Molti pazienti affetti da esiti di colpi di frusta giungono spesso tardivamente all’ambulatorio fisiatrico . SI intende proporre un approccio diagnostico completo, basato su un’attenta disamina anamnestica e su un’ampia valutazione clinico – funzionale

Premessa

Molti pazienti affetti da esiti di colpi di frusta del rachide cervicale giungono spesso tardivamente all’ ambulatorio fisiatrico, talvolta su indicazione ortopedica per la prescrizione di una " vaga e generica riabilitazione ", per trattare la cervicalgia ancora persistente e per svezzare il paziente dall’uso del collare che indossa in alcuni casi per oltre tre settimane, ovvero per i più scontati problemi di risarcimento e di medicina assicurativa.

E’ noto come sovente i sintomi lamentati non siano limitati alla sola cervicalgia, ma presentano una complessità piuttosto ampia.

E’ anche noto che altrettanto spesso il tratto di rachide interessato non è soltanto quello cervicale, ma anche il tratto dorsale e quello lombare possono essere coinvolti. Talvolta anche il coccige.

 

DIM e zone transizionali

Sono quelli appena citati i casi compositi della cosiddetta sindrome delle zone transizionali i cui segni clinici possono non essere di immediata o facile evidenza.

Essi non hanno alcun riscontro all’esame radiografico.

Con il nome sindrome delle zone transizionali (d'ora in avanti STZ) si intende un’associazione di sintomi e di dolore d’origine vertebrale, situati a diversi livelli, ma tutti dalla stesso lato.

Essi sono dovuti alla presenza simultanea di disturbi intervertebrali minori (DIM) localizzati nelle zone transizionali vertebrali (occipito-cervicale, cervico-dorsale, dorso-lombare, lombo-sacrale) e di manifestazioni cellulo-periosto-mialgiche (CPM) da essi generate.

Ne risultano quadri clinici particolari con curiosa interindipendenza tra tali DIM che richiede molta attenzione nel modo di trattarli.

Viene descritto talvolta anche un elemento aggiuntivo a questa sindrome: la presenza della coccigodinia più dolente nello stesso lato nel 10% dei pazienti con STZ.

Gran parte dei sintomi che caratterizzano le STZ trovano un’eziopatogenesi di natura meccanica o posturale.

In riabilitazione soltanto il trattamento di medicina manuale può offrire un approccio spesso rapidamente risolutivo di tali sintomi.

Gli altri provvedimenti riabilitativi – a giudizio del fisiatra - possono perciò essere ragionevolmente indicati dopo la manipolazione.

 

Scopo

Si intende proporre un approccio diagnostico completo, basato su un’attenta disamina anamnestica e su un’ampia valutazione clinico – funzionale che può competere a diverse branche specialistiche (ortopedia, medicina fisica e riabilitazione, medicina manuale, gnatologia, neurologia, diagnostica per immagini).

Alla stregua di ogni inquadramento clinico – funzionale in riabilitazione, il trattamento dei postumi del colpo di frusta viene proposto fornendo una completa panoramica dei diversi provvedimenti terapeutici che – opportunamente integrati tra loro – possono favorire la remissione dei sintomi.

Tra i trattamenti proposti viene indicato, come possibile priorità, quello di medicina manuale secondo R. Maigne, da effettuare precocemente e prima di ogni trattamento fisiochinesiterapico.

Si vuole dimostrare come il trattamento manuale secondo R. Maigne – di breve durata e praticamente senza effetti collaterali - sia spesso determinante per evidenziare le STZ e per fare regredire completamente o parzialmente gran parte dei sintomi che le caratterizzano.

Il fisiatra - se lo riterrà ancora necessario - potrà poi decidere di mettere in atto il successivo progetto riabilitativo più appropriato, in base all'evoluzione ed al nuovo quadro clinico presentato dal paziente.

 

La medicina manuale secondo Robert Maigne

Alla fine degli anni 50 Robert Maigne, nell'ambito dell’impiego delle medicine manuali per il trattamento delle patologie muscolo-scheletriche, ha introdotto concetti ben diversi dalle precedenti discipline manuali diffuse negli Stati Uniti che erano la chiropratica e l’osteopatia, fornendo contenuti clinici e scientifici e specificandone le finalità terapeutiche e le indicazioni.

