Età: L’incidenza aumenta con l’età, ed é caratteristica dell’anziano dove le alterazioni dell'equilibrio sono molto frequenti con grossi coinvolgimenti sulla qualità della loro vita. Oltre i 75 anni è comunque la patologia più frequente. Anche le forme acute e rotatorie tendono a compensarsi nel tempo trasformarsi in sensazione di disequilibrio (dizziness).

Vissuto emotivo

Nell'infanzia, molti giochi consistono nella stimolazioni della vertigine: rotolamenti, capriole, salti, uso di giostre, ecc. ecc. Nel bambino, è quindi (di solito) percepita come un gioco in cui si sperimentano tanti tipi di alterazione dell'equilibrio per produrre risposte motorie complesse, poi utilizzate automaticamente nella memoria del movimento. Sono presenti però forme patologiche di vertigine nel bambino ben descritte nel minforma linkato.

Nell'anziano l'instabilità può causare un’importante invalidità con grave insicurezza e rischio di caduta. Sopra i 65 anni le cadute colpiscono il 30% in chi vive nel proprio domicilio e circa il doppio per chi vive in residenza protetta. Tutto questo causa elevati costi sociali e compromissione della qualità della vita dell’anziano.

Vertigine emicranica, specie in donne con emicrania durante il ciclo, o insorta dopo la menopausa.

 

Fisiopatologia dell’equilibrio

La sensazione di equilibrio è mantenuta dall’arrivo al cervello di informazioni da: vista, labirinto, sistema propriocettivo. Tutti e tre questi grandi sistemi devono dare “la stessa informazione” al sistema posturale cerebrale, se da uno di questi sistemi le informazioni che arrivano sono discordanti, il nostro cervello “si confonde”.

 

Vista

La vista permette di vedere la posizione degli arti ed i loro movimenti, per fondere nel cervello le informazioni dei due occhi sulla scena visiva del “nostro intorno”. Rappresenta il nostro più importante processo evolutivo, con l’uomo che è passato dalla posizione a quattro gambe e si è eretto in piedi per vedere oltre l’erba. La grande trasformazione cognitiva è avvenuta quando abbiamo ampliato i nostri orizzonti.
I difetti di acuità visiva e soprattutto quelli di oculomotricità possono essere la causa di instabilità e vertigini. I soggetti con disturbi di oculomotricità hanno la linea bipupillare non parallela al terreno.

Informazioni sensoriali che arrivano al cervello sono per oltre i due terzi provenienti dal sistema visivo, che contribuisce quindi con quello vestibolare ad elaborare il senso di equilibrio corporeo. Nel caso che le informazioni visive e vestibolari non siano coerenti, si può avere senso di instabilità o vertigini o riduzione della coordinazione del movimento (Sindrome di Gillilan See-sickness cerca su internet).

Quando si gira velocemente occhi o testa, ci sono meccanismi di compenso che mantengono stabile l'equilibrio. I muscoli oculomotori, attraverso i fusi neuromuscolari, mandano informazioni sulla posizione degli occhi nelle orbite, è necessario pertanto valutare con attenzione che ci sia una corretta oculomotricità. Salire su una giostra “stressa” il vestibolo. Guardare da terra una giostra in movimento, stressa il sistema visivo specialmente i muscoli oculomotori, che sono quelli che informano il cervello della posizione degli occhi nell’orbita informazioni che passano attraverso il nucleo mesencefalico del trigemino. È evidente come il corretto funzionamento del sistema trigeminale sia di fondamentale importanza.

 

Sistema vestibolare

Rimando all’ottimo minforma del Dr. Marcelli sull’argomento http://www.medicitalia.it/minforma/Audiologia-e-foniatria/696/Dottore-mi-gira-la-testa-il-labirinto-della-vertigine. In breve aggiungiamo che il sistema vestibolare informa sulle accelerazioni della testa:

• Angolari attraverso i canali semicircolari, come in una brusca curva del tram;

• Lineari (gravità!), come nell’ascensore: attraverso l’utricolo e il sacculo.

