L'articolo descrive le teniche radiografiche che l'implantologo utilizza nella valutazione qualitativa e quantitativa dell'osso su cui deve essere inserito un impianto osteointegrato.

La valutazione

Quando il dentista accoglie la richiesta di un paziente di sostituire un dente mancante con un impianto osteointegrato deve fare una serie di valutazioni, per stabilire se quel paziente possa accogliere in quella specifica zona della sua bocca un impianto.

Tra le valutazioni da fare, una assolutamente imprescindibile e' la valutazione quantitativa e qualitativa dell'osso disponibile, nella zona dove si progetta di mettere un impianto.

La quantita'/qualita' di osso disponibile condiziona primariamente la possibilita' di inserire un impianto e secondariamente stabilisce quale tipologia di impianto, in termini di lunghezza e di diametro puo' essere posizionata in quel sito. Determina inoltre la scelta della procedura chirurgica da seguire in quel caso.

Per quanto riguarda la quantita' e la qualita' di osso necessaria, la valutazione va' effettuata dal dentista implantologo in relazione a molti fattori ( tipologia di dente che deve essere sostenuto da quell'impianto, quantita' di osso persa in conseguenza della estrazione del dente, tipo di protesi da applicare sopra all'impianto,condizioni generali del paziente, ecc) ma la sua esposizione esula dagli scopi di questa trattazione.

Mi limitero'a fare un excursus delle possibilita' di cui disponiamo per effettuare una valutazione quantitativa e qualitativa in senso generale, che poi andra' interpretata e contestualizzata al paziente ed al caso specifico dal dentista implantologo.

 

Che tipo di indagini si possono effettuare?

Questa valutazione e' principalmente radiografica.(NB: tutte le indagini qui descritte sono effettuabili nelle strutture del SSN oltre che in molte strutture ambulatoriali private ).Le radiografie che si possono utilizzare sono di vario tipo:

1) Radiografia endorale si tratta di una normale radiografia dei denti fatta con un semplice apparecchio radiografico utilizzando un fascio di raggi che siano paralleli alla zona di osso che si desidera indagare e che colpiscono una lastrina endorale o un sensore radiografico digitale posto dietro alla zona edentula. La dose di radiazioni assorbita dal corpo e' minima e pari a circa 6-7 microsievert (se digitale)



Questo tipo di radiografie, se e' rispettato il parallelismo tra la fonte di emissione dei raggi e l'oggetto da indagare e' estremamente chiara e registra anche i minimi dettagli, ma ha il limite della bidimensionalita'(altezza e larghezza). Consente una misurazione precisa di queste due componenti, con un margine di affidabilita' molto alto.

Cioè puo indagare solamente la quantita' di osso disponibile in due delle dimensioni dello spazio (distanza tra i denti e altezza). Inoltre (se digitale) fornisce indicazioni sulla qualita' dell'osso. Non da' invece informazioni sullo spessore dell'osso.

In altre parole sappiamo quanto potra' essere lungo un impianto da inserire in quella zona e quanto potra' tenersi distante dalle radici di denti vicini. Ma non sappiamo quanto potra' essere largo lo stesso impianto.

 

2) Radiografia panoramica o ortopantomografia (OPT)

E' una radiografia completa di tutta la bocca che consente di vedere in un solo fotogramma tutta la bocca e le strutture anatomiche circostanti( seni mascellari, fosse nasali, articolazioni temporo mandibolari).

Viene eseguita con un apparecchio radiografico piu' sofisticato del precedente, con un fascio di raggi che gira tutto attorno alla testa del paziente e girando impressiona una lastra radiografica posta dietro alla testa oppure un sensore radiografico.

La variante digitale ( a differenza della maggior parte di quelle analogiche) consente di valutare con una ottima approssimazione millimetrica(rapporto 1:1) le strutture ossee, ma anche in questo caso la valutazione e' solamente bidimensionale, potendo solamente dare informazioni sia sulla altezza dell'osso che sulle distanze tra le strutture anatomiche (denti, nervi ecc).

La dose di radiazioni assorbita dal corpo e' pari a circa 18-37 microsievert in base al macchinario.

