Qual è il compito del Medico Radiologo nella diagnosi/follow-up della sclerosi multipla?

PREMESSA

   La sclerosi multipla (SM) è una patologia del sistema nervoso centrale caratterizzata da un danno più meno esteso, più o meno grave, a carico della guaina mielinica. Da questo dato anatomo-patologico fondamentale scaturisce anche la definizione di “malattia demielinizzante”, termine con il quale spesso tale patologia viene conosciuta. Esistono tuttavia altre patologie demielinizzanti diverse dalla SM.

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   Per cercare di comprendere meglio questo concetto occorre capire anche qual è la sede precisa del danno che caratterizza la malattia. Le cellule nervose, o neuroni, sono costituite da due componenti fondamentali: il corpo cellulare e l’assone. Potremmo immaginare il neurone come una “stella cometa” in cui la stella vera e propria costituisce il corpo cellulare, e la coda rappresenta l’assone, ovvero la struttura su cui si incentra il danno di cui stiamo parlando. L’assone è un prolungamento della cellula nervosa che serve a propagare l’impulso ad altre cellule vicine.

   Immaginiamo la guaina mielinica come il rivestimento di plastica che ricopre un filo elettrico e che lo isola dall’ambiente circostante. Il compito della guaina mielinica è quello di garantire una regolare e veloce conduzione dell’impulso nervoso ed in sostanza un corretto funzionamento del sistema nervoso. Essa rappresenta in pratica un isolante naturale.

   Nella sclerosi multipla viene danneggiata la guaina mielinica che riveste gli assoni, ovvero i “fili elettrici”. Ciò è alla base del malfunzionamento delle connessioni nervose, elemento che si esprime clinicamente con i disturbi tipici della malattia. I disturbi a loro volta dipendono da quale sezione dell’ “impianto elettrico” viene a subire il danno. Dobbiamo anche ricordare che l’organismo attua processi di riparazione della mielina che cercano di contrastare l’avanzata del danno. Il danno della mielina che si verifica nella SM trae origine da un meccanismo infiammatorio mediato dal sistema immunitario.

   Il risultato patologico della SM è rappresentato da un assottigliamento o da una perdita completa della guaina mielinica che avviene con l'avanzare della malattia e che determina pertanto una riduzione della velocità di conduzione nervosa. L’andamento clinico della malattia nel tempo può esprimersi in modalità più o meno aggressive, dipendenti dall’equilibrio tra processi distruttivi e riparativi (detti di rimielinizzazione) fino a quando una cicatrice simile a una placca viene a formarsi intorno gli assoni danneggiati. Da qui un altro termine per definire la malattia: “sclerosi a placche”. Ricordiamo infine che il danno può verificarsi sia nel cervello che nel midollo spinale, ma esistono evidenze del possibile coinvolgimento dei nervi cranici, come il nervo ottico ed il trigemino ad esempio.

 

Il RUOLO DEL MEDICO RADIOLOGO

  Ma perchè i pazienti affetti da sclerosi multipla (quando la malattia è stata già diagnosticata) o per i quali si sospetta la possibilità che siano affetti da sclerosi multipla (fase dell’inquadramento diagnostico) diventano anche pazienti del Medico Radiologo? Qual è il compito del Medico Radiologo nella diagnosi/follow-up della sclerosi multipla?

    E’ fondamentale, intanto, precisare che il sospetto di sclerosi multipla origina da un’attenta considerazione della storia clinica del paziente (anamnesi medica) e da un puntuale esame neurologico. Questi due passaggi, in primis effettuati dal Neurologo, costituiscono le fondamenta e la premessa necessaria di un iter diagnostico che proseguirà attraverso indagini di laboratorio e strumentali, tra cui la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), per poi approdare ad una diagnosi quanto più precisa possibile, di probabilità o di patologia conclamata o anche di esclusione della SM. Nel caso la diagnosi sia stata già posta in precedenza la RMN ha il compito di esprimere un giudizio sulla stabilità o evoluzione della patologia.

   Il Medico Radiologo, nella fase di primo inquadramento diagnostico ove sia stato posto il sospetto di malattia, studiando l’esame RMN del paziente va alla ricerca di eventuali alterazioni encefaliche (del cervello) e/o midollari (del midollo spinale) compatibili con lesioni demielinizzanti. Nel caso si tratti di un esame RMN eseguito come controllo di una SM già accertata si esegue un confronto attento e meticoloso delle lesioni (talvolta innumerevoli!) rispetto ai precedenti esami, sia relativamente alla comparsa di eventuali nuove lesioni, sia relativamente allo stato di attività delle lesioni stesse (grado di infiammazione).

 

LO STUDIO RMN PER SCLEROSI MULTIPLA

   Esaminiamo ora più in dettaglio, ed in maniera pratica, lo svolgersi di un ipotetico esame RMN per sclerosi multipla.

   In fase preliminare il paziente dovrà accedere alla struttura sanitaria di riferimento munito sia di tutta la documentazione clinico-specialistica precedente (eventuali esami RM precedenti, consulenze specialistiche, esami strumentali – noi Radiologi accettiamo di tutto purchè sia utile alla diagnosi!), sia di un esame di laboratorio specifico chiamato creatininemia. Questo valore ematico è espressione della funzionalità renale ed è necessario che sia nella norma al fine di poter permettere al Medico Radiologo di somministrare al paziente il mezzo di contrasto (mdc), necessario per valutare lo stato di attività di eventuali lesioni. Ma procediamo per ordine.

   Posta la premessa di cui sopra, il paziente affronterà un colloquio preliminare con il Medico Radiologo (fondamentale) durante il quale gli saranno rivolte delle specifiche domande mirate a comprendere la sua idoneità a sottoporsi all’esame RMN, nonchè la sua storia clinica. Esistono controindicazioni relative ed assolute all’esame RMN, che devono essere evidenziate con precisione poichè potenzialmente pericolose per l’incolumità del paziente stesso.

 In risonanza non vengono adoperate radiazioni ionizzanti, ma campi magnetici e radiofrequenze. In genere la RMN “non va d’accordo” con gli elementi di natura metallica presenti addosso o “dentro” il paziente (precedenti interventi chirurgici, clips metalliche, protesi, stent vascolari, dispositivi medici etc...), poichè una importante componente della macchina è costituita dal magnete. Questo si comporta appunto come una gigantesca calamita, capace di attrarre a sè gli oggetti metallici più svariati (dai più piccoli alle barelle!), provoncandone possibili spostamenti e conseguenti danni al paziente. Compito del Medico Radiologo è quello di indagare a fondo su questo aspetto e di esprimere il suo parere circa l’accesso del paziente all’indagine RMN.

   Preparato adeguatamente, il paziente sarà posizionato all’interno del magnete dal Tecnico di Radiologia Medica (TSRM) e si darà inizio all’esame. Poco prima sarà stato predisposto un accesso venoso per la somministrazione del mezzo di contrasto, solitamente a livello della piega del gomito.

   Durante l’esame è tipico udire i caratteristici suoni ritmici emessi dall’apparecchiatura e sarà fornita al paziente una speciale cuffia che potrà attutire il rumore e favorire il comfort acustico. Il paziente sarà anche dotato di un segnalatore sonoro che potrà attivare con la mano nel caso avesse bisogno di comunicare con l’equipe durante l’esame. L’esame RM è suddiviso ed organizzato in “sequenze”. Queste costituiscono le diverse parti dell’esame, ovvero le diverse acquisizioni del segnale proveniente dalle strutture corporee (in questo caso dal sistema nervoso centrale) che si concretizzeranno nella genesi delle immagini ad opera dell’elaborazione da parte del computer. La durata complessiva dell’esame RM, in caso di studio encefalico e midollare, può durare in media 60-90 minuti, anche in dipendenza dalla collaborazione offerta dal paziente (è necessaria infatti assoluta immobilità durante l’acquisizione delle sequenze).

 

LE SEQUENZE RMN – IL MDC

    Nel caso della SM, vengono acquisite sequenze basali (senza mdc) e sequenze post-contrastografiche (con mdc endovena). Le sequenze adoperate nello studio RMN per lo studio della sclerosi multipla vengono indicate come “SE T1w, SE T2w, FLAIR T2w, DWI, 3D SPGR, IDEAL T1w, IDEAL T2w, STIR ...”.   

   Queste complesse sigle, che possono essere trovate nelle righe iniziali del referto radiologico insieme alla motivazione dell’esame ed al mdc utilizzato (intestazione del referto), descrivono le diverse parti dell’esame stesso, atte ad evidenziare specifiche caratteristiche delle lesioni e pertanto a poterne definire sede, aspetto, dimensioni, comportamento ed eventuale evoluzione. Alcune sequenze hanno il compito di evidenziare le lesioni in quanto tali, mentre la loro valutazione dopo somministrazione endovenosa di mdc è volta a stabilirne il grado di attività. Ciò in quanto l’impregnazione delle lesioni tipiche della SM, ovvero il loro “colorarsi” dopo mdc, ne esprime uno stato di attività attuale, informazione importante che guida il Neurologo terapeuta nel trattamento farmacologico del paziente. Il mdc paramagnetico adoperato in RMN è un farmaco oggi abbastanza sicuro, somministrato in piccole dosi per vena, a base di Gadolinio e che viene eliminato dai reni (ecco l’importanza di una conservata funzionalità renale quale premessa per la somministrazione del mdc).