La conseguenza è una risposta motoria che mantiene corretto nello spazio:

i. La linea interpupillare (lo sguardo), attraverso il riflesso vestibolo oculomotore; a questo proposito c’è una connessione tra i nuclei vestibolari e quelli che innervano i muscoli che fanno girare gli occhi (oculomotori). Gli occhi girano contemporaneamente alla testa ma in direzione opposta. La connessione è così stretta che per vedere la funzionalità del sistema vestibolare si guardano gli occhi con le lenti retroilluminate di Frenzel, cercando la manifestazione di questa disarmonia cioè la comparsa del nistagmo.

ii. La posizione del corpo, riflesso vestibolo-spinale.

Anche quando la testa è ferma è presente un’attività di base simmetrica da parte dei nuclei vestibolari, quando la testa gira a destra aumenta la scarica angolare del sistema vestibolare di destra e si riduce quello di sinistra. Aumenta cioè la scarica del lato verso cui gira la testa.

 

Il sistema propriocettivo informa attraverso

• i fusi neuromuscolari dell’allungamento e accorciamento dei muscoli.

• i corpuscoli di Ruffini e Pacini del grado di apertura delle articolazioni.

Le cicatrici

Pur essendo argomento molto controverso, facciamo alcune considerazioni. Anche dei corpuscoli presenti nella pelle (cutanei), di Ruffini e Pacini informano il cervello dello stiramento della cute (specie a livello delle articolazioni) e della flesso-estensione articolare Per questo molti otorini e i posturologi indagano spesso sulla presenza di cicatrici in caso di disturbo posturale. Mancano studi scientifici, ma è pensabile che se una cicatrice danneggia la scarica di un lato del corpo i segnali che provengono da questi recettori siano asimmetrici (situazione posturalmente svantaggiosa).

 

Il trigemino, il sistema vestibolare e... la postura della testa

Tutti conoscono l’importanza della postura corporea eretta. Avere la testa diritta per mantenere la corretta direzione della linea dello sguardo (interpupillare) è ancora più importante anche se spesso sembra ci sia un interesse minore. Il cervello è informato sia della posizione della testa, che di quella degli occhi nell’orbita attraverso le vie trigeminali. Anche la scarica vestibolare sia in statica che in dinamica è di grande importanza, i due sistemi hanno strette correlazioni e funzionano bene quando queste sono concordanti. Quando uno di questi è alterato, il cervello è confuso e l’altro aumenta il suo lavoro, per supplire almeno in parte a questo danno. I soggetti con danno vestibolare, ad esempio, non potrebbero (in teoria) tenere la testa diritta. Quale sistema “corregge al bisogno” il sistema vestibolare?

Sul ruolo del trigemino nel controllo della postura e sul disequilibrio si sono accese aspre polemiche, pertanto è utile analizzare alcuni esperimenti che non lasciano dubbi riguardo l’importanza del trigemino sul controllo dell’equilibrio.

 

Primo esperimento
Petrosini L., Troiani D. Vestibular compensation after hemilabyrinthectomy: effects of trigeminal neurotomy. Physiol. & Behav., 22: 133-137, 1979

 

Secondo esperimento
Troiani D., Petrosini L. Neuronal activity in the vestibular nuclei after trigeminal stimulation. Exp. Neurol., 72: 12-24, 1981

 

I nuclei trigeminali proiettano ai nuclei vestibolari

Alla stimolazione del trigemino corrisponde una scarica dei neuroni vestibolari (del nucleo di Deiters). Nella figura si vedono due neuroni (A e B) localizzati nel nucleo vestibolare laterale. Nelle due frecce con sotto scritto stimolo si da una piccola scarica elettrica nel trigemino e si può seguire il suo andamento nel tempo (linea continua). La linea tratteggiata è invece quello che si registra nel vestibolo. Le frecce indicano l’inizio e la fine dello stimolo (durata). I nuclei trigeminali mandano quindi impulsi a quelli vestibolari.

