Sincope vaso-vagale o svenimento comune: Morfeo si è arrabbiato!

DAVIDE VENTRELa sincope è una perdita di coscienza transitoria dovuta ad ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero completo e spontaneo.
Articolo a cura di .  Pubblicato il 30/11/2011, cliccato 91134 volte.
 

INTRODUZIONE

La sincope è una perdita di coscienza transitoria dovuta ad ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata, recupero completo e spontaneo.

La sincope vasovagale è la più comune forma di questo quadro sindromico ed è benigna.

 

SEGNI E SINTOMI

In questa patologia vi è una fase cosiddetta “prodromica”, ovvero costituita da “prodromi”, che sono sintomi che sopraggiungono prima dell’evento sincopale. Poco prima di svenire possono comparire, quindi:

  • astenia (stanchezza) dapprima localizzata agli arti superiori, poi generalizzata
  • sudorazione profusa e algida
  • annebbiamento o calo o distorsione della vista
  • capogiri e vertigini
  • cardiopalmo
  • dolore al petto
  • disturbi gastro-intestinali

 

CAUSE

Di solito l’evento si verifica in ambienti caldi e/o affollati (chiesa, cinema, discoteca, ristorante) dove si è magari costretti alla stazione eretta o seduta  per lungo tempo. Altre volte l’evento è precipitato da:

  • stress emotivo
  • spavento
  • dolore intenso.


Eventi scatenanti possono inoltre essere:

  • cambi posturali repentini (es. da seduto/sdraiato in piedi)
  • minzione
  • defecazione
  • tosse
  • deglutizione
  • starnuti
  • risate intense.

 

FATTORI DI RISCHIO

Non ne esistono di veri e propri. Particolare attenzione, ai fini diagnostico-differenziali, va però data a pazienti con storia familiare di morte improvvisa, precedenti affezioni cardiologiche o neurologiche e uso di farmaci.

 

QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO

Le attuali Linee Guida non indicano al paziente il momento giusto per richiedere l’intervento medico. Ci si rifà in parte al buon senso, in parte alla gravità o meno di presentazione dei sintomi e dell’evento, così come eventualmente alla frequenza e pericolosità relativa delle “crisi” (es. alla guida).

Se si è al primo episodio, si è solitamente dediti al ricorso al 118 a cui segue una valutazione in Pronto Soccorso, anche se non è sempre completa. Ciò si verifica soprattutto se la perdita di coscienza avviene al di fuori delle mura domestiche, tra gli amici, a scuola, in gita, o, peggio, in centri commerciali, tra la folla, tra gente sconosciuta e interdetta. Non è sbagliato richiedere l’intervento di un’ambulanza in questi casi.

Tutti noi però, una volta o l’altra nella vita, abbiamo provato il famoso “calo di pressione”, svenendo e rinvenendo nel giro di pochi secondi. Ai più sfortunati è subentrato un trauma osseo per la caduta, spesso cranico. Nulla di irreparabile. Il motivo che deve spingere ad indagare però, sempre, una perdita di coscienza, sta nel fatto che, seppur la presentazione clinica è benigna, bisogna escludere a priori che vi siano substrati patologici, che possono sottindendere a qualche patologia ben più grave.

 

CONTROLLI E DIAGNOSI

Nell’iter diagnostico-terapeutico di questa manifestazione clinica, si possono intraprendere, con oculatezza, due strade: una corta e una più lunga.

La più corta: quando la clinica dell’evento non lascia dubbi sull’eziopatogenesi del problema, il clinico può decidere di inviare il paziente presso un reparto di Cardiologia dedito all’esecuzione di un particolare esame chiamato “Head Up Tilt Test”, che si svolge in condizioni favorenti l’insorgenza dei sintomi che solitamente portano a svenimento del paziente, e consentono in questo modo di avere una certezza diagnostica ad elevata sensibilità,

La più lunga (talvolta però preferita): quando la clinica dell’evento è dubbiosa, la causa potrebbe non essere di origine vaso-vagale, bensì neurologica o vascolare. Per suffragare queste ipotesi, prima di sottoporre il paziente al  “Tilt Test”, gli vengono prescritte le seguenti indagini di laboratorio:

- Esami Ematochimici (emocromo, glicemia, sideremia, funzionalità tiroidea)

- ECG di base a 12 derivazioni (il comune elettrocardiogramma)

- Ecocardiogramma Transtoracico eventualmente Transesofageo in casi dubbi di patologie eventualmente congenite causa di svenitmento (es. bicuspidia valvolare aortica o origine anomala delle coronarie)

- Holter ECG di 24 ore (per slatentizzare eventuali cause aritmiche di sincope ad esempio da Blocco Atrio-Ventricolare o da Sick Synus Syndrome)

- ABPM (Advanced Blood Pressure Monitoring) maccheronicamente rinominato, nella pratica comune, “Holter Pressorio di 24 ore”, per avere la certezza di Ipotensione permanente o ortostatica come causa della sincope.

