Gliomi cerebrali di basso grado (Grado II sec. WHO)
I gliomi cerebrali di basso grado sono tumori cerebrali a lento accrescimento. La terapia chirurgica rappresenta il trattamento di prima linea nella maggior parte dei casi.
Introduzione
I gliomi cerebrali di basso grado (LGG=Low Grade Glioma) sono tumori a lenta crescita che si sviluppano all’interno dell’encefalo. Derivano dalle cellule gliali, cioè dalle cellule che fungono da rete di sostegno e regolazione dei neuroni. In dipendenza del tipo di cellule gliali da cui derivano, i gliomi di basso grado si distinguono in astrocitomi, oligodendrogliomi o tumori misti oligoastrocitari.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO: World Health Organization) identifica i gliomi cerebrali di basso grado come gliomi di grado II (Secondo una scala progressiva di malignitá, basata su caratteristiche istologiche, che va dal grado II -glioma di basso grado- al grado IV -glioma di alto grado-).
(I gliomi di grado I costituiscono un insieme distinto di neoplasie cerebrali, la cui asportazione chirurgica radicale generalmente determina di per sè la completa guarigione).
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Fig.1 - RM ENCEFALO T2-W FLAIR: a) Glioma di basso grado frontale sinistro (Area premotoria dorsale). b) Glioma di basso grado del lobo dell'insula destra.
Chi colpiscono?
I gliomi cerebrali di basso grado si manifestano perlopiù tra i giovani tra i 25 e i 45 anni di età.
Dove si manifestano?
I gliomi cerebrali di basso grado possono manifestarsi in qualsiasi area dell`encefalo.
Come si manifestano?
Nell’80% dei casi l’unico sintomo che il paziente riferisce è rappresentato da una o più crisi epilettiche. La crisi epilettica può presentarsi in diversi modi. I principali sono: crisi generalizzata (con perdita di coscienza, movimenti ritmici agli arti, morsicatura della lingua); crisi parziale (senza perdita di coscienza, ma con movimenti ritmici ad un lato del corpo o con difficoltà nel linguaggio), o crisi tipo assenza (il paziente rimane ad occhi aperti- nel frattempo continua ad eseguire le attività che stava svolgendo prima della crisi-, ma se gli si rivolge la parola ci si accorge che non ci risponde e non entra in contatto con noi e con gli altri che lo circondano).
Tutti i sintomi che si manifestano durante la crisi epilettica sono transitori e reversibili (generalmente entro 30 minuti-2h dalla crisi).
Nel 20% dei casi i sintomi non sono reverisibili poiché il tumore ha già infiltrato alcune aree cerebrali ad alto contenuto funzionale. In questi casi il paziente può avere un deficit motorio di uno o più arti, o un deficit del linguaggio (incapacità a capire ciò che si ascolta, difficoltà ad articolare correttamente il linguaggio –ad es. il paziente invece di dire “cavalcare”, dice “cavalsare” o “calvasare” o “caval..” e non riesce a completare la parola.
Una piccola percentuale di pazienti ha sintomi di tipo “depressivo” o tipo “cambiamento di personalità”, che possono essere scambiati a lungo per disturbi psichiatrici.
Come si diagnosticano i gliomi cerebrali di basso grado?
I gliomi di basso grado si diagnosticano con l’esecuzione di una Risonanza Magnetica Cerebrale con mezzo di contrasto. (Fig.1)
Nei casi in cui ci siano dubbi sulla diagnosi i neuroradiologi, durante l´esecuzione della risonanza magnetica- compiono studi più approfonditi (es. spettroscopia, mappe rCBV e ADCs), i quali contribuiscono al raggiungimento di una diagnosi corretta.
Qual è il decorso naturale dei gliomi di basso grado?
