Occhi rossi: cosa fare?

Enrico RotondoIl termine occhio rosso definisce un insieme eterogeneo di patologie oculari caratterizzate clinicamente da arrossamento oculare.
Articolo a cura di .  Pubblicato il 15/09/2010, cliccato 145826 volte.
 

Il termine occhio rosso definisce un insieme eterogeneo di patologie oculari caratterizzate clinicamente da arrossamento oculare.

Esso costituisce il più comune disordine osservato nelle Unità di Pronto Soccorso oculistico; nella maggioranza dei casi si tratta di un disturbo relativamente benigno che meno spesso assume le caratteristiche di urgenza medico-chirurgica con prognosi riservata quoad functionem.

Compito dell’oculista è riconoscere tempestivamente la natura dell’occhio rosso al fine di impostare un trattamento mirato alla risoluzione dei sintomi soggettivi ed alla prevenzione delle complicanze.

Classificazione

Il corteo sintomatologico dell’occhio rosso è estremamente variegato; dalla completa assenza di sintomi si passa a quadri via via più complessi caratterizzati da fotofobia, lacrimazione, sensazione di corpo estraneo, dolore.

Quest’ultimo costituisce un elemento allarmante nel suddetto quadro clinico indicando il serio coinvolgimento del segmento bulbare anteriore ed un rischio variabile per la prognosi quoad functionem. Nella pratica clinica, pertanto, si distinguono due grosse categorie di occhio rosso: occhio rosso dolente e occhio rosso non dolente.

Tale distinzione se da un lato definisce il criterio di urgenza nella osservazione di un paziente con occhio rosso, impone dall’altro la diagnosi differenziale tra quadri clinici simili ma meritevoli di differente terapia.

Diagnosi

La diagnosi è clinica ma richiede il supporto del comune strumentario oftalmico (lampada a fessura, tonometro, oftalmoscopio, coloranti vitali) per definire la natura dell’occhio rosso e valutare la eventuale compromissione del segmento bulbare anteriore e/o posteriore.

La anamnesi è ad ogni modo essenziale nella ricerca delle cause dell’occhio rosso, sarà utile acquisire informazioni circa l’orario in cui si è verificato l’episodio (maggiore incidenza di ipertensioni acute oculari nelle ore notturne), la attività lavorativa (allergie oculari, corpi estranei), assunzione di farmaci locali e/o generali (allergie locali o generali, malattie autoimmuni, immunodeficienze), pregressi interventi di chirurgia oculare (endoftalmiti settiche o sterili), uso di lenti a contatto (cheratiti), pregresse infezioni respiratorie (congiuntiviti virali, batteriche) o simili manifestazioni oculari nei luoghi di comune frequentazione (congiuntivite epidemica), ipertensione arteriosa (emorragia sottocongiuntivale) o malattie reumatiche (uveiti anteriori).

L’osservazione biomicroscopica consente di definire sede e natura dell’arrossamento oculare; consente innanzitutto di differenziare la iperemia congiuntivale diffusa dalla iniezione pericheratica.

La iniezione pericheratica si presenta come congestione dei vasi ciliari al limbus sclerocorneale con disposizione ad anello da riferire al coinvolgimento del circolo ciliare anteriore (cornea, iride, corpo ciliare); si accompagna solitamente a dolore con compromissione del visus di grado variabile.

La iperemia congiuntivale diffusa è secondaria al coinvolgimento dei vasi congiuntivali posteriori; si accompagna talora a chemosi (edema) e secrezione congiuntivali (con o senza ipertrofia follicolare) e sintomatologia variabile da sensazione di corpo estraneo fino a lacrimazione e fotofobia.

Fondamentale è inoltre la valutazione della cornea alla ricerca di anomalie della trasparenza (sub edema-edema corneale) e di infiltrati stromali (infiammatori o da corpo estraneo) o depositi subendoteliali (uveiti anteriori).

