Le disfunzioni vescicali complicano frequentemente il decorso di un ictus cerebrale e si caratterizzano per la stretta correlazione della loro natura ed entità con la sede e l'entità del danno anatomico cerebrale determinato dall'ictus.

Di norma tendono a migliorare dopo i primi giorni ma se persistono correlano significativamente con uno scarso recupero funzionale dei deficit neurologici e con una minore efficacia della riabilitazione.

 

Quadri clinici

Le disfunzioni più frequenti sono:

  • L'incontinenza urinaria con urgenza minzionale 
  • La ritenzione urinaria
  • La dissinergia detrusore-sfintere

L'urgenza minzionale è caratterizzata dalla necessità frequente di urinare in tempi rapidi con perdita di urine se non si raggiunge rapidamente il bagno.

Nella ritenzione urinaria l'urina si accumula in vescica con formazione di un globo vescicale facilmente apprezzabile all'ispezione ed alla palpazione dell'addome.

La dissinergia detrusore-sfintere merita un cenno a parte essendo spesso misconosciuta.

In condizioni normali la minzione si realizza attraverso una contrazione del muscolo detrusore vescicale;l'urina imbocca l'uretra ed a seguito del rilasciamento dello sfintere uretrale liscio (interno) e striato (esterno) può essere espulsa. Nella dissinergia detrusore-sfintere alla contrazione del muscolo detrusore non si associa un rilasciamento degli sfinteri o (peggio ancora) questi si contraggono derivandone in entrambi i casi un intrappolamento dell'urina avvertito con molto fastidio dal paziente.

Il quadro più frequentemente osservabile dopo un ictus è quello di una ritenzione nei primi giorni seguita da incontinenza. In caso di danno neurologico meno grave la disfunzione più frequente è l'urgenza minzionale.

 

Correlazioni anatomiche

L'incontinenza è associata prevalentemente a lesioni della parte antero-mediale del lobo frontale, del ginocchio della capsula interna e dei nuclei della base. E' possibile però, anche in assenza di tali lesioni, un'incontinenza da mancato controllo dei centri superiori. In tali casi la funzione vescicale è integra ma il paziente è di fatto incontinente per la presenza di disturbi cognitivi e del linguaggio.

L'incontinenza urinaria è un problema molto rilevante non solo perchè influenza negativamente la qualità di vita del paziente colpito da un ictus cerebrale già compromessa dai deficit neurologici ma anche perchè è da sola un indicatore negativo di rischio di morte, disabilità grave e destinazione del paziente dopo la fase acuta (ritorno a casa o istituzionalizzazione).

Per quanto concerne invece la ritenzione urinaria, occorre fare molta attenzione all'eventuale presenza di fattori concomitanti quali una neuropatia periferica (ad es. diabetica) o farmaci (in particolare anticolinergici). E' necessario inoltre stressare il concetto che la ritenzione urinaria è spesso misconosciuta rendendo pertanto indispensabile un periodico controllo del residuo minzionale.

 

Complicanze

Le più frequenti sono:

  • Infezioni delle vie urinarie(IVU)
  • Reflusso vescico-ureterale con conseguente idronefrosi
  • Calcolosi delle vie urinarie

 

Le IVU rappresentano la principale complicanza infettiva dell'ictus cerebrale. Esse sono strettamente correlate alla durata della cateterizzazione ed è questo uno dei motivi per cui bisogna limitare al massimo questa pratica.

Il rischio di IVU è significativamente aumentato da alcuni fattori quali la ritenzione urinaria, l'ipertrofia prostatica, il diabete e l'età avanzata.

Il dato però più importante è relativo alla mortalità che è 3 volte più alta rispetto ai pazienti che non hanno questa complicanza.

Gli agenti etiologici più frequenti sono:

  • Escherichia coli(24%)
  • Enterococchi(16%)
  • Pseudomonas aeruginosa(11%)
  • Candida(11%)
  • Klebsiella(9%)

L'esame diagnostico più importante è l'urinocultura raccogliendo almeno 10 ml del mitto intermedio o, se non possibile, direttamente dalla porta urinaria. Il campione deve essere inviato al Laboratorio entro un'ora e conservato in frigo per evitare la crescita batterica con conseguenti falsi positivi. . Nell'ictus le attuali linee guida prevedono il trattamento anche di casi con solo 10000 colonie in presenza però di piuria e febbre.

 

Diagnosi della vescica neurologica

Il gold standard è l'esame ureo-video-dinamico. In casi selezionati sono utilizzate le tecniche di imaging, l'ecografia ed i test neurofisiologici.

Esula dagli scopi dell'articolo la descrizione di tali metodiche per la quale si rimanda al altre sezioni del Sito.

 

Terapia

Il cateterismo è quasi sempre necessario ma deve essere il più possibile limitato nel tempo per i motivi esposti in precedenza. Solo nei casi gravi è necessario il catetere a permanenza.

L'idratazione è di particolare importanza anche per la prognosi quod vitam.

La scheda urinaria è di fondamentale importanza così come il controllo del residuo minzionale nei casi senza apparenti disfunzioni ai fini di un eventuale autocateterismo.

Occorre chiaramente prevenire e trattare adeguatamente le IVU.

Nella fase di stato la tecnica ideale è il cateterismo ed in particolare, quando possibile, l'autocateterismo intermittente sterile. Di particolare importanza è l'utilizzo di farmaci specifici per migliorare la funzione vescicale e delle tecniche di uroriabilitazione e di riabilitazione del pavimento pelvico per la cui descrizione si rimanda ad altre sezioni del sito non essendo di competenza del Neurologo.

Le tecniche riabilitative costituiscono un formidabile supporto per la ripresa della funzione vescicale. I fattori che ne incoraggiano l'utilizzo sono soprattutto la presenza di una capacità vescicale discreta, l'assenza di disturbi cognitivi, la percezione dello stimolo minzionale, la presenza di un residuo minzionale non rilevante e soprattutto la presenza di test neurofisiologici ed urodinamici alterati in misura non grave. Pur in presenza di tali fattori, tali tecniche devono essere accuratamente monitorate nel tempo in quanto se dopo un mese di trattamento la continenza è inferiore a 2 ore è inutile insistere ed occorre rassegnarsi al cateterismo intermittente, ai derivatori esterni e, nei casi più gravi, al catetere a dimora.