I gliomi di basso grado aumentano lentamente di dimensione e tendono ad invadere ed infiltrare l’encefalo, potendo determinare nel tempo deficit neurologici permanenti. Inoltre, hanno la tendenza a diventare più aggressivi nel corso degli anni (aumentando di grado di malignitá dal II al III o IV; quest´ultimo viene definito "glioblastoma secondario"-).
Qual'è il trattamento dei gliomi cerebrali di basso grado?
Il trattamento di prima linea è rappresentato dalla rimozione chirurgica.
Perché i gliomi cerebrali di basso grado devono essere rimossi chirurgicamente?
- Perché è stato dimostrato che maggiore è la loro asportazione, maggiore è il tempo che intercorre tra la diagnosi del glioma di basso grado (grado II) e la sua malignizzazione verso gradi più elevati (III e IV).
- Inoltre la rimozione chirurgica riduce generalmente la frequenza delle crisi epilettiche.
Cosa fa il neurochirurgo se il glioma è localizzato in un’area cerebrale che controlla il movimento o il linguaggio?
Il neurochirurgo, sulla base dei risultati ottenuti con la Risonanza Magnetica, stabilisce se il glioma è localizzato in un’ area cerebrale ad alto contenuto funzionale. Il neurochirurgo quindi può richiedere al paziente di completare l'esame con una Risonanza Magnetica Funzionale: durante la Risonanza Magnetica Funzionale al paziente viene chiesto di eseguire un particolare compito (motorio o linguistico) in modo tale che sia possibile comprendere quali aree cerebrali vengano reclutate e siano maggiormente attive durante l’esecuzione di quel determinato compito. (Fig.2)
La Risonanza Magnetica Funzionale fornisce al chirurgo maggiori informazioni sulla distribuzione cerebrale di determinate funzioni rispetto al glioma da rimuovere.
Un altro tipo di studio di Risonanza Magnetica che il chirurgo puó richiedere è denominato “Trattografia Cerebrale”: in questo modo si possono visualizzare come due aree cerebrali ad alto contenuto funzionale sono connesse dai neuroni cerebrali (Si definiscono pertanto “le autostrade” che trasportano le informazioni da una zona del cervello all’altra” e che rapporto queste "autostrade" contraggono con il tumore). (Fig.3)
Fig.2 - RM ENCEFALO FUNZIONALE: identifica quali aree della corteccia cerebrale vengono reclutate durante l’esecuzione di un compito specifico da parte del paziente (il compito può essere motorio o linguistico) –Cortesia del Prof.G.Gualdi, Roma-
Fig. 3- RM ENCEFALO-DTI (Fiber Tracking) – Studia i fasci di fibre (composte dagli assoni dei neuroni) che connettono due aree ad alto contenuto funzionale, permettendone lo scambio di informazioni bidirezionale ed il corretto funzionamento. –Cortesia del Prof.G.Gualdi, Roma-
Come puó essere eseguito l´intervento neurochirurgico?
In base all´etá, alle condizioni cliniche del paziente ed agli studi di risonanza magnetica, il neurochirurgo può decidere se eseguire l'intervento chirurgico:
- in anestesia generale.
- in anestesia generale con monitoraggi neurofisiologici (generalmente quando sia necessario valutare l´integritá delle funzioni motorie).
- in anestesia locale ("Awake Surgery") con mappaggio cerebrale (quando sia necessario valutare anche funzioni cognitive superiori, come il linguaggio). (Fig. 4-5)
Che cos’è la “chirurgia da sveglio” in anestesia locale (Awake surgery)?
E’ una metodica chirurgica eseguita in anestesia locale, durante la quale il paziente è sveglio -non sente dolore- e collabora con il neurochirurgo e con il terapista del linguaggio che è presente in sala operatoria.
Grazie alla collaborazione diretta del paziente, il neurochirurgo può mappare direttamente prima e durante la rimozione chirurgica del tumore le aree cerebrali deputate alle funzioni motorie, del linguaggio ed eventualmente di altre funzioni cognitive superiori. (Fig.4-5)
Una stessa funzione cerebrale infatti può avere localizzazioni diverse in pazienti differenti!