E' necessario specificare che le società scientifiche che hanno emanato le linee guida riconosciute dal Ministero della Sanità sono concordi nell'affermare che questi due tipi di indagine radiografica (endorale e OPT) sono sufficienti nello studio e nella valutazione dei casi implantari piu' semplici.

 

3) Tomografia Computerizzata (TC) detta anche TAC, sia semplice che elaborata con software speciali (es. dentascan).

La TC è, insieme alla risonanza magnetica nucleare, uno dei mezzi di indagine diagnostica per immagini più utilizzati in assoluto. TAC è un acronimo che sta per Tomografia Assistita dal Computer;. Oggi più che di TAC sarebbe preferibile parlare semplicemente di TC, tomografia computerizzata, ma il vecchio acronimo è ancora utilizzatissimo.

La TAC è un mezzo di indagine diagnostica basato su radiazioni ionizzanti (raggi X) grazie al quale si è in grado, con l'aiuto di un computer, di riprodurre in modo alquanto dettagliato immagini di determinate zone del corpo umano.

Nelle apparecchiature TAC di tipo tradizionale, il tubo radiogeno ruota attorno al soggetto che deve essere esaminato ed emette un fascio di radiazioni ionizzanti. Dopo l'attraversamento del corpo da esaminare, le radiazioni incidono su specifici sensori detti detettori; tali sensori misurano l'attenuazione che le radiazioni ionizzanti hanno subito dopo l'attraversamento del corpo.

I sensori a questo punto effettuano numerose misurazioni relative alle dosi di radiazioni che sono state assorbite in tutti i punti della zona che è stata scansionata; le misurazioni vengono quindi inviate all'elaboratore di dati che, attraverso complessi algoritmi di tipo matematico ricostruisce l'immagine tomografica.

Da diversi anni si è passati all'utilizzo di apparecchiature TAC cosiddette a spirale,ed un ulteriore passo è infatti rappresentato dalle TAC multistrato, apparecchiature che consentono una qualità delle immagini notevolissima, una considerevole riduzione dei tempi di esame. La tecnologia Cone Beam (CBCT), relativamente nuova, consente una significativa riduzione delle radiazioni approssimativamente equivalente a quella di 2-8 OPT tradizionali, considerevolmente ridotta rispetto alla TC spirale, superiore di circa 200-300 volte.

Interessante è la possibilità, con le nuove apparecchiature TAC, di ottenere immagini tridimensionali e informazioni relative alla funzionalità del settore che è stato analizzato. Nella maggior parte dei centri diagnostici viene poi rilasciato al soggetto esaminato, insieme all'esito dell'esame, un cd contenente tutte le fasi dell'esame cosicché lo specialista o il medico curante possano analizzare il tutto con l'utilizzo di un normale personal computer.

La dose di radiazioni assorbita dal corpo e' circa 1000-2000 microsievert per un dentalscan classico e 60-120 per un cone Beam per 2 arcate, quindi decisamente piu' altra delle endorali e delle OPT.

L'indagine TC che interessa noi dentisti indaga solamente il sistema maxillo facciale o la parte di questo che ci interessa (arcata mascellare o mandibolare o entrambe).

Questo tipo di radiografia consente di avere una informazione preziosa, che gli altri nominati sistemi non possono dare e che consiste nello spessore dell'osso. Quindi hanno la possibilita' di indagare la terza dimensione spaziale oltre alla altezza ed alle distanze.

Questo puo' essere fatto tramite ricostruzioni virtuali di tante singole "fettine di osso", distanti anche 1 mm l'una dall'altra, che consentono al dentista implantologo di misurare direttamente sul computer o sulla stampa della radiografia la quantita' dell'osso disponibile nelle tre dimensioni.

La TC fornisce preziose informazioni che consentono di pianificare in maniera precisa l'inserimento degli impianti, che possono essere scelti con esattezza( in relazione al caso specifico) per quanto riguarda le loro lunghezze ed i loro diametri.

Accenno solamente al fatto che questo tipo di dati digitali si presta ottimamente ad essere elaborato da specifici software di pianificazione implantare che consentono una ricostruzione tridimensionale dell'intero mascellare, una programmazione accurata ed anche in taluni casi una facilitazione dell'inserimento degli impianti.

