Le ernie interne sono poco conosciute per la loro rarità e perché sono quasi sempre silenti dal punto di vista sintomatologico e clinico. L'A. vuole mettere l'accento sull'importanza della diagnosi differenziale con le fratture del corpo vertebrale poiché, in un eventuale contenzioso giudiziario e medico-legale, confondere l'ernia verticale con una frattura può compromettere l'esito della vertenza, negando il diritto al risarcimento dovuto.

Un disco intersomatico, ossia quel tessuto interposto tra un corpo vertebrale e l'altro, può fuoriuscire sia in senso medio-laterale che in senso verticale.

La forma più comune è l'ernia discale mediana o laterale ed è di gran lunga più importante perché può comprimere, anche in modo grave, strutture nervose deputate al funzionamento di organi (prevalentemente pelvici nelle ernie lombosacrali) e apparati (muscoli degli arti).

L'etiologia dell'ernia di Schmorl può essere sia congenita che traumatica.
Il tessuto discale che tende a spingersi in direzione verticale viene denominato anche “nodulo di Schmorl”.

Nella maggior parte dei casi è clinicamente asintomatico, ma quando la vertebra viene interessata da un trauma acuto o da microtraumi cronici, quel nodulo può rompere la limitante somatica, divenendo un'ernia intraspongiosa, creando un avvallamento della corticale che può essere confuso con l'avvallamento da frattura traumatica.

L'ernia di Schmorl appartiene alla categoria delle “ernie interne”, o ernie verticali (fig. 1) ovvero di quelle ernie che sono contraddistinte da uno spostamento del disco all'interno del soma o corpo vertebrale, in contrapposizione alle ernie esterne, dette anche laterali (figg. 1a e 1b) perché fuoriescono dallo spazio intersomatico aggettando nello speco vertebrale, appunto con direzione mediana o laterale.

 Ernia di Schmorl

Fig.1- Ernia verticale o di Schmorll (da Personal Trainer)

 

Fig. 1 a - Fig. 1 b Ernia laterale

 

La verticalità della protrusione è la caratteristica che distingue l'ernia di Schmorl dalle ernie laterali del disco intervertebrale che comprimono le strutture nervose situate ai lati della colonna vertebrale (radici spinali e nervi) con il corteo sintomatologico come lombalgia, lombosciatalgia, deficit neurologici ecc. assente nelle ernie verticali.

Nelle ernie verticali, il tessuto discale che si insinua (cioè ernia) nel corpo della vertebra superiore o inferiore, nella maggioranza dei casi non ha rilevanza clinica e pertanto esse non hanno alcuna indicazione terapeutica. Solo in rarissimi casi potrà essere necessario un intervento chirurgico.

Le ernie discali sia medio-laterali che verticali possono essere causate da un trauma vertebrale e la terapia nelle prime è quasi sempre chirurgica, mentre nelle seconde quasi sempre conservativa.
Spesso le immagini radiologiche di un'ernia verticale vengono interpretate come fratture vertebrali soprattutto se diagnosticate dopo un trauma, ma la diagnosi differenziale non è difficile.

Le fratture somatiche verticali

Come dimostrano le figure 2 e 3, esistono diverse forme di lesioni fratturative dei corpi vertebrali e ognuna con caratteristiche proprie in funzione della gravità del trauma.

Si distinguono in diversi gradi di gravità (media, moderata, severa) e vengono descritte con nomi diversi a seconda della loro forma (a lente biconvessa, a cuneo, e nelle forme più gravi di queste, vertebra plana ecc.)

 

Fratture vertebrali

Fig. 2

 

Lesioni fratturative corpi vertebrali

Fig. 3

 

Queste fratture si verificano sia in conseguenza di un evento traumatico sia spontaneamente quando la vertebra è affetta da osteoporosi.

L'azione lesiva si verifica al momento del trauma per cui è diagnosticabile consensualmente purché venga effettuata l'indagine radiologica.

Qualora ciò non avvenisse per motivi diversi, un successivo controllo radiologico evidenzierebbe la lesione con l'alterazione anatomica verificatasi al momento del trauma e difficilmente progressiva nei gradi successivi se si prendono i dovuti trattamenti.

Le immagini successive dimostrano le caratteristiche radiologiche dell'ernia intraspongiosa (fig.5-6) che può essere congenita o post traumatica.

 

ernia intraspongiosa

Fig.5 – Le frecce indicano le limitanti di ognuna delle vertebre interessate dalla erniazione del nucleo polposo nel corpo vertebrale sovra o sottostante (Wikimedia Commons)

 

Fig. 6 - Ernia di Schmorl nel corpo sottostante

 

Come dimostrano tali immagini esse non corrispondono anatomicamente ad alcuna delle alterazioni che caratterizzano le fratture (fig.2 e fig.3) chiaramente caratterizzate da una precisa morfologia della modificata forma del corpo vertebrale, diversificandosi da quella dell'ernia intraspongiosa (fig. 4).