Lo studio della camera anteriore è mirato alla valutazione sia della profondità (sempre ridotta nell’attacco acuto di glaucoma) che del contenuto della stessa (corpuscolato nelle flogosi uveali anteriori fino all’ipopion che è un essudato infiammatorio nelle forme più severe).

La pupilla può variare da tendenzialmente miotica (uveiti anteriori) a fissa in media midriasi irregolare (nell’attacco acuto di glaucoma).

Lo studio con coloranti vitali (fluoresceinato di Na e Rosa Bengala) è di supporto nel valutare natura ed estensione delle disepitelizzazioni corneali (cheratiti erpetiche con ulcere dendritiche) così come la tonometria sarà d’ausilio nel documentare l’ipertono dell’attacco acuto di glaucoma o della iridociclite ipertensiva.

La oftalmoscopia consente di identificare la compromissione vitreale (vitreite) nelle flogosi uveali miste (anteriori-posteriori) nonchè la eventuale ischemia papillare secondaria all’ipertono acuto.

Occhio rosso dolente

Attacco acuto di glaucoma
Urgenza oculistica di primo livello, esso è espressione della chiusura acuta dell’angolo irido corneale con improvvisa elevazione della pressione intraoculare (glaucoma ad angolo chiuso).

Ricorre più spesso negli occhi ipermetropi (a causa della minore lunghezza bulbare assiale) e negli anziani (per l’aumento del diametro antero-posteriore del cristallino catarattoso) ed è scatenato da svariate situazioni comportanti midriasi (esposizione ad ambienti poco illuminati, instillazione di midriatici). L’attacco acuto di glaucoma è unilaterale nella maggioranza dei casi; si manifesta con dolore gravativi, continuo, irradiato dalla regione orbitaria a quella fronto-temporale, più spesso accompagnato da nausea, vomito, bradicardia (sindrome vagale). Il paziente riferisce inoltre fotofobia con percezione di aloni colorati attorno alle sorgenti luminose e talora calo del visus.

Obiettivamente si repertano iniezione pericheratica con possibile edema corneale, camera anteriore di profondità ridotta, pupilla in media midriasi fissa ed irregolare e, nei casi più gravi, opacità corticali anteriori (gaukomfleiken) per la necrosi ipossica delle fibre anteriori lenticolari (fig. 1).

Il fondo se esplorabile rivela ischemia della testa del nervo ottico (compressione meccanica) ed il tono sempre elevato (> 50 mmHg), conferisce all’occhio una consistenza “lapidea”.

La terapia va praticata in ambiente ospedaliero e prevede la somministrazione repentina di agenti osmoattivi per via endovenosa (mannitolo 20% con infusione a goccia rapida) e la instillazione di colliri ipotonizzanti (acetazolamide, prostaglandine, timololo) e miotici (pilocarpina).

Risolta la fase acuta, può praticarsi un trattamento iridotomico Yag laser per la prevenzione delle recidive con attenta valutazione dell’occhio controlaterale.


Fig. 1. Attacco Acuto di Glaucoma

Cheratite superficiale
La flogosi corneale sterile o settica costituisce anch’essa una urgenza di primo livello per le conseguenze severe e spesso difficilmente prevenibili a carico del segmento anteriore bulbare. Numerosi fattori possono evocarla: dall’occhio secco ai farmaci topici, dalla congiuntivite virale alla esposizione alla luce ultravioletta fino all’uso delle lenti a contatto, alle anomalie della posizione delle ciglia, ai traumi oculari (abrasioni).

I sintomi sono rappresentati comunemente da dolore, fotofobia, lacrimazione, sensazione di corpo estraneo, calo del visus.


Fig. 2. Cheratite Superficiale

L’obiettività è costituita da iniezione pericheratica associata a gradi variabili di compromissione corneale (disepitelizzazione, infiltrati superficiali o stromali profondi con o senza edema). Non vi sono solitamente modifiche a carico della pupilla eccezion fatta (miosi) per i casi complicati da uveite anteriore.