Robert Maigne ha dimostrarto la scientificità della sua metodica, dalla diagnostica, alla pratica terapeutica, sfuggendo quindi dall'aurea non specificamente sanitaria che spesso avvolge l'osteopatia e la chiropratica (discipline peraltro ancora senza alcun riconoscimento giuridico).

Con particolare riferimento alle patologie del rachide, egli ha espresso inoltre il concetto di Disturbo Intervertebrale Minore (D.I.M.), definendolo come una “ disfunzione vertebrale causale segmentaria, dolorosa, benigna, di matura meccanica e riflessa, generalmente reversibile.” 

In una patologia muscolo – scheletrica in cui le immagini radiologiche e gli esami strumentali sono spesso di scarso aiuto ed in cui il disturbo appare legato più alla funzione che alla lesione, la diagnosi clinica è di grande importanza, e sotto questo aspetto la Medicina Manuale di Maigne ha dato il più importante contributo 

Gli studi e le applicazioni - condotti dalla sua Scuola parigina, frequentata per decenni da medici di tutto il mondo - hanno definito e perfezionato le pietre miliari della medicina manuale, accolte progressivamente dalla medicina ufficiale.

Tra queste è stata data la massima importanza alla ricerca di una precisa diagnosi mediante la valutazione clinica e funzionale, manovre cinesiologiche obiettive e manovre semeiotiche chiare, riproducibili e ripetibili, basate sulla ricerca del dolore evocato, che conducono al riconoscimento dell’origine e della localizzazione del dolore vertebrale.

I criteri sui quali è stata impianta la Medicina Manuale di Maigne, presuppongono quindi una circostanziata osservazione clinica, una precisa ricerca anatomo-patologica, la conoscenza profonda della fisiologia, la costante ricerca bibliografica, al fine di poter inquadrare con rigorosa scientificità i fenomeni osservati.

Da tale impostazione sono nate nuove interpretazioni patogenetiche in tema di dolore vertebrale e la conseguente descrizione di ulteriori quadri nosologici in tema di patologia del rachide, come la ricerca precisa ed efficace dei fenomeni metamerici di dolore riferito di origine vertebrale ( Sindrome Cellulo - Periosteo - Mialgica, S.C.P.M. ) .

Le manipolazioni effettuate da Maigne e dai suoi allievi si basano sui principi suddetti osservando rigorosamente la regola del " Non dolore e del Movimento Contrario " e sui segni derivanti dall’ esame semeiotico completo, come già detto propedeutico al trattamento .

DEFINIZIONE DI MANIPOLAZIONE SECONDO MAIGNE
Maigne definisce così la manipolazione: “...mobilizzazione passiva forzata che tende a portare gli elementi di una articolazione o di un insieme di articolazioni al di là del loro gioco abituale, fino al limite del gioco articolare fisiologico: è un atto medico e, più precisamente, un gesto ortopedico molto preciso le cui coordinate devono essere determinate con un esame preliminare; è un mezzo terapeutico che si indirizza a ben definite indicazioni.

TERAPIA ESCLUSIVAMENTE DA MANO MEDICA
Trattandosi, come già detto sopra, di specifici trattamenti derivanti da complesse valutazioni ciniche e funzionali che riguardano patologie dell'apparato muscolo-scheletrico, essi vanno effettuati soltanto da medici esperti ed abituati ad una corretta osservazione clinica globale.

 

Materiali e metodi

Sono stati selezionati 53 pazienti tra tutti i 180 pervenuti ai nostri ambulatori per “cervicalgia“.

Essi erano affetti da dolori e sintomi da esiti di colpo di frusta e per distorsione cervico dorsale benigna recente riportati a causa di un incidente automobilistico. La media dei giorni trascorsi dal trauma era di 16 giorni.

Di essi 21 erano maschi, 32 femmine, tutti di età compresa tra 16 e 52 anni. Tutti avevano avuto accesso al DEA ed erano stati sottoposti ad esame Rx ed alle visite neurologica ed ortopedica.

