La lombalgia è la seconda causa di dolore dopo il mal di testa e rappresenta una tra le prime dieci priorità del piano sanitario nazionale. E' fondamentale uno stile di vita attivo ponendo attenzione alle posture ed ai gesti corretti.

PREMESSA STORICA

Con la lombalgia - l’uomo paga il prezzo di aver conquistato nel corso dell’ evoluzione filogenetica la sua prerogativa condizione di bipede e di aver raggiunto quindi la posizione eretta.

LombalgiaIl mal di schiena è conosciuto da secoli: sin dagli albori degli studi dell’anatomia e della medicina esso ha occupato un capitolo degno di interesse. Citiamo alcuni riferimenti storici con qualche gustosa curiosità.

Nella Grecia Classica Enasistrato, nato nel 330 a.C., prescriveva per il mal di schiena la copertura della testa del paziente con un cappello inzuppato di vino caldo.

Nel De Agri Cultura Catone prescrive impacchi di urina prodotta da una persona che avesse mangiato dei cavoli. Nell’antica Roma esercitavano già i predecessori dei terapisti e dei massofisioterapisti: Iatraliptes e Aliptes.

Albucasis medico arabo dell’anno 1000, noto per la pubblicazione della prima enciclopedia di medicina e chirurgia della storia -un’opera di 30 volumi - proponeva il cauterio contro la lombalgia. Appoggiava il ferro caldo sulle articolazioni metatarso falangee del lato interessato dal dolore fino a che la sensazione di dolore non si fosse diffusa al fianco.

La Scuola Salernitana, sorta sotto l’influenza araba ha origini leggendarie: essa era già famosa nel IX secolo e rappresentava un centro di cultura medica frequentato da studenti, da medici e da pazienti provenienti da tutta l’Europa: Interessante la “ricetta culinaria“ che proponeva in un manoscritto del ‘700 per combattere gli attacchi acuti di mal di schiena: “ Cipolla bianca cotta nella cenere o dentro il forno, pulita e pestata con un’oncia di mandorledolci applicata sulla parte dolente“. In alternativa era anche possibile “macinare 12- 15 acini di edera, sciolglierli in un bicchiere di vino buono bianco e caldo e bere subito“.

Verso la fine del ‘400 Paracelso, medico, naturalista, astrologo e filosofo prescriveva "felce in decotto di acqua o vino" e nella sciatalgia “l’affumicatura della gamba dolente al fuoco di felci“. Tale ricetta derivava dalla convinzione secondo la quale la forma ed il colore delle piante o dei minerali suggeriscono infallibilmente l’organo sul quale possono agire come rimedio, così aveva individuato la felce per curare il mal di schiena...

Nel XVIII secolo si devono a Cuntunnius Domenicus le prime ricerche e la prima rigorosa descrizione della sciatalgia che – in quell’epoca – fu tanto associata allo studioso tanto da essere definita per lungo tempo come disturbo di Cotugno “.

Egli credeva che il dolore fosse dovuto ad un eccesso di liquido che circondava il nervo. Così per prosciugare il liquido, introdusse l’uso delle coppette, delle ventose lombari, di sostanze vescicanti e dell’Acqua- puntura (infissione di aghi intorno al nervo per poter aspirare il liquido in eccesso...).

Dal 1828 prende piede l’approccio moderno al mal di schiena con Brown, medico inglese, secondo la concezione che siano la colonna vertebrale e le strutture nervose in essa contenute a causare la lombalgia-. Nella moderna farmacologia venivano prescritti farmaci, narcotici e sedativi, anche in associazione con la “terapia fisica“ (impacchi di crusca o di sale, bottiglie di acqua calda bagni e docce fredde, correnti galvaniche) e col movimento. Ritenendo alla fonte della lombalgia anche possibili infezioni artritiche, veniva data importanza all’eliminazione di focolai settici (denti, tonsille, prostata).

Fu anche considerevole l’importanza attribuita ai primi viaggi in treno quale causa del mal di schiena per i non troppo comodi posti a sedere, per le vibrazioni e per le sollecitazioni delle prime carrozze dell’epoca. Si individuò,pertanto, una forma di lombalgia denominata: Colonna vertebrale delle ferrovie“.

Nella medicina popolare italiana dilagano le ricette regionali. Citiamo un infallibile rimedio abruzzese del XIX sec.: “Chi vuol guarire dalla lombaggine deve sfregare i reni contro i muri del municipio, oppure contro un palo di confine ripetendo tre volte: Tèrmene, che sti piandate, famm’aresajje ‘sti lumme se n’è ccalate. Se il dolore non calma si ripete l’operazione per altre tre volte, ma non più sui muri del municipio, bensì su quattro colonne “ in croce “ di una chiesa e, nello sfregarsi, a ciascuna colonna si invoca: Cchièse, che dde prete forte sti frabbecate, aresàjjeme ‘ste lumme che mme se n’à calate.

All’inizio del XX secolo l’Aspirina costituirà a lungo la panacea di tutti i dolori.

Epidemiologia della lombalgia

La lombalgia è la seconda causa di dolore dopo il mal di testa e rappresenta una tra le prime dieci priorità del piano sanitario nazionale.
E’ la principale spesa per assenza dal lavoro. Il 2% di tutti i lavoratori ha una nuova lesione lombare compensabile ogni anno. Il 50-80% degli adulti sarà soggetto ad una lombalgia in uno o più periodi della sua vita. Il lavoro e le abitudini quotidiane hanno una stretta relazione con l’insorgenza della lombalgia: più del 60% dei lavoratori afferma che il lavoro pesante e gli sforzi sono la causa del dolore.

La fascia di età più colpita è quella compresa tra i 40 ed i 60 anni. La lombalgia ha un impatto sia sociale, sia economico. In Olanda nel 1991 la spesa pubblica a causa della lombalgia è stata stimata in: 5.580 mld di lire per assenza dal lavoro, 2.700 miliardi per assicurazioni sociali, soltanto 720 per costi sanitari diretti. La lombalgia diventa cronica soltanto nel 5% dei casi: questi pazienti contano per l’80% circa dei costi complessivi sostenuti per la patologia.

 

Fattori di rischio

Diversi sono i fattori di rischio che possono contribuire a favorire l’insorgenza del mal di schiena, tra questi: l’età, il sesso, i fattori antropometrici, i fattori posturali, la riduzione della capacità di mobilità della colonna vertebrale, la riduzione della forza muscolare, la scarsa forma fisica e la riduzione di ogni vera attività fisica, il fumo, alcuni fattori psico-sociali, l’aumento della vita media

Oltre a tali fattori, ne possono coesistere altri concomitanti o concause che alimentano ulteriormente le probabilità di scatenare la lombalgia.

Possiamo citare: il distress (ovvero le modalità negative per affrontare lo stress di tutti i giorni), l’ansietà, la depressione, la rigidità del tronco, la rigidità muscolo legamentosa, il decadimento della forza muscolare degli estensori e dei flessori del tronco, le retrazioni miofasciali, la sindrome del piriforme e quella del piccolo gluteo, la sindrome degli ischio-crurali, l’iperlordosi, il raddrizzamento della colonna lombare e la perdita della fisiologica lordosi, l’obesità, la sedentarietà, la multiparità, l’osteoartrosi diffuda il basso tenore di vita, la bassa scolarizzazione,, la scoliosi, la cifoscoliosi, lìosteoporosi, le alterazioni dell’appoggio plantare (piede piatto, piede cavo, alluce valgo), le alterazione della masticazione e dell’articolazione temporo-mandibolare.

 

LA LOMBALGIA QUALE PATOLOGIA BIO-PSICO-SOCIALE

Nachemenson analizzando sia i fattori psicologici che meccanici ha riscontrato su 3000 lavoratori l’APGAR (indice di disagio lavorativo) Egli – in base a tali studi – ha rilevato che: la mancanza di soddisfazione nel proprio lavoro è il fattore predominante per la lombalgia e che le emozioni e il comportamento giocano un ruolo importante nell’attività di modulazione del SNC sul sistema analgesico-endorfinico mediato (controllo del dolore) .

Il dolore acuto non crea stimoli emozionali e di comportamento che modificano l’esito dello stato del paziente; nel dolore cronico si crea – invece - uno stimolo costante assimilabile ad una “ memoria nervosa “ che è fortemente influenzata dallo stato emotivo. Il sistema nervoso si adatta al dolore cronico con l’ipersensibilizzazione.

Questa è una speciale condizione in cui si abbassa la soglia di stimolazione e si provocano facilmente altri stimoli a campi vicini non ancora stimolati. Si evoca, così, un quadro di comportamenti ripetitivi (collera, frustrazione, abuso di alcol, di tabacco o di farmaci, co-dipendenza, shopping di medici e di accertamenti diagnostici).

E’ stato anche stabilito che il grado di soddisfazione del lavoro è il fattore più importante nel determinare una disabilità associata a dolore lombare (ansietà finanziaria, litigi o forti contrasti, frustrazione, supporto familiare, istruzione).

Il dolore lombare cronico può determinare uno stato depressivo con un picco da 6 mesi a 3 anni.

A tale riguardo però esite purtroppo un paradosso: l’organizzazione sanitaria prevista dal Sistema Sanitario Nazionale è più pronta a trattare le conseguenze emozionali e di comportamento del dolore cronico, piuttosto che le cause che possono averlo promosso.