La estensione del processo flogistico allo stroma profondo e all’endotelio corneale (cheratoendotelite) è una complicanza rara e non priva (spesso!) di sequele morfofunzionali (sinechie irido corneali complicate da ipertono) a carico del bulbo oculare.

Valutata la natura della cheratite vanno sospesi i possibili fattori scatenanti o aggravanti la flogosi corneale e va instaurata terapia antibiotica a largo spettro (preferibilmente fluorchinolonici di II generazione) dopo “scrapie” corneale. La antibioticoterapia mirata consente la eradicazione dell’agente infettante limitando così la estensione del danno corneale (opacità).

Uveiti anteriori
Costituiscono processi flogistici a carico dell’uvea anteriore (iride, corpo ciliare) solitamente in forma di iridocicliti.

Sono correlati solitamente a cause di tipo immunitario come dimostra la frequente associazione con malattie del connettivo (Artrite Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistemico, Malattie Croniche Infiammatorie Intestinali) e con l’antigene di istocompatibilità HLA-B 27.


Fig. 3.Uveite con Ipopion

I sintomi sono costituiti da dolore, fotofobia, lacrimazione, calo visivo; l’obiettività è dominata dai segni della flogosi in camera anteriore (corpuscolatura dell’umore acqueo con fenomeno di Tyndall) e formazione talora di un essudato sterile o settico nella parte bassa camerulare (ipopion).

La pupilla è tendenzialmente miotica e poco reagente.La terapia da praticarsi rapidamente sarà costituita dalla instillazione di colliri cortisonici e midriatici allo scopo di spegnere la flogosi e prevenire la formazione di sinechie (iridolenticolari ed iridocorneli), spesso causa di ipertono pretrabecolare uveitico. L’estensione del processo flogistico al segmento posteriore è un evento raro ma causa di calo visivo talora irreversibile.

Le indagini di ordine sistemico (ricerca di autoanticorpi, indici di flogosi, proteine di fase acuta, radiografia del torace) sono mirate alla identificazione dell’agente eziologico così da impostare una terapia medica di fondo per ridurre la tendenza alle recidive.

Sclerite
Più rara rispetto alla episclerite, essa si accompagna solitamente a malattie del connettivo (Artrite Reumatoide) di cui può essere la prima manifestazione.

Si presenta con dolore sia spontaneo che provocato dalla digitopressione senza altri disturbi soggettivi; unico reperto obiettivo è la presenza di aree focali di arrossamento con disegno evidente dei vasi episclerali congesti e tortuosi.


Fig. 4. Sclerite

La condizione è autolimitantesi; il trattamento con FANS (es. Acido Acetil Salicilico) può ridurre il dolore ma non influisce sulla storia naturale della malattia. I corticosteroidi per via generale ed i farmaci immunosoppressori sono indicati nelle forme più gravi per le quali sussiste concretamente il rischio di perforazione bulbare (scleromalacia perforans).

Occhio rosso non dolente

La assenza di dolore rende meno allarmante il quadro clinico conducendo al ritardo sia nella diagnosi che nel trattamento.

Emorragia Sottocongiuntivale
L’occhio rosso non dolente può essere il primo sintomo di patologia a prognosi severa come nei casi di emorragie sottocongiuntivali recidivanti correlate ad ipertensioni arteriose maligne o a Sarcoma di Kaposi ovvero di patologie benigne di natura infettiva per le quali il riconoscimento tardivo della eziologia facilita il contagio nelle comunità.


Fig. 5. Emorragia Sottocongiuntivale

Nella emorragia sottocongiuntivale il paziente è solitamente asintomatico; la obiettività è dominata dallo stravaso ematico, unilaterale, circoscritto, a sede sottocongiuntivale, derivante dalla rottura dei piccoli vasi sottocongiuntivali per brusca elevazione della pressione arteriosa o venosa (vomito, tosse, manovra di Valsalva). La risoluzione è spontanea con riassorbimento completo della emorragia in 10-15 giorni circa.