Prima di accedere all’ambulatorio fisiatrico avevano beneficiato di una terapia sintomatica con FANS e con miorilassanti ed avevano indossato un collare semirigido per una media di 13 giorni.

E’ stata raccolta un’anamnesi accurata – rilevando tutti gli elementi più significativi, per esempio: tipo di automobili coinvolte, posizione assunta nell’auto al momento dell’incidente (quale posto da passeggero o guidatore), dinamica dell’incidente, sintomi immediati, loro evoluzione, altri eventuali traumi associati, terapie effettuate sintomi in atto. Sono state esaminate le documentazioni di imaging prodotte dai pazienti (rx, RMN, TC) che escludevano, già in prima istanza, la presenza di fratture, di lussazioni di discopatie importanti recenti.

Al momento della visita sono stati rilevati i seguenti sintomi prevalenti, in ordine decrescente: tensione o rigidità muscolare, cervicalgia, brachialgia, limitazione articolare, parestesie, disequilibrio, nausea, irritabilità, sintomi visivi, sintomi otoneurologici.

E’ stato somministrato il Neck Pain Questionnaire i cui punteggi medi riscontrati si possono così riassumere:

SINTOMO PUNTEGGIO NECK PAIN QUESTIONNAIRE

Intensità del dolore 3 – 4

Formicolio notturno/disturbo del sonno 2 – 3

Durata dei sintomi 2 – 3

Trasporto di pesi 3 – 4

Lettura / Guardare la TV 3 – 4

Attività sociali 3 – 4

Guida dell’auto 3 – 4

 

La diagnosi di colpo di frusta è stata posta anche in base alla classificazione definita nel 1995 dalla Quebec task Force for Whiplash Associated Disorders:

Grado Quebec Task Force Quadro clinico presente

0 Nessun disturbo al collo. Nessun segno clinico

I Sintomi cervicali : solo dolore e rigidità

II Sintomi clinici cervicali.

Segni muscoloscheletrici: ridotto ROM, dolorabilità localizzata

III Sintomi cervicali. Segni muscoloscheletrici. 

Segni neurologici: riduzione o assenza di riflessi tendinei

profondi, riduzione della forza muscolare, riduzione

della sensibilità

IV Sintomi cervicali e frattura-lussazione vertebrale.

 

Sono stati ancora ricercati i sintomi della cosiddetta “sindrome tardiva del colpo di frusta“ quali: rachialgia diffusa, coccigodinia, cefalea, rigidità, disequilibrio, nodo alla gola, fosfeni, acufeni, nausea, depressione, ansia, insonnia, disturbi comportamentali, disturbi della memoria, fatica.

I pazienti sono stati esaminati anche secondo la semeiotica manuale di Maigne, per la ricerca di disturbi intervertebrali minori (DIM) e delle aree cellulo – teno – periostio – mialgiche (CPM).

In base alle valutazioni effettuate con le modalità citate sono state riscontrati quadri clinici che presentavano STZ in due delle sue quattro diverse forme:

A) Cervicobrachialgia con cefalea cervico-occipito-sopraorbitaria di origine occipito-cervicale, con dorsalgia interscapolare di origine cervico dorsale e lombalgia della cresta di origine D1;

B) Cervicobrachialgia con cefalea cervico-occipito-sopraorbitaria di origine occipito-cervicale, con dorsalgia interscapolare di origine cervico dorsale, lombalgia della cresta di origine D1 e coccigodinia

Vengono distinti nell'elenco che segue alcuni quadri di cefalea cervicogena di più comune riscontro:

Cefalea cervicogena e disturbo intervertebrale minore (DIM)

  • Cefalea occipito-sovraorbitaria dolore sovraorbitario, da pincè-roulè doloroso del sopracciglio e da viva sensibilità dell’articolazione C2-C3.
  • Cefalea occipitale “di Arnold ” forma più rara, dovuta all’irritazione della branca posteriore di C2: si manifesta con occipitalgia, pincè-roulè del cuoio capelluto con punto doloroso a livello C2-C3.
  • Cefalea auricolo-temporale pincè-roulè all’angolo della mandibola per interessamento della branca anteriore di C2-C3 e punto doloroso a livello C2-C3 e C3-C4

L’individuazione dei tipi A) o B) di STZ ha riguardato 29 soggetti sui 53 osservati di cui 4 maschi e 25 femmine. Tutti i maschi erano alla guida dell’auto. Delle donne 18 di esse guidavano, 7 stavano sul sedile del passeggero. Il riscontro del quadro di tipo B ha riguardato 5 femmine.

 

Applicazione del trattamento manuale secondo Maigne

I pazienti, quando le condizioni cliniche e tecniche lo permettevano, sono stati inviati alla consulenza di medicina manuale secondo R. Maigne sempre prima di attivare ogni altra forma di trattamento.

Sono stati trattati dapprima il DIM principale ed in seguito gli altri DIM con manipolazioni vertebrali seguendo la regola del non dolore e del movimento contrario,

Il principio della manipolazione in medicina manuale è quello di liberazione della disfunzione con una manovra leggera, precisa e rapida nella direzione e nella profondità adeguate all’anatomia del segmento del rachide che va trattato.

Le sedute sono state in generale due o quattro, distanziate da una settimana l’una dall’altra.

Contestualmente all’indicazione al trattamento di medicina manuale alcuni pazienti sono stati indirizzati presso l’ambulatorio di odontoiatria dedicato per la valutazione delle disfunzioni dell’ATM e delle alterazioni del piano occlusale.

Dopo il trattamento manipolativo i pazienti hanno beneficiato di un trattamento riabilitativo integrato con l’obiettivo di ridurre o eliminare i sintomi residui e di ottimizzare le alterazioni posturali derivanti dall’esito del trauma.

 

Trattamento riabilitativo

Per una parte prevalente dei pazienti è stato attivato un ciclo di 8 – 10 sedute di 45’ di rieducazione secondo McKenzie.

Questo è stato mirato al trattamento della patologia meccanica diagnosticata (posturale, da disfunzione, da derangement) con l’applicazione di forze progressive, il mantenimento di posizioni, l’esecuzione di movimenti progressivi per il riposizionamento dei tessuti spostati (es. esercizi in retrazione).

E’ stata data importanza all’aspetto educativo rivolto ai pazienti enfatizzando la responsabilizzazione, la prescrizione di consigli posturali ed ergonomici (per esempio l’uso di un cuscino a farfalla, in lattice indeformabile), la raccomandazione di mantenere l’arco di movimento ed l’incoraggiamento alla ripresa dell’attività fisica.

E’ stato inoltre effettuato un ciclo di 10 sedute di terapia fisica con: TENS (azione endorfinica e decontratturante), laserterapia antalgica ad alta potenza, magnetoterapia antalgica

La massoterapia è stata prescritta per il trattamento globale e selettivo dei muscoli a scopo antalgico e decontratturante.

Esercizi oculomotori sono stati effettuati per favorire ulteriormente il rilasciamento muscolare del capo e del collo in particolare in quei casi che presentavano una sindrome cervico-occipitale sopraorbitaria.

Infine sono stati messi in atto esercizi di rieducazione posturale globale con l’interessamento di tutta la colonna vertebrale per evitare o per correggere compensi dorsali o lombari con atteggiamenti posturali scorretti.

La terapia farmacologica è stata limitata all’assunzione di paracetamolo ed alla mesoterapia nei punti trigger e di agopuntura di farmaci allopatici (ketoprofene, + tiochilcoside + mepivacaina in soluzione con acqua bidistillata) o omotossicologici (cimicifuga, bryonia, rhus toxicodendrum, gelsemium,cocculus, arnica, cuprum).

Le sindromi con disequilibrio sono state trattate anche con sedute di agopuntura che, come è noto interferisce con i sistemi neurotrasmettoriali ed endocrino provocando riflessi bulbari, talamici e corticali in grado di modulare l’attività del riflesso vestibolo-spinale.

Ampia diffusione è stata data alla prescrizione di impacchi di argilla con oli essenziali ad azione antidolorifica, balsamica, decontratturante e rilassante.

 

Distribuzione dei trattamenti

N. PAZIENTI TIPO DI TRATTAMENTO

- 53 MEDICINA MANUALE SECONDO R. MAIGNE

- 42 FISIOCHINESITERAPIA SECONDO Mc KENZIE

- 4 GNATOLOGO

- 32 MASSOTERAPIA

- 31 FKT/RPG

- 42 TENS

- 28 ALTRA FIOCHINESITERAPIA

- 14 FARMACI PER OS

- 16 MESOTERAPIA CON FARMACI OMEOPATICI

- 11 AGOPUNTURA

- 28 ARGILLA + OLI

 

In tutti i casi, dopo aver riconosciuto il fattore scatenante, la rieducazione ha stabilizzato il risultato ed evitato le recidive. Nel 25% dei casi già alla prima seduta si sono osservati i miglioramenti soggettivi.

IL follow-up a tre ed a sei mesi effettuato su 25 pazienti ha evidenziato un mantenimento dei risultati nel 80% dei casi. Il 20% i pazienti non ha continuato gli esercizi terapeutici consigliati e non hanno osservato norme di igiene posturale

 

Risultati

Osservazioni cliniche dopo il trattamento di medicina manuale:

- 43 Pz (> 80 %) Significativo miglioramento dei sintomi alla fine del trattamento. Tra di essi i 4 maschi e 17 delle femmine con STZ di tipo A);

- 7 Pz (< 15 %) Parziali miglioramenti. Tra di essi essi 3 femmine con STZ di tipo A) e 3 con STZ di tipo B);

- 3 Pz (> 5 %) Non hanno dimostrato alcun miglioramento Tra di essi 2 femmine con STZ di tipo B)

 

Risultati dopo il primo ciclo di riabilitazione con trattamenti integrati:

- 8 Pz (15.2 %) Regressione completa dei sintomi (NPQ 0)

- 31 Pz (< 58.5 %) Permanenza di sintomi lievi (NPQ 1)

- 11 Pz (> 20.9 %) Permanenza di sintomi medi (NPQ 2)

- 3 Pz (5.5%) Permanenza di sintomi importanti (NPQ 3)

 

Risultati riscontrati dopo tre mesi di trattamento con terapie integrate e/o con autotrattamento:

- 17 Pz (32,2 %) Regressione della sintomatologia (NPQ 0)

- 28 Pz (53.1 %) Permanenza di sintomi lievi (NPQ 1)

- 6 Pz (11.5 %) Permanenza di sintomi medi (NPQ 2)

- 2 Pz (3.8 %) Permanenza di sintomi gravi (NPQ 3)

 

Risultati dopo sei mesi:

- 42 Pz (79.2 %) Regressione totale dei sintomi

- 9 Pz (17 %) Permanenza di sintomi lievi (NPQ 1)

- 2 Pz (3.8 %) Permanenza di sintomi medi (NPQ 2)

 

Conclusioni

La valutazione fisiatrica degli esiti del colpo di frusta deve essere precoce e corretta al fine di mettere in atto tutte le scelte terapeutiche necessarie per agevolare l’efficacia delle stesse e la rapidità dei risultati da raggiungere.

L’uso del collare - per quanto rappresenti il presidio più comune e più efficace – non deve essere prolungato oltre i 7-10 giorni.

La sola mentoniera aumenta la disfunzione in estensione, il collare in sé instaura la riduzione delle capacità ad eseguire i movimenti e le attività abituali.

Inoltre esso non protegge le disfunzioni cervico-dorsali i cui segni sono spesso essere appalesati tardivamente.

Le STZ – che comprendono i disturbi delle zone transizionali occipito – cervicale,cervico –dorsale, dorso-lombare e lombo –sacrale – possono essere diagnosticate e trattate attraverso la semeiotica della medicina manuale.

La diagnosi eseguita sulla base dei principi della Medicina Manuale di Maigne permette di comprendere molto più di quanto la semplice visione delle immagini possa dire.

L'impiego delle manipolazioni nelle cervicalgie e nelle STZ in esiti traumatici da colpo di frusta permette di fare regredire talvolta i sintomi lamentati dai pazienti o comunque di ridurli in maniera significativa.

Le conoscenze in neurofisiopatologia del dolore vertebrale tuttavia sono ancora all’inizio perché devono essere ancora studiati in maniera approfondita i meccanismi delle disfunzioni e del dolore vertebrale, pertanto la manipolazione vertebrale dovrà essere solo una delle possibili scelte terapeutiche, dovendone precisare di volta in volta esattamente i limiti e l’appropriatezza del suo uso nell’ambito di una terapia multimodale.

Per i motivi suddetti si ribadisce che la manipolazione secondo Maigne deve essere affidata esclusivamente a medici esperti e con competenze specifiche relative alla disciplina .

Il successivo approccio riabilitativo fisioterapico è utile pertanto per il controllo o la risoluzione dei sintomi permanenti o, ancora, per il solo trattamento rieducativo posturale e per gli aspetti educativi, tutti necessari per la prevenzione delle recidive.

All’atto della prescrizione del trattamento riabilitativo che riterrà indicato, il fisiatra dovrà avvalersi di tutti gli strumenti necessari per modulare sul paziente la terapia più appropriata sulla base dell’entità e del tipo del dolore persistente,del numero e dell’intensità dei disturbi, delle loro caratteristiche, della presenza di contratture muscolari, delle rigidità articolari, di eventuali segni neurologici, delle limitazioni funzionali, delle alterazioni posturali conseguenti o pre-esistenti, della componente emotiva e dello stile di vita.

 

Bibliografia

  • R. Gatto, G. Rando Cervicalgia e Sindrome delle Zone Transizionali negli esiti del colpo di frusta. Trattamento integrato. Atti Convegno Nazionale SIMFER, 2005
  • R. Gatto, G. Rovere. Attualità della sindrome delle zone transizionali vertebrali. La Riabiliatazione 31 (4); 157-161, 1998
  • Caruso A. Colpo di frusta cervicale. Articolo Minforma . Medicitalia.
  • H. Schrader et al. Natural evolution of late whiplash syndrome outside the mediclegal contex. Lancet 1996;347:1207
  • WJ. Oosterrveld. Otoneurological pathology induced by rear-end car collision. XI Annual meeting Cervical Spine research Society. Jun. 1995,Earling Germany.
  • AC Ratliff. Whiplash injuries. J Bone Joint Surg. 1996 ; 78B:995
  • M.Baldoni. Trattamento gnatologico della cefalea cervicogenica. Il dentista moderno 2002; 7
  • L. Sotte, Muccioli. Diagnosi terapia in agopuntura e medicina cinese. Ed. Tecniche Nuove 1992
  • PK Newman. Whiplas injury. Br. Med J : 301-395; 1990
  • R. Maigne. Medicina manuale: diagnosi e trattamento delle patologie di origine vertebrale. Ed Ital. A cura di PA. Astegiano, G. Brugnoni, R Gatto. Torino. Ed. UTET, 1996
  • G. Lenti et al. Il trattamento post-acuto del colpo di frusta cervicale. Cefalee Cervicogenetiche. Farmaci, terapia fisica, riabilitazione. 1990, 91-98
  • MM Burl et al. Effect of cervical collars on standing balance. Arch Phys. Med. Rehabil., 73:1181-5; 1992
  • D. Gullotta. Il colpo di frusta cervicale. FisiOnLine, feb. 2003
  • S. Carette. Whiplash injury and chronic neck pain. N. Engl. J. Med., 330:1083-84; 1994
  • B. Lavignolle et al. Vertige, instabilité après traumatisme cervical bénin. Posture équilibration et médecine de rééducation, Masson, Paris 1993; 236-246
  • AM Eber et al. Troubles de l’équilibre et de la posture. Ed. Techniques- Encycl. Méd Chir, Neurologie, 17-005-E-10, 1995, 1 Op
  • G. Bellelli. Le modificazioni radiografiche della lordosi cervicale nel colpo di frusta cervicale. XV Congresso Soc. Ital. Traumatol. Strada, Roma 1999.