 

CAUSE CLINICHE DELLA LOMBALGIA

Il paziente affetto da mal di schiena – soprattutto se questo è ai primi esordi, se cioè si è alle prime esperienze con la lombalgia - deve ricorrere alla visita del medico. Una corretta visita, associata al giudizio del medico curante o dello specialista,degli esami radiologici o di laboratorio essenziali, serve per discriminare il tipo di mal di schiena presentato e quale delle sue possibili cause. Queste posso infatti essere molteplici e pertanto occorre un’adeguata diagnosi differenziale.

Possiamo riscontrare cause: degenerativa, infiammatoria, infettiva, metabolica, neoplastica, traumatica, da gravidanza, congenite o evolutive, muscoloscheletriche, viscerali, psicogene, post-operatorie e dopo operazioni multiple alla schiena.

Le cause di origine meccanica sono alla base del dolore nei seguenti quadri patologici della colonna vertebrale: ernia del disco, fratture vertebrali, artrosi lombare, iperostosi, scheletrica idiopatica diffusa, spondilolistesi, stenosi del canale vertebrale, lombalgia comune su base muscolare e cinetica. In alcuni causi la sede e l’origine del dolore lombare meccanico risiede nel disco intervertebrale a causa di lesioni del margine (tumefazione, prolasso, espulsione, sequestro) o di uno stato infiammatorio o per origini chimiche (passaggio di liquidi, modificazioni biochimiche, variazioni del pH, ambiente acido) . Altre sedi del dolore meccanico possono essere: le faccette articolari intervetebrali, l’articolazione sacro – iliaca, i muscoli, i legamenti e le fasce del tronco.

Il dolore meccanico può essere di origine traumatica o no, distinguiamo: dolore traumatico (ernia del disco, fratture da compressione, fratture / lussazione, spondilolisi traumatica) e dolore atraumatico (patologia degenerativa del disco, stenosi vertebrale, artriti infiammatorie, spondilolisi e spondilolistesi, neoplasie, altre patolgie.

Possono poi essere riconosciute cause di origine non meccanica, quali: l’artrite reumatoide, la spondilite anchilosante, l’artrite psoriasica, la Sindrome di Reiter, le artriti eteropatiche, il morbo di Paget, il morbo di Pott o spondilite tubercolare, la discite, l’osteomielite vertebrale, l’ascesso epidurale.

E’ importante riconoscere anche le cause viscerali della lombalgia che possono essere anche queste molteplici e di diversa natura. Ancora una volta occorre ribadire che è importante sottoporsi ad una visita attenta e corretta per evitare di banalizzare o di misconoscere le vere cause di “ soliti dolori lombari “ che possono celare patologie ben importanti come: patologie dei vasi (aneurisma aorta addominale) , patologie del pancreas, patologie retroperitoneali, patologie del rene, patologie dell’apparato gastrointestinale, patologie dall’apparato uro-genitale.

La spondiloartrosi, l’artosi della colonna vertebrale, è caratterizzata da un dolore locale, dalla rigidità del tratto di rachide interessato, dalla progressiva limitazione funzionale, da un dolore irradiato a prevalente topografia radicolare e dalla presenza di una contrattura della muscolatura paravertebrale.

 

QUALE VERA CAUSA?

Per Fordyce “il comportamento conseguente al dolore è un messaggio psico-sociale interessante, il cui significato deve essere ancora scoperto”. Boccardi cita in modo provocatorio almeno 800 cause diverse di rachialgia.

Alla luce di tali considerazioni bisogna porsi in molti casi la domanda se è veramente corretto voler trovare a tutti costi la diagnosi di lesione certa nella lombalgia.

Ciò è sempre più vero se si pensa a quante categorie di dolore possono essere lamentate e riferite: dolore senza irradiazione, dolore più irradiazione agli arti, dolore più irradiazione agli arti, più segni neurologici, segni presuntivi radiologici di una compressione radicolare, compressione radicolare confermata da tecniche specifiche, stenosi spinale, esiti post chirurgici (1- 6 mesi dopo l’intervento), esiti post chirurgici (dopo 6 mesi dall’intervento), sindrome del dolore cronico.

Ogni tipo di dolore si presenta con caratteristiche diverse. Indagando accuratamente e con precisione circa le modalità di insorgenza, la durata, il carattere ed il comportamento di questo, è possibile porre la diagnosi differenziale e prescrivere le terapie più adeguate.

 

COSA FARE?

Per la prevenzione della cosiddetta “ lombalgia benigna “ occorre mettere in atto provvedimenti e raccomandazioni relative alle abituali posture corrette da assumere (durante il lavoro, durante il riposo a letto, in auto,in ufficio) ed ai gesti più frequenti al fine di evitare eccessivi sovraccarichi o ripetute sollecitazioni con meccanismi micro - traumatici alla colonna.

 

GESTIONE TERAPEUTICA ATTIVA

Il dolore lombare è raramente dovuto a patologie gravi; nella maggior parte dei casi non è necessario effettuare radiografie o esami di laboratorio. La maggior parte dei casi di dolore severo migliora entro pochi giorni o poche settimane. Il 10% dei pazienti presenta sintomi persistenti a distanza di un anno, ma molti di essi continuano a svolgere normali attività. Più lungo è il periodo di assenza dal lavoro, minori sono le possibilità di ripresa

Il soggetto colpito da un attacco di lombalgia acuta (con o senza blocco articolare, es. “colpo della strega“) vive la sua temporanea disabilità con sofferenza e con frustrazione.

Compito del medico e del fisioterapista è quello di: incoraggiare il paziente ad assumere un ruolo attivo nel processo di guarigione; invogliarlo ad evitare il riposo a letto; incoraggiare la ripresa delle normali attività, compresa quella lavorativa; consigliare l’adozione di una terapia antalgica regolare e non al bisogno, raccomandare norme e stile di vita adeguati; in caso di dolore eseguire esercizi di scarico della colonna lombare.; eseguire regolarmente esercizi di mobilizzazione della colonna e di potenziamento muscolare, ed esercizi respiratori

Il dolore acuto si presenta improvvisamente al primo o al secondo episodio negli ultimi due anni e con un durata inferiore a 7 giorni e regredisce con l’assunzione di analgesici, fans, miorilassanti e con opportune indicazioni per mantenersi attivi.

Il dolore cronico si presenta pressocchè con continuità da oltre 6 mesi. E’ recidivante con 4 o più episodi all’anno, ogni episodio ha una durata superiore a 7 giorni. Vengono indicati: l’assunzione di fans, la back school, esercizi, programmi terapeuici multidisciplinari, terapie comporamentali.

In presenza di un dolore cronico non disabilitante: non è necessario ricorrere a terapie complesse; è sufficiente un intervento educativo, comportamentale e sullo stile di vita che comprende anche gli esercizi (back school).

I casi di lombalgia acuta o cronica con condizioni disabilitanti (es. protrusioni con compressione radicolare, ernia del disco, canale ristretto, discite, spondilite, fratture osteoporotiche ecc.) meritano una approccio clinico accurato, cure mediche o chirurgiche specifiche e provvedimenti riabilitativi complessi e spesso protratti nel tempo con una rieducazione funzionale integrata più o meno avanzata, altri presidi, e tutti i provvedimenti utili ed atti a migliorare la QoL.

 

BENEFICI INDOTTI DALLA PRATICA REGOLARE DI ATTIVITA’ FISICA

Numerosi lavori scientifici dimostrano adattamenti positivi dovuti all’attività fisica regolare. Il movimento e lo sport eseguiti con equilibrio preservano dal mal di schiena rendendo questa più forte, più flessibile e più pronta a tollerare movimenti e carichi talvolta eccessivi.

Inoltre si favoriscono il benessere generale, l’incremento delle endorfine, una migliore vascolarizzazione tessutale, una maggiore resistenza fisica, una buona condizione psichica, un miglior metabolismo generale, un miglior peso corporeo, una minore percezione dello sforzo a parità di lavoro fisico, una migliore autostima.

 

BACK SCHOOL

E’ uno dei più diffusi provvedimenti per il trattamento cronico del mal di schiena di tipo benigno ed e’ basata sull’educazione,la presa di coscienza e la responsabilizzazione del paziente.

Solitamente nelle back school vengono impartite le norme di igiene posturale, le raccomandazioni e le norme dello stile di vita ideale per la prevenzione del mal di schiena; vengono insegnati gli esercizi utili da eseguire successivamente con abituale regolarità a casa (esercizi di rilassamento, respiratori, posturali, di scarico della colonna vertebrale, di allungamento, di mobilizzazione in flessione o in estensione e di potenziamento muscolare).

Viene inoltre insegnato come diminuire l’ansia, individuare la causa del proprio mal di schiena, automatizzare le posture di difesa da sovraccarichi funzionali della colonna, prendere coscienza dei propri limiti, migliorare l’autofiducia e l’autostima.

 

WORK HARDENING

Per favorire il precoce ritorno all’attività lavorativa è fondamentale mantenere quindi uno stile di vita attivo ponendo attenzione alle posture ed ai gesti corretti.

Ciò è indispensabile non soltanto per il recupero, ma anche per la prevenzione delle recidive a causa di atteggiamenti scorretti o non idonei o di una scarsa consapevolezza dei propri limiti.

Occorrerà quindi acquisire una coscienza della proprie capacità fisiche e psico-sociali, mantenere costantemente un buono stato di forma, mantenere l’allenamento soprattutto per quanto riguarda l’esecuzione di compiti multiunitari e verificare costantemente i risultati