Case report di neoplasie rare: il tumore bilaterale del testicolo, una patologia poco frequente ma con buone probabilità di remissione se affrontata in modo adeguato

L’incidenza del tumore bilaterale del testicolo varia tra l’0.5 ed il 5%; in questo range sono compresi sia le neoplasie manifestate contestualmente in entrambi gli organi (forme sincrone: 15% dei casi) che quelle insorte dopo un certo periodo dalla prima manifestazione testicolare (forme metacrone: 85% dei casi).

In quest’ultima evenienza, sembra che i precedenti trattamenti chemioterapici con schemi contenenti cisplatino non esplichino alcun effetto profilattico nell’insorgenza della neoplasia controlaterale.

Il trattamento delle seconde neoplasie segue i profili terapeutici tradizionali della prima diagnosi, dovendosi quindi tenere conto di stadio, tipo istologico, etc. Tuttavia, nel contesto della bilateralità si devono tenere presenti due principi:

  • il pregresso trattamento del primo tumore testicolare condiziona significativamente la condotta relativa al secondo tumore;
  • il trattamento del secondo tumore ha una serie di ricadute di alto rilievo clinico per via della castrazione (in primo luogo endocrinologico e psicologico) che richiede una pianificazione approfondita e dedicata.

Appare fondamentale, quindi, da un lato selezionare accuratamente i pazienti, dall’altro definire le procedure terapeutiche personalizzate.
In questo ultimo ambito, nel rispetto dell’eccellente prognosi di tale patologia, è essenziale conoscere le strategie più innovative per garantire la migliore qualità delle cure, come ad esempio la chirurgia “testis sparing” (conservativa) e la monochemioterapia adiuvante con carboplatino nel seminoma.

Ad oggi la biopsia a scopo preventivo del testicolo controlaterale, per esempio alla ricerca delle forma in situ (CIS), non è supportata da sufficienti dati scintifici per indicarla come standard diagnostico.

La bassa incidenza dei tumori del testicolo in genere e della patologia bilaterale in particolare, rende molto difficile il reclutamento in eventuali studi clinici e la nascita di un centro di riferimento con un database consultabile. Resta pertanto importante valutare le esperienze di singole istituzioni, con dati raccolti in anni di attività per l’evoluzione dei trattamenti in tale patologia.

Al Goustave Roussy di Parigi, per esempio, in 22 anni, sono stati rilevati 45 pazienti con neoplasia testicolare bilaterale, di cui 31 metacroni e 14 sincroni; nei pazienti con malattia metacrona il 61% la patologia controlaterale è insorta dopo più di 5 anni dal primo tumore.
Altro dato importante segnalato è che i pazienti con età inferiore ai 30 anni hanno dimostrato una maggiore incidenza a sviluppare la malattia controlaterale.

Il Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, dal 1950 al 2001 ha rilevato su 3984 pazienti affetti da neoplasie del testicolo solo in 58 (1.4%) di essi è stata evidenziata la presenza di malattia bilaterale. Nella loro esperienza la comparsa di seconda neoplasia è avvenuta con un intervallo mediano di circa 4 anni.

Nella genesi delle neoplasie testicolari bilaterali, sono state recentemente ipotizzate delle mutazioni genetiche, quale l’attivazione a livello del codone 816 del cKIT. Questo dato se validato da ulteriori studi potrebbe essere utilizzato per identificare i pazienti a maggior rischi di sviluppo di neoplasia controlaterale e ad eventuali proposte terapeutiche con farmaci target mirati.

Ad oggi comunque i controlli clinico strumentali standard (dosaggio dei marcatori, ecografia del testicolo controlaterale, TC), per periodi di tempo anche lunghi (come segnalato da varie esperienze), rimangono quelli utilizzati. È del tutto unanime l’evitare di sottoporre il paziente a biopsia del testicolo controlaterale, in quanto oltre a non essere del tutto affidabile nella diagnosi precoce, sottopone lo stesso a notevoli stress sia fisici che emozionali.

Dalle varie esperienze raccolte si è evidenziato come nel trattamento di tali neoplasie, soprattutto nel caso di malattia sincrona, valga la regola di seguire quella a prognosi peggiore utilizzando nel trattamento della stessa le linee guida classiche fornite da consesus di esperti.

Altro dato importante è l’affacciarsi di trattamenti più conservativi.

L’orchiectomia parziale è stata utilizzata come tecnica operatoria nei casi di neoplasie testicolari benigne, anche se dai primi anni ‘90 si sono avute delle segnalazioni di tale approccio chirurgico in pazienti con un solo testicolo, nel quale si è sviluppata una seconda neoplasia.

Seppur ad oggi tale trattamento non è definito come standard (“…Organ preserving surgery might be an alternative to orchiectomy in small primary tumours, but this approach is highly experimental and must be limited to clinical trials. However, in patients with synchronous bilateral tumours, metachronous contralateral tumours or solitary testicles with normal preoperative testosterone levels, organ-preserving surgery is an alternative procedure to orchiectomy and should be discussed with the patient…” ), la scelta di effettuare una chirurgia conservativa, dipende molto dai desideri del paziente, per le problematiche inerenti la fertilità ed il trattamento ormonale sostitutivo.

L’esperienza di effettuare un trattamento conservativo, comunque negli ultimi anni si sta diffondendo sempre più e molto probabilmente nei prossimi anni potrebbe essere utilizzato con più ampio raggio nei pazienti, dando loro il vantaggio di avere minori complicanze post-chirurgiche, oltre salvaguardare ciò che concerne la sfera psicologica.

La teorica complicanza di tale metodica conservativa, potrebbe essere legata all’ematoma post-operatorio e alla conseguente modifica anatomica che potrebbe rendere difficoltoso il follow-up (controlli periodici), mentre è di qualche mese fa la segnalazione di uno studio che non dimostra un aumento dell’infertilità legata alla produzione di anticorpi antispermatozoi, dopo l’attuazione di tale metodica terapeutica.

Tale approccio conservativo, indubbiamente può giovare al paziente sia sotto il profilo endocrinologico che psicologico, considerando soprattutto l’età dei soggetti coinvolti in tale patologia.
Inoltre la possibilità che trattamenti conservativi possano limitare l’utilizzo dei trattamenti sostitutivi ormonali, assume maggiore importanza in tutte le situazioni di rischio (neoplasia prostatica, eritrocitosi, funzionalità cardiaca compromessa, ipertensione, reazioni allergiche al testosterone esogeno, ginecomastia indotta da produzione di estradiolo, aumento lipidico, trombosi).

Va stressata quindi l’importanza di creare sia dei centri di riferimento per gli studi di genetica e biomolecolare che gruppi cooperativi comprendenti varie figure professionali, (chirurgo, radioterapista, oncologo, urologo, endocrinologo) che collaborino al fine di ottimizzare scelte terapeutiche meno traumatizzanti possibili per il paziente.

Ai già sucitati professionisti non può mancare la figura dello psicologo, in quanto considerando l’alta guaribilità di tale patologia, ha il compito, molto arduo, di portare all’uguaglianza la sopravvivenza e la qualità di vita. Sicuramente, come si evince da alcuni studi eseguiti, il loro intervento dovrebbe essere inserito sin dalle prime fasi della patologia proseguito sino al reinserimento nel tessuto sociale.