   Fondamentale ricordare come il paziente debba esprimere in maniera formale scritta il preliminare consenso a sottoporsi sia ai campi magnetici e alle radiofrequenze della RMN, sia alla somministrazione del mdc. La somministrazione del mdc costituisce un atto medico caratterizzato da una certa invasività sebbene procedura oggi abbastanza sicura (si tratta di un farmaco a tutti gli effetti, che non cura nulla ma serve a fare diagnosi). Il paziente verrà comunque informato della possibilità, seppur remota, dell’insorgenza di reazioni avverse dopo la somministrazione del mdc, evento non prevedibile. Questa espressione formale del permesso del paziente di esporlo all’indagine viene definita “consenso informato”.

 

LE IMMAGINI

   Terminata l’indagine vera e propria quali sono i rilievi più tipici che il Medico Radiologo ricerca con attenzione nelle immagini? Si tratta di “macchie bianche” abbastanza particolari per sede e morfologia che si dispongono in modalità piuttosto tipiche nella sede di particolari strutture del cervello e nel midollo spinale. Queste corrispondono alle cicatrici, esito del processo infiammatorio ove si è determinato il danno della guaina mielinica.  

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   Il danno della “guaina isolante” determinerà un deficit della funzione nervosa la cui manifestazione clinica dipenderà dalla sede ove si trovano le strutture deputate ad una determinata funzione neurologica e quindi danneggiate. Nel caso queste lesioni mostrassero anche impregnazione dopo mdc (ovvero “si colorano”, reperto definito anche “enhancement”) allora potrà esserne dichiarata l’attività infiammatoria attuale (lesioni attive con infiammazione in corso). In caso contrario si parlerà di lesioni spente, ovvero sede di danno cronico (cicatrice/placca) in assenza di infiammazione in corso. Tutto così semplice? In realtà non proprio!

   Compito del Medico Radiologo è anche quello di differenziare le lesioni demielinizzanti rispetto ad altre “macchie” che possono simularle, ma essere espressione di tutt’altre condizioni patologiche. Questo processo di interpretazione delle immagini viene definito “diagnosi differenziale” e costituisce uno dei momenti diagnostici più importanti in cui il Medico Radiologo, ed in maniera particolare il Neuroradiologo (Medico Radiologo con particolare esperienza nella diagnostica del sistema nervoso centrale), esprime tutta la sua esperienza e competenza, non solo radiologica ma soprattutto clinico-radiologica. L’interpretazione delle immagini si giova infatti anche del dato clinico preesistente e sottostante. Ecco perchè oggi sempre di più si tende a parlare di Radiologo Clinico.

 

IL REFERTO

     Costituisce la massima espressione dell’atto medico radiologico. Si legge appunto nel documento “L’atto Medico Radiologico” emanato dalla SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) nel 2007: L’interpretazione e la refertazione rappresentano il momento più significativo e rilevante dell’atto clinico radiologico, nel quale il Medico Radiologo esprime la sua valutazione di medico specialista, sulla base della semeiotica della propria specialità, al quesito posto dal clinico ed è quindi la sintesi della prestazione intellettuale medico-specialistica”.

   Quanto sopra, ben lungi dal voler rappresentare una trattazione esaustiva del ruolo del Medico Radiologo nella diagnostica per immagini della SM, potrebbe semplicemente proporre un’idea all’ipotetico paziente X del perchè noi Medici Radiologi non siamo sempre in grado di rispondere con immediatezza e seduta stante a queste classiche, seppur comprensibili quanto prevedibili, domande del paziente appena alzatosi dal lettino dopo l’esame: “Allora Dottore... com’è andata? Tutto OK vero? Posso stare tranquillo? E’ cambiato qualcosa dall’ultima volta? Ma si può avere qualche piccola anticipazione?”.

   Molto di simile potrebbe essere detto per le molteplici condizioni patologiche di cui egli si occupa giornalmente, non solo con diagnosi mediante RMN, ma anche con TAC, Ecografia, Radiologia Tradizionale, EcocolorDoppler, per tutti i distretti corporei, in elezione ed in urgenza/emergenza. Nella maggior parte dei casi l'esecuzione dell'indagine diagnostica costituisce solo una parte del processo di diagnosi che culmina nell'elaborazione del referto radiologico.