Congiuntiviti
Nelle congiuntiviti sono presenti iperemia e edema della mucosa superficiale per dilatazione e congestione dei vasi congiuntiveli superficiali. Possono essere interessate la congiuntiva bulbare e/o tarsale, il decorso clinico può essere acuto, subacuto o cronico.

I sintomi sono costituiti da fotofobia e lacrimazione a cui si associano talora secrezione di natura variabile a seconda della eziologia : purulenta nelle forme batteriche, sierosa in quelle virali e ancora muco-filamentosa con prurito ed edema palpebrale nelle forme di natura allergica.


Fig. 6. Congiuntivite Batterica acuta

Nelle forme batteriche, in prevalenza sostenute da Gram positivi, è raccomandato l’uso di colliri a base di cloramfenicolo o fluorchinolonici di II generazione (ofloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina). Le forme virali sono autolimitantesi ed il trattamento con colliri antibiotici ha il fine di prevenire la sovrainfezione batterica (combinazioni di TRIMETHOPRIM-POLIMIXINA B). Nelle forme infettive va sempre raccomandato l’impiego di materiale monouso per la pulizia del viso e degli occhi evitando la “condivisione familiare” di teli, cuscini, asciugamani.

Nelle forme allergiche il trattamento con cortisonici è indicato nella fase acuta in associazione a vasocostrittori (tetrazolina) ed antistaminici (levocabastina). I farmaci stabilizzatori di membrana (cromoglicato di Na) sono da considerarsi nella terapia di fondo delle allergie croniche oculari.

Blefariti
La flogosi acuta o cronica delle palpebre (blefariti) si associa spesso ad irritazione congiuntivale; i sintomi sono costituiti da bruciore, prurito, sensazione di corpo estraneo associata ad iperemia e edema del margine palpebrale, perdita o irregolare distribuzione delle ciglia ed instabilità del film lacrimale.


Fig. 7. Blefarite

La applicazione di pomate di associazione cortico-antibiotica consente la risoluzione del quadro clinico in 7-10 giorni; va attentamente valutata la presenza di anomalie della posizione del margine palpebrale ciliare (entropion, ectropion), passibili di trattamento chirurgico.

Episclerite
La flogosi dell’episclera, episclerite, è un disturbo autolimitantesi caratterizzato da rapida insorgenza di occhio rosso (con evidente disegno dei vasi episclerali) e dolenzia alla palpazione; la assunzione di FANS allevia la sintomatologia algica.


Fig. 8. Episclerite

Pterigio
Lo pterigio, proliferazione fibrovascolare della congiuntiva, può essere causa di occhio rosso nei casi in cui si associno infiammazione o irritazione dello stesso.

L’arrossamento è limitato ai margini della lesione con modesto fastidio da parte del paziente (sensazione di corpo estraneo) eccezion fatta per i casi con esteso interessamento corneale (astigmatismi irregolari con calo visivo). I colliri antinfiammatori possono ridurre i sintomi “ superficiali ”, la risoluzione è esclusivamente chirurgica.


Fig. 9. Pterigio

Conclusioni

L’occhio rosso è motivo frequente di consulenza specialistica nelle Unità di Pronto Soccorso; può essere sintomo di una patologia squisitamente oculare ovvero riflesso di un disturbo sistemico.

Ruolo dello specialista sarà quello di raccogliere correttamente l’anamnesi e di eseguire un esame obiettivo il più possibile completo al fine di porre una diagnosi eziologica e di iniziare un trattamento medico – chirurgico tempestivamente. La terapia avrà come obiettivi sia la risoluzione dei sintomi soggettivi che la prevenzione delle complicanze oculari della malattia.

 

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