 

Qualità ossea

La qualita' dell'osso e' un altro fattore importante nella decisione dell'implantologo e riflette la maggior o minore mineralizzazione dell'osso stesso. Un osso maggiormente mineralizzato ( come quello che riveste la parte esterna delle ossa e detto appunto Corticale) e' un osso migliore per l'inserimento di un impianto, rispetto ad un osso poco mineralizzato ( come quello che riempie la parte interna delle ossa e detto appunto midollare).

Questo perche' la superficie di contatto tra osso e impianto(BIC = Bone Implant Contact) e' maggiore nel primo caso che nel secondo e questo contribuisce ad assicurare uno dei fattori piu' importanti per la osteointegrazione dell'impianto che e' la stabilita' primaria, cioe' il fatto che l'impianto appena inserito possa avere una buona tenuta nell'osso.

Nella TC l'immagine del corpo da studiare viene realizzata misurando l'attenuazione di un fascio di raggi X che lo attraversa. Questa varia in modo proporzionale alla densità elettronica dei tessuti attraversati e poiché le immagini sono di tipo digitale, il corpo studiato viene suddiviso in una serie discreta di elementi di volume (voxel), ai quali corrisponde un elemento unico d'immagine (pixel), seguente la scala dei grigi.

L'attenuazione è direttamente proporzionale alla densità elettronica dei tessuti presenti nel voxel: il suo valore è detto "densitometrico". Un voxel con alta densità viene rappresentato con una gradazione di grigio più chiara. L'unità di misura della densità elettronica è l'UH (unità di Hounsfield – HU), la cui scala comprende 2001 diverse tonalità di grigio, dal nero al bianco. La densità dell'aria assume un valore di -1000 UH, l'acqua vale 0 HU e l'osso compatto vale +1000 HU.

In pratica, valutando le sfumature di grigio presenti nella tomografia si puo' stabilire la qualita' dell'osso presente ( intesa come mineralizzazione) esprimendola in un valore numerico.


Esempi

Vediamo ora come la bidimensionalita' delle rx endorali e delle OPT possa trarre in inganno in una valutazione preoperatoria, non dando informazioni sulla terza dimensione.

Esempio n 1:

Vedete qui una radiografia endorale nella zona di un incisivo laterale superiore e di come si possa dedurne di avere una adeguata altezza e distanza dai denti adiacenti per potere inserire un impianto.

Ma se noi vediamo la stessa zona in una delle scansioni della TC, possiamo vedere come a fronte di una buona quantita' di osso in altezza, lo spessore dell'osso sia assolutamente insufficiente per inserire un impianto, se non ricorrendo a tecniche chirurgiche piu' avanzate. Questa situazione va' conosciuta prima dell'intervento e quindi adeguatamente pianificatae lo possiamo fare solo con la tridimensionalita' delle informazioni che ci derivano dalla TC.

Esempio n 2

In questo caso invece possiamo visionare una OPT ( ortopantomografia ) in cui, nella zona del primo premolare inferiore destro appare esserci una buona quantita' di osso in altezza, disegnata dalla freccia:

Ma se noi andiamo a visionare questa zona sulla scansione corrispondente della TC, la situazione appare nettamente diversa, con uno spessore osseo insufficiente per inserire impianti senza una procedura chirurgica piu' complessa.

 

Conclusioni

Ad oggi, la metodica diagnostica piu' accurata e versatile per stabilire qualita' e quantita' di osso nelle sedi in cui si programma l'inserimento degli impianti e' la Tomografia Computerizzata.

Andranno comunque sempre valutati i costi biologici di questa indagine in rapporto ai benefici che si otterranno dalle informazioni ricevute , in relazione al caso specifico e su valutazione del professionista.

Le altre indagini ( Radiografie endorali e Ortopanoramiche) possono comunque rappresentare un utile complemento e in alcuni casi piu' semplici anche l'unica indagine radiografica eseguibile, ad esclusivo giudizio e valutazione del dentista implantologo.