Il trattamento standard del carcinoma polmone non a piccole cellule (NSCLC) localmente avanzato (stadio III, non operabile) è l'associazione di radioterapia e chemioterapia.  In ambito specialistico si ritiene da anni che la somministrazione contemporanea della radio-chemioterapia sia più tossica ma anche più efficace del trattamento sequenziale (prima chemioterapia  poi radioterapia, o viceversa).

Tuttavia, mentre la maggiore efficacia del trattamento contemporaneo è  già stata dimostrata per il carcinoma a piccole cellule del polmone localmente avanzato, essa rimaneva ancora tutta da confermare per il NSCLC.

Finalmente, la questione può dirsi avviata a soluzione anche per il NSCLC. Sull'autorevolissimo Journal of  The National Cancer Institute (J. Natl. Cancer Inst 2011 Oct 5;103(19):1452-60), infatti, sono stati appena pubblicati i risultati di un ampio studio americano di fase III che dimostra, anche per il NSCLC, il vantaggio del trattamento eseguito contemporaneamente.   Autore della pubblicazione è il gruppo americano Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) guidato dal Prof. Walter J. Curran Jr., che è anche primo ricercatore nello studio in questione e direttore esecutivo del Winship Cancer Institute of Emory University in Atlanta (USA).

Il prof. Curran commenta così i propri risultati: "La dimostrazione di un significativo incremento della sopravvivenza a 5 anni, nei pazienti che ricevevano il trattamento contemporaneo rispetto a quelli che lo ricevevano sequenzialmente, stabilisce un nuovo standard terapeutico per un vasto numero di pazienti con NSCLC.  E' probabile che la chemioterapia renda le cellule tumorali più sensibili alla terapia radiante e ciò contribuisca a determinare i risultati osservati".

Ma, leggiamo, in italiano, alcuni passi del  riassunto che gli stessi autori fanno della loro ricerca (Abstract) per poi commentarli e dare la nostra opinione in merito.

 

METODI

Un totale di 610 pazienti sono stati assegnati a random a tre gruppi di trattamento ("bracci") di uno studio di fase III. Il trattamento sequenziale, prima chemioterapia poi radioterapia (braccio 1),  includeva il Cisplatino alla dose di 100 mg/m2 nei giorni 1 e 29 e la Vinblastina alla dose 5 mg/m2 alla settimana per 5 settimane, più 60 Gy di radioterapia cominciando dal giorno 50 (5o° giorno dall'inizio del trattamento).  Il secondo braccio di studio utilizzava la stessa chemioterapia e radioterapia del braccio 1, salvo che quest'ultima cominciava dal giorno 1 (1° giorno di trattamento). Il braccio 3 utilizzava il Cisplatino alla dose di 50 mg/m2 nei giorni 1, 8, 29, e l'Etoposide per os alla dose di 50 mg due volte al giorno per 10 settimane nei giorni 1, 2, 5, e 6, più  69.6 Gy somministrati in due frazionamenti quotidiani di 1.2 Gy cominciando dal giorno 1 [...].

 

RISULTATI

La sopravvivenza mediana è stata di mesi 14,6, 17,0, e 15,6 per i bracci 1-3, rispettivamente.  La sopravvivenza a 5 anni stata maggiore (in maniera statisticamente significativa) per il braccio 2 (sopravvivenza a 5 anni del braccio 1: 10%  con intervallo di confidenza al 95% [IC 95%] =  7% -15%;  braccio 2: 16%  con IC 95%= 11% - 22%, P = .046; braccio 3:  13%  con IC95% = 9% - 18%).
Con un  follow-up mediano di 11 anni, la percentuale di casi con tossicità non ematologica di grado elevato (grado 3-5) è stata maggiore nel braccio 2 (trattamento contemporaneo), mentre quella tardiva era sostanzialmente simile nei tre bracci di studio.

 

CONCLUSIONI

Rispetto alla somministrazione sequenziale, la contemporanea effettuazione di una chemioterapia a base di Cisplatino e della radioterapia determina un incremento della sopravvivenza a lungo termine.

 

COMMENTO

  • Come già accennato, l'RTOG è uno dei più stimati gruppi di studio al mondo e la rivista J. Natl. Cancer Inst. è una delle più autorevoli (il che significa che è dotata di un formidabile sistema di giudizio/filtro -sia interno che esterno- che si basa sulla qualità della metodologia scientifica utilizzata).  Quindi: alta credibilità dei risultati di cui parliamo.
  • Ciò nonostante, in parziale disaccordo con gli autori dello studio, riteniamo che non si possa ancora dire che questo studio "[...]stabilisce un nuovo standard terapeutico per un vasto numero di pazienti con NSCLC [...]". Per due ragioni essenzialmente:
    1. Perché una certa prassi medica venga considerata "gold standard" è necessaria una evidenza scientifica di tipo III, che, convenzionalmente, indica la presenza di almeno 2 o 3 grosse sperimentazioni indipendenti e uno studio riassuntivo di tutti i dati disponibili a livello mondiale (conosciuto come "studio di metanalisi").  Questa tipo di evidenza non è ancora disponibile.
    2. Nonostante il valore del gruppo di studio RTOG, qualche critica allo studio in questione è comunque da fare.  Per esempio, 600 pazienti sono appena sufficienti, dal punto di vista puramente statistico, per essere assegnati a 3 gruppi di studio: i risultati sarebbero stati assai più significativi (e convincenti) se la randomizzazzione fosse stata limitata a due bracci di studio).  Inoltre, la chemioterapia utilizzata è sub-ottimale rispetto ai moderni standard (l'etoposide, ad esempio, è un vecchissimo farmaco attualmente non più utilizzato da alcuno).  Ciò potrebbe avere minimizzato il reale beneficio del trattamento contemporaneo e comunque rimane è difficile traslare questi risultati nella pratica medica di oggi che prevede l'uso di chemioterapie (ed anche di approcci radioterapici) decisamente più efficaci.

 

CONCLUSIONI

Oggi, con maggiore convinzione rispetto al passato, va proposto il trattamento radio-chemioterapico contemporaneo a tutti i pazienti che abbiano: un NSCLC localmente avanzato del polmone, buone condizioni cliniche generali, assenza di importanti co-morbidità.  Questi pazienti dovranno essere informati sulla alta probabilità (non certezza) di ottenere migliori risultati rispetto alla terapia sequenziale e dovranno essere motivati a sopportare una eventuale maggiore tossicità a breve, a fronte del probabile vantaggio.  Negli altri casi meno favorevoli, rimane ancora il "fiuto clinico" del medico esperto che meglio sarà in grado di scegliere il trattamento da proporre a ciascun singolo paziente.