Il trigemino ha quindi un importante ruolo nel mantenimento del capo eretto e contrae importanti correlazioni con il vestibolo (riflessi trigemino vestibolari e vestibolo trigeminali). La posizione degli occhi nell’orbita arriva al cervello attraverso le vie trigeminali. Non fare queste considerazioni è trascurare una cosa importante nella comprensione della salute del nostro paziente. La terapia di conseguenza non sarà la più adeguata e... alcuni approcci a certe patologie sono davvero “singolari”.

Ad esempio:

Il muscolo temporale (numero 1 del disegno) è un muscolo della masticazione, serve per chiudere la mandibola. In caso di dolore in questa zona si danno farmaci neurologici senza controllare la masticazione.

Il muscolo temporale (numero 1 del disegno) è un muscolo della masticazione, serve per chiudere la mandibola. In caso di dolore in questa zona si danno farmaci neurologici senza controllare la masticazione.

Sintomi

1. Vertigini o instabilità posturale, descritta in molti modi: senso di camminare sull’ovatta o di essere su una nave, sensazione di sbandare (sbandamento) durante il cammino;

2. sintomi del disordine temporomandibolare http://www.danieletonlorenzi.it/?p=79;

3. Dolore al collo (cervicalgia);

4. Dolore lombare (lombalgia).

5. Ansia con difficoltà alla respirazione, palpitazioni, tachicardia, respiro affannoso (dispnea), sudorazione, nausea o disturbi addominali, fino (nei casi più gravi) ai sintomi tipici degli attacchi di panico.

Diversi studi hanno stabilito significative correlazioni tra instabilità posturale, dolore cervicale cronico e dolore lombare sia camminando che in pazienti che stanno fermi in piedi. Michaelson P, Michaelson M, Jaric S, Latash ML, Sjölander P, Djupsjöbacka M. Vertical posture and head stability in patients with chronic neck pain. J Rehabil Med. 2003 Sep;35(5):229-35.

L’otorino per le vertigini, lo specialista per l’ansia, l’ortopedico per il dolore al collo, lo gnatologo per i disordine temporomandibolari.... C’è da sbizzarrirsi. È proprio il caso di dire che si tratta di una patologia multidisciplinare che può incidere sulla qualità della vita causando problemi psicologici... e non si deve affrontare “a pezzi”.

 

All’osservazione clinica spesso si vede:

• Alterazione delle proporzioni del viso con riduzione della distanza tra la punta del naso e la punta del mento (faccia meno bella).

• La formazione delle pieghe naso-labiali.

Sono entrambi segni di invecchiamento precoce.

Allungando i denti si allungano i muscoli, in inglese to stretch da cui stretching muscolare dei muscoli della masticazione.

Il soggetto sta meglio, sia dal punto di vista estetico che funzionale. Per ottimizzare la terapia è spesso utile ricorrere ad esercizi di stretching.

 

Terapia

In presenza di vertigini (testa che gira) si deve come prima cosa fare una visita otorino (audiologica) ed eventualmente anche neurologica per escludere cause pericolose di vertigini.

La terapia dei disordini temporomandibolari è spesso associata a netto miglioramento della sintomatologia. Approfondimenti su http://www.danieletonlorenzi.it/atm/terapia-dei-disordini-disfunzione-dellarticolazione-temporo-mandibolare-temporomandibular-disorder-tmd/

Sono certo di non avere dato un quadro completo della vertigine, l’ipoglicemia, la crisi ipertensiva, alcune malattie degenerative del cervello possono essere causa di questa spiacevole sensazione. Spero però di aver spiegato come nelle crisi vertiginose dove già si è cercato tutto, se nulla è emerso sia importante anche una valutazione gnatologica presso un dentista che ha ben chiaro il ruolo del trigemino nel determinare la posizione della testa.

“La testa va dove va il corpo? Oppure il corpo va dove indica la testa?”

Vien voglia di finire con la frase “Il trigemino questo sconosciuto...”.

Purtroppo queste vertigini da malocclusione dentale, pur presentandosi a tutte le età, sono più frequenti nei soggetti anziani e il più grosso ostacolo alla terapia è il seguente approccio: "Dottore alla mia età, cosa mi metto a fare?".