Lo scopo di questa metodica è di rimuovere il glioma localizzato in aree ad alto contenuto funzionale minimizzando il rischio di danni permanenti. (Fig.4,5)
Questa metodica é indicata solo in casi selezionati. (Generalmente quando il glioma cerebrale coinvolge aree cerebrali deputate al linguaggio ed il paziente possiede determinate caratteristiche cliniche e neurologiche).
Fig. 4 - FOTO INTRAOPERATORIA DURANTE L'INTERVENTO IN ANESTESIA LOCALE: Mapping cerebrale della funzione motoria (N°1) e del linguaggio (N°2,3). Le lettere A,B,C,D identificano i limiti del glioma di basso grado.
Fig.5 – FOTO INTRAOPERATORIA DURANTE L'INTERVENTO IN ANESTESIA LOCALE: Foto intraoperatoria dopo asportazione del glioma di basso grado, con rispetto dell’integrità delle regioni corticali motorie e del linguaggio, e delle fibre sottocorticali (40,47) deputate al linguaggio.
Quando si esegue la biopsia nei gliomi di basso grado?
- Quando persistono dubbi sulla diagnosi, anche dopo aver eseguito la Risonanza Magnetica con metodiche specifiche.
- Quando il tumore è esteso a strutture cerebrali non aggredibili chirurgicamente al fine di ottenere una diagnosi certa, prima di intraprendere altre terapie (radioterapia e/o chemioterapia).
In tutti gli altri casi la terapia di prima linea é l'asportazione chirurgica.
Cosa sono i marcatori molecolari?
Oltre alla classica diagnosi istologica, sul tessuto tumorale asportato durante l’intervento chirurgico si eseguono, in centri specializzati, anche analisi genetiche al fine di evidenziare la presenza o meno di alcuni marcatori molecolari. Si analizzano pertanto particolari caratteristiche genetiche delle cellule tumorali del paziente (Es. delezione del cromosoma 1p e 19q), al fine di:
- individuare un certa sensibilità ad un eventuale successivo trattamento chemioterapico.
- avere più elementi per definire la prognosi.
Quando si esegue la radioterapia?
La tendenza attuale è quella di procrastinare la radioterapia a quando il tumore avrà le caratteristiche di una lesione di un glioma di grado III o IV. Uno dei motivi è da ricercare nel fatto che la radioterapia può determinare, anche dopo alcuni anni dal trattamento, un declino delle funzioni neurocognitive del paziente.
Quando si esegue la chemioterapia?
Generalmente non é necessario eseguire un trattamento chemioterapico subito dopo l´asportazione chirurgica di un glioma di basso grado.
Tuttavia, ogni paziente deve essere valutato dal neuro-oncologo singolarmente, il quale decide, in relazione alle sue caratteristiche cliniche, neurologiche, molecolari, alla percentuale di asportazione chirurgica ed alla velocità di crescita del glioma, il momento migliore per intraprendere un trattameno chemioterapico.
Qual´é la prognosi dei gliomi cerebrali di basso grado?
Statisticamente il 97% dei pazienti con glioma cerebrale di basso grado con fattori prognostici positivi è vivo a 5 anni dalla diagnosi, e di questi, solo il 24% avrà avuto una recidiva di malattia o una malignizzazione verso gliomi di grado più elevato.
Conclusioni
Malgrado ad oggi non esista una cura per eradicare in modo definitivo i gliomi cerebrali di basso grado (grado II), gli avanzamenti nel campo della neuroradiologia, le più approfondite conoscenze sulle funzioni cerebrali ed i notevoli miglioramenti delle tecniche microchirurgiche e delle tecniche anestesiologiche hanno consentito di asportare chirurgicamente in modo più sicuro i gliomi cerebrali di basso grado e di migliorare la qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti.