Tra le varie definizioni del dolore radicolare, quella più esaustiva è stata proposta dall'associazione internazionale per lo studio del dolore (IASP,1994):

“dolore percepito come insorgente in un arto o alla parete del tronco,causato dall’attivazione ectopica di fibre afferenti nocicettive in un nervo spinale o in una sua radice o in un ganglio dorsale o da altri meccanismi neuropatici”  

Da questa definizione emergono 3 caratteristiche fondamentali del dolore radicolare:

  1. Si tratta di un dolore  neuropatico
  2. Il meccanismo patogenetico più importante,ma non unico, è l'efapsi(vedi più avanti)
  3. Il dolore ha una tipica distribuzione dermatomerica essendo riferito nel territorio di origine delle fibre nervose sensitive coinvolte:ad es.una sofferenza della IV radice lombare(L4) provocherà dolore ed alterazioni della sensibilità sulla faccia interna della gamba oltre ad una riduzione o assenza del riflesso rotuleo e,se è coinvolta anche la radice motoria,un deficit di forza del quadricipite ed in parte degli estensori del piede.

Le fibre nervose coinvolte sono quelle nocicettive:

fibre Adelta:poco mielinizzate e piuttosto lente(velocità di conduzione di 15-20 m/sec)

- fibre C:amieliniche e molto lente(1 m/sec)

Per avere un termine di paragone,le fibre grosse mieliniche(Abeta),che trasportano i potenziali motori e le sensazioni tattili, hanno invece una velocità di conduzione di 50-100 m/sec.

Le fibre Adelta sono responsabili del I dolore(acuto e localizzato);le fibre C del II dolore(ritardato e più diffuso).

Come già detto il dolore radicolare ha tutte le caratteristiche del dolore neuropatico caratterizzato da una particolare tonalità del dolore e dall'associazione di altri segni e sintomi:

  • dolore spontaneo:descritto come urente,bruciante ed associato ad ipersensibilità al contatto ed al freddo;
  • parestesie:sensazioni abnormi (ad es.di formicolio,puntura di spille,corrente) identificate  come disestesie quando sono particolarmente spiacevoli.Entrambe possono essere spontanee  o provocate ad es. da stimoli tattili;
  • allodinia:sensazione dolorosa provocata da uno stimolo non doloroso in genere meccanico(ad es. il contatto col lenzuolo o i vestiti) o termico;
  • sommazione:uno stimolo doloroso ripetuto evoca un dolore sempre più intenso pur essendo    costante l'intensità dello stimolo;
  • post-sensazione:il dolore persiste allo stimolo che l'ha provocato;
  • iperalgesia:risposta dolorosa amplificata ad uno stimolo doloroso;
  • iperpatia:risposta dolorosa amplificata che si realizza però solo dopo stimoli ripetuti;

Come già detto,tutti questi sintomi e segni hanno una precisa distribuzione dermatomerica.

I meccanismi patogenetici del dolore neuropatico sono molteplici e molto complessi e saranno oggetto di una successiva trattazione. Mi limito qui a descrivere pertanto solo quello ritenuto più importante nella definizione della IASP: l'efapsi.

L'efapsi è un insieme di corto-circuiti tra fibre nervose sane e fibre danneggiate che decorrono vicine: le fibre danneggiate diventano vulnerabili ai potenziali trasportati da fibre vicine in particolare quelle del sistema nervoso simpatico.

La domanda che dobbiamo ora porci è la seguente: le patologie che determinano un dolore radicolare (ad es. l'ernia del disco) sono responsabili solo di un dolore di tipo strettamente neuropatico?
La risposta è no in quanto si associano spesso anche un dolore nocicettivo ed un dolore riferito o pseudo-radicolare.

 

Il dolore nocicettivo è causato da lesioni a tessuti corporei (in particolare cute, ossa, muscoli, visceri) ed è in genere descritto come persistente, acuto, pulsante... E' dovuto al coinvolgimento dei recettori del dolore presenti in gran numero ed a vari livelli sulla colonna vertebrale:

• Capsule delle faccette articolari

• Sacco durale (tranne la parte posteriore)

• Legamenti longitudinali

• Periostio delle vertebre

• Vasi arteriosi

• Anulus fibrosus

• Radici (?) 

Il dolore da ernia del disco è quindi in genere un dolore misto (neuropatico e nocicettivo): pensiamo ad es.alla lombo-sciatalgia ed alla cervico-brachialgia).

Il dolore riferito o pseudo radicolare è invece un dolore nocicettivo che origina nel rachide e si irradia a distanza. Questa è la definizione proposta dalla IASP:

“dolore percepito in una regione del corpo topograficamente distinta dalla regione da cui realmente origina il dolore”ovvero “dolore percepito come insorgente o verificantesi in una regione del corpo innervata da nervi o branche nervose diversi da quelli che innervano l’origine vera del dolore”

La base fisiologica del dolore riferito è molto complessa; probabilmente è dovuto alla convergenza sulle cellule nervose del corno posteriore del midollo spinale di neuroni provenienti da nervi differenti.

 

Il dolore radicolare è il segno più costante delle radicolopatie che possono essere definite come una compromissione funzionale di una radice con presenza di sintomi e segni sensitivi e/o motori a seconda del tipo di fibre radicolari interessate.
Tale sintomo può però mancare quando è coinvolta solo la radice motoria (ad es. nelle radicolopatie da HIV); in questi casi la sintomatologia è caratterizzata solo da deficit dei muscoli innervati dalla radice motoria interessata (ad es. estensori del piede e delle dita in una radicolopatia L5) ed eventualmente dalla riduzione o abolizione del riflesso osteo-tendineo corrispondente.

 

Le principali radicolopatie dolorose sono:

• Traumatiche

• Compressive(Ernia del disco-stenosi del canale-spondilolistesi…)

• Failed back surgery syndrome (FBSS)

• Poliradicolopatia diabetica

• Neoplastiche(mammella-stomaco-linfoma-leucemie)

• Infettive(tabe dorsale-difterite-Lyme-Zoster)

• Gangliopatie(microcitoma polmonare-cisplatino-abuso di piridossina-zoster)

 

Limitando il campo a quelle lombari è possibile distinguere in base al tipo di dolore prevalente:

  • PREVALENTEMENTE NOCICETTIVE
    - Discopatia
    - Spondilolistesi
    - Sacroileite
    - Malformazioni vertebrali
    - S.delle faccette articolari
    - S.miofasciale
  • PREVALENTEMENTE NEUROPATICHE
    - Ernia del disco
    - Stenosi lombare
    - Spondilolistesi di grado elevato
    - Failed back surgery syndrome(FBSS)

Non tratterò ovviamente tutte queste patologie sia perchè alcune sono già state pubblicate nel sito, sia per non appesantire eccessivamente l'articolo.

Credo che i nostri iscritti siano senza dubbio interessati particolarmente alle forme compressive se pensiamo alla sempre maggiore frequenza dell'ernia del disco anche tra i giovani.

Nelle radicolopatie compressive si determina un contatto o una distorsione della radice da parte ad es. di un'ernia del disco, un becco osteofitico, tessuto neoplastico, frammenti di frattura vertebrale, tessuto infiammatorio, tessuto fibroso.

La compressione determina un blocco del circolo venoso all'interno della radice seguito da edema, aumento della pressione interstiziale con conseguente blocco dei piccoli vasi arteriosi ed ischemia cui conseguono alterazioni strutturali fino alla necrosi.

Le radicolopatie evolvono tipicamente in tre stadi successivi con caratteristiche cliniche ed anatomo patologiche ingravescenti:

  • Stadio I
    - Dolore
    - Parestesie e iperalgesia nel dermatomero corrispondente
     
  • Stadio II
    - Ipovalidità muscolare
    - Ipoestesia tattile, termica e dolorifica
    - Dolore spontaneo o provocato dalle manovre da stiramento radicolare
    - Parestesie e/o ipoestesie
     
  • Stadio III
    - Scomparsa del dolore spontaneo o provocato dalle manovre da stiramento radicolare
    - Deficit muscolare +/- grave
    - Abolizione dei riflessi osteotendinei
    I- poestesia cutanea

 

Venendo ora alla Diagnosi delle radicolpatie dolorose, ritengo che lo strumento più importante sia quello clinico-anamnestico: un dolore di tipo neuropatico che si irradia con precisione in un territorio (dermatomero) innervato dalla radice coinvolta, associato a tutti i sintomi e segni descritti all'inizio dell'articolo ed eventualmente associato a riduzione o assenza del riflesso osteo-tendineo integrato dalla radice interessata (ad es.il rotuleo per L3 L4) consente già di sospettare e localizzare una radicolopatia.
Le tecniche neuroradiologiche (Rx,TC,RM) confermano il sospetto clinico e ci informano sulle cause.

Tutto questo è ben noto;ma è possibile studiare obiettivamente la funzione della radice coinvolta?
La risposta è affermativa: oggi disponiamo di un arsenale diagnostico molto sofisticato che aggiunge preziose  informazioni funzionali a quelle strutturali fornite dalla radiologia. Alcune di queste indagini sono state utilizzate inizialmente a scopo di ricerca ed hanno contribuito alla comprensione dei meccanismi del dolore neuropatico per poi approdare all'utilizzo strettamente diagnostico.

A conclusione di questo Minforma,vi propongo solo un elenco di tali metodiche, ripromettendomi di analizzarle poi in un successivo articolo:

ARSENALE DIAGNOSTICO PER IL DOLORE NEUROPATICO

-ELETTROFISIOLOGIA CONVENZIONALE


- TEST PIU’ SPECIFICI:
- LEP(potenziali evocati da laser)
- MEG(magnetoelettroencefalografia)
- SEP(potenziali evocati somatosensoriali) da stimolazione elettrica dolorosa
- TMS (stimolazione magnetica trans-corticale)
- Riflessi nocicettivi spinali
- QUANTITATIVE SENSORY TEST
- BLOCCHI NERVOSI A SCOPO DIAGNOSTICO
- TEST AUTONOMICI
- NEURORADIOLOGIA FUNZIONALE
- BIOPSIA CUTANEA