- Visita Neurologica a cui possono seguire Elettro Encefalogramma di base (EEG) e/o Risonanza Magnetica Nucleare dell’Encefalo (a discrezione del Neurologo) per escludere sincopi a genesi neurologica quali epilessie (quando la clinica ne è suggestiva con presenza di morsicatura della lingua, contrazioni tonico-cloniche agli arti e perdita di urine e/o feci durante la crisi), e per stabilirne l’eziologia cerebrale o meno (disturbi primitivi dell’SNC, masse comprimenti determinate aree, aneurismi intracranici).

- Head Up Tilt-Test: in questo caso ultimo esame richiesto nel percorso diagnostico, da effettuarsi solo quando sia stata accertata la negatività di tutti gli altri esami sopra elencati.

 

TERAPIA E TRATTAMENTO

Esistono 2 tipologie di trattamento: farmacologica e comportamentale.

La terapia farmacologica è basata sull’assunzione di Midodrina, un farmaco presente con formulazione in gocce, il cui dosaggio deve essere stabilito dal Cardiologo che pone la diagnosi di Sindrome Vaso-Vagale. La terapia va avanti per il resto della vita, anche se è in realtà possibile sospendere il farmaco dopo 2-3 mesi di terapia continuativa senza il pericolo di effetti rebound, che sono assenti. Il farmaco può essere ripreso in concomitanza di eventi stressanti che, a giudizio sia del paziente che del medico, possano scatenare una crisi vagale. Viene fortemente raccomandato l’uso nei mesi caldi in quanto ricchi di condizioni predisponenti la Sincope.

Il trattamento comportamentale è utile sia come terapia, sia come strategia di prevenzione.

 

PREVENZIONE

Purtroppo, anche se la midodrina è dotata di ottime capacità curative, non è escluso che le sincopi vaso-vagali possano nel tempo ripresentarsi. Ecco che allora vengono illustrate di seguito tre contro-manovre fisiche da adottare quando iniziano ad insorgere i primi prodromi. Stiamo parlando di:

-       Hand Grip

-       Arm Tensing

-       Leg Crossing

Hand Grip: è un esercizio che si fa con la mano (hand) in movimento, esercitando pressione su sé stessa (grip). E’ il gesto infantile del “ciao” effettuato in maiera molto energica, possibilmente con tutte e due le mani, possibilmente distese lungo i fianchi o estese verso l’esterno. Questo esercizio, ripetuto per alcuni minuti, assicura un buon ritorno di sangue venoso al cervello.

Arm Tensing: in questo caso le braccia (arms) vanno incrociate proprio come quando stiamo ascoltando una persona che parla. Agli altri sembrerà una posizione normale. Invece noi, con le mani, eserciteremo una notevole forza di trazione sugli avambracci, che avrà lo stesso beneficio delle altre contro-manovre qui descritte.

Leg Crossing: è forse l’esercizio più facile. Consiste, stando in piedi, nel portare una delle due gambe dietro l’altra, in modo che con la parte anteriore di questa, si vada a comprimere in maniera energica il polpaccio della gamba rimasta ferma.

 

Va da sé, però, che se in qualche maniera interveniamo in ritardo, oppure se la procedura fisiopatologica che sta portando all’evento sincopale si presenta rapidamente, anche queste contro-manovre potrebbero risultare inefficaci, benchè poste in essere con completezza per una buona manciata di minuti.

A questo punto dobbiamo, seppur solo in parte, arrenderci a questa specie di “Morfeo arrabbiato” che incombe su di noi; dobbiamo quindi, se siamo con qualcuno, avvisarlo della Sincope incipiente e della benignità della stessa; quindi, in ogni caso, dobbiamo sdraiarci per terra e chiedere ai presenti di sollevarci le gambe. Seguirà, al massimo, una perdita di coscienza di pochi secondi seguita da un pronto ripristino delle normali funzioni vitali.

 

Una volta sfogatosi, il signor Morfeo ritornerà da dove è venuto, con la promessa (sarà proprio così?) di ritornare in maniera più “soft” soltanto la sera quando il ciclo circadiano della giornata e della vita ci condurrà al riposo notturno.


 

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