Le fratture del corpo vertebrale e si classificano in 3 gradi di gravità.

Dal punto di vista terapeutico per il 1° e per il 2° vi sono due opzioni, quella conservativa con l'uso di un apposito busto (Camp 35) o quella chirurgica mininvasiva ovvero la vertebroplastica o la cifoplastica che consistono, con tecniche di vario tipo, di ripristinare l'altezza della vertebra.

Solo il 3° non è suscettibile di alcun trattamento chirurgico, ad eccezione di casi clinici particolari che dovessero consigliare l'intervento di stabilizzazione con la procedura tradizionale a cielo aperto.

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Viene qui presentato un caso clinico che ha avuto risvolti medico-legali a causa del rifiuto della Compagnia Assicuratrice a riconoscere l’ernia di Schmorl sostenendo che tutti gli specialisti che hanno avuto in cura la paziente (medici generici, ortopedici, radiologi, medici legali) hanno posto la diagnosi di frattura del corpo vertebrale con avvallamento della limitante superiore. 

Caso clinico

(Nota: la numerazione delle figure si riferisce a quelle dell'immagine sottostante)

Donna di a.72 in buone condizioni di salute. Incidente stradale da tamponamento a tergo. Trasportata in ospedale i radiogrammi della colonna risultarono negativi per lesioni traumatiche (fig.4), fatta eccezione per una pregressa lesione, nota, della vertebra D12, anch’essa al tempo interpretata come frattura.

Dimessa con prescrizioni e consigli terapeutici e busto Camp 35 per 90 giorni, la paziente, pur in presenza di lombalgia resistente a terapie, solo dopo circa 3 mesi, non regredendo in modo accettabile la sintomatologia dolorosa, si sottopose a RM lombosacrale che evidenziò la lesione in L2 interpretata come lesione fratturativa. (Fig.5)

Un successivo controllo (Fig.6) mostrò la progressione di quella lesione, ostinatamente interpretata come frattura, ma che altro non era che un’ernia verticale o di Schmorl.

L'uso del Camp 35 per 90 giorni condusse alla guarigione clinica. Successivi controlli non repertarono progressione della lesione.
La vertenza legale è tuttora in corso.

Caso clinico ernia di Schmorl

CONCLUSIONI

La diagnosi differenziale tra fratture somatiche vertebrali e l'ernia di Schmorl è agevole, ma a volte può ingenerare dubbi se ci si limita solo a una superficiale lettura delle immagini radiologiche e, soprattutto, se non si tiene conto dei dati anamnestici.

Infatti se in un paziente che subisce un trauma lombare e il radiogramma eseguito in Pronto Soccorso appena dopo l'evento non mostra alcuna alterazione ossea del corpo vertebrale, ovviamente il reperto sarà refertato come negativo per lesioni metatraumatiche.

Se in seguito, per esempio per perdurare o per comparsa di dolore lombare, a distanza di qualche mese, una RM evidenzia in un corpo vertebrale delle alterazioni della limitante superiore, queste non possono essere che attribuibili a un'ernia di Schmorl post traumatica.

La diagnosi differenziale è di estrema importanza non solo per le decisioni terapeutiche, ma anche dal punto di vista medico-legale poiché controparte (la Compagnia di Assicurazione del responsabile dell'incidente) potrebbe sollevare (come nel caso presentato ha sollevato) l'eccezione sulla integrità anatomica repertata nell'immediato post trauma e ingenerare il sospetto che la RM effettuata in un tempo successivo sia riferibile a un nuovo evento traumatico, soprattutto se tale lesione venisse refertata erroneamente come frattura somatica.

Il mancato confronto quindi tra due reperti radiologici (quello effettuato appena dopo il trauma e quello successivo) può non consentire di interpretare correttamente la lesione evidenziata alla RM a distanza di tempo dal trauma.

Infatti se la lesione fosse ad etiologia traumatica si dovrebbe evidenziare anche al radiogramma eseguito d'urgenza.

Si è detto che le ernie di Schmorl possono essere di natura congenita, ma, in caso di evento traumatico, un ulteriore motivo per escludere l'etiologia congenita è l'assenza di esse al radiogramma eseguito d'urgenza.

In ogni caso, quand'anche fossero presenti, nulla esclude che un nodulo di Schmorl asintomatico non possa, a seguito di evento traumatico, progredire come ernia intraspongiosa.

 

Riferimenti bibliografici

  • Akahashi K, Miyazaki T, Ohnari H, Takino T, Tomita K, Schmorl's nodes and low-back pain. Analysis of magnetic resonance imaging findings in symptomatic and asymptomatic individuals, in European spine journal, vol. 4, nº 1, 1995, pp. 56-9,
  • Ole Daniel Enersen, Ernia di Schmorl, in Who Named It?.