Le fratture di omero prossimale sono in forte aumento ed è per questo che sono oggetto di maggiore attenzione e crescente specializzazione. L’innalzamento della vita media è sicuramente uno dei motivi di tale aumento e a oggi le fratture dell'omero prossimale rappresentano il 4-5% di tutte le fratture degli adulti. Non c’è un’età maggiormente colpita ma nei pazienti di età superiore ai 60 anni, rappresentano la terza frattura più comune dopo la frattura del femore e quella del radio. Il sesso femminile è colpito con un rapporto 3-4:1 rispetto a quello maschile

Anatomia

L'articolazione della spalla è costituita da tre ossa: omero, scapola e clavicola. Le altre componenti anatomiche del cingolo scapolo/omerale sono strutture capsulo-tendinee-legamentose che, con una perfetta sincronia, consentono a questa articolazione una mobilità che è la più ampia del nostro corpo (Fig. 1).

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Legenda fig. 1:

  1. Omero prossimale
  2. Scapola
  3. Clavicola
  4. Capsula
  5. Sottoscapolare
  6. Sovraspinoso
  7. Spttospinoso
  8. Piccolo rotondo

La parte dell’omero più vicino all’articolazione della spalla è anche definita “Omero Prossimale” o “Testa Omerale”.  La parola "prossimale" deriva dal latino “proximus”, e indica quella parte anatomica più vicino al centro del corpo.  Al contrario, il termine “distale”, sta a indicare quella parte anatomica più lontana dal corpo o alla fine di un arto.

 

Epidemiologia ed eziopatogenesi  

Le fratture di omero prossimale sono in forte aumento ed è per questo che sono oggetto di maggiore attenzione e crescente specializzazione. L’innalzamento della vita media è sicuramente uno dei motivi di tale aumento e a oggi le fratture dell'omero prossimale rappresentano il 4-5% di tutte le fratture degli adulti.

Non c’è un’età maggiormente colpita ma nei pazienti di età superiore ai 60 anni, rappresentano la terza frattura più comune dopo la frattura del femore e quella del radio. Il sesso femminile è colpito con un rapporto 3-4:1 rispetto a quello maschile.

Le fratture dell'omero prossimale accadono comunemente come conseguenza di:

  • Traumi diretti e indiretti (es. caduta su gomito o sulla mano; trauma diretto della strada)
  • Da torsione (in soggetti con fattori predisponenti come l’osteoporosi)
  • Incidente di moto-auto (per lo più nei giovani )
  • Caduta da una grande altezza (per lo più nei giovani)

Queste due ultime cause avvengono principalmente nei giovani poiché il trauma deve avere un’elevata energia, considerando la buona qualità dell’osso che è molto più resistente nei giovani.

Fattori che aumentano il rischio di frattura sono: l’osteoporosi, l’età avanzata e frequenti cadute.

 

Classificazione

Con il termine “frattura” s’intende la rottura dell’osso. Quando si parla di “Frattura di omero prossimale”, come già detto, si vuole indicare la parte di questo segmento osseo, più vicino al punto di articolazione con la scapola. La frattura può essere:

  • Composta (minimo spostamento dei frammenti)
  • Scomposta (dislocazione di un frammento separato dal segmento adiacente per più di 1 cm o se la frattura è angolata di 45°).
  • Esposta (quando la dislocazione dei frammenti è tale da perforare la pelle ed esce fuori  dalla cute; in questi casi vi sono gravi rischi d’infezione)
  • Comminuta (quando vi sono più frammenti o segmenti ossei) in questo caso assume un valore importantissimo, il numero dei frammenti o segmenti fratturati poiché influiscono, laddove si decide per l’intervento chirurgico, sulla scelta del  tipo di tecnica più appropriata da utilizzare.
  • Con lussazione della testa quando la parte della testa perde il rapporto con la glena della scapola
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Immagini relative a differenti tipi di frattura di oemro prossimale

 

In letteratura sono state proposte molte classificazioni, riporto alcune tappe importanti:

  • 1869 - Kocher
  • 1934  - Codman
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  • 1943 - Watson-Jones
  • 1970 - Neer
    luigigrosso_frattura.omero-07

  • 1984 - Classificazione A.O
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Complicazioni

La frattura a basso impatto con minimo spostamento dei frammenti solitamente non determina complicazioni di un certo interesse.

Quando accadono, sono dovute a traumi ad elevata energia e con grave dislocamento dei frammenti. Riporto brevemente un elenco:

  • Lesioni vascolo-nervose – variabili per gravità, possono influire molto sul risultato finale
  • Necrosi avascolare della testa omerale (AVN) - la parte della testa omerale ha un precario apporto di sangue e questo può essere facilmente compromesso in caso di frattura. Di solito, però, la vascolarizzazione della testa è più a rischio in caso di fratture più complesse come le fratture in 3 parti o 4 parti o una frattura-lussazione.   La conseguenza di questo grave evento è che la testa perde di consistenza, un po’ come se “franasse”, dando problemi piuttosto gravi alla biomeccanica articolare e una variabile sintomatologia dolorosa.
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In questa figura le fratture ad altissimo rischio di AVN
  • Lesione della cuffia dei rotatori – di gravità variabile secondo il tipo di frattura
  • Sindrome da impingement –  si può verificare a distanza di tempo dalla guarigione della frattura.
  • Artrosi scapolo omerale secondaria – si può verificare a distanza di tempo dalla guarigione della frattura
  • Capsulite adesiva
  • Viziosa consolidazione – corrisponde a una guarigione non perfetta
  • Mancata consolidazione – corrisponda a una non guarigione della frattura
  • Infezione – gravissima complicazione

 

Sintomatologia

Le caratteristiche sintomatologichesono comuni a tutte le fratture:

  • Dolore acuto nella stragrande maggioranza dei casi
  • Tumefazione - più o meno evidente
  • Ematoma locale - può irradiarsi nella parte medio distale del braccio sul lato interno
  • Impotenza funzionale - fino a incapacità a muovere il braccio
  • Sporgenze anomale -in caso di frattura molto scomposta

Il paziente cerca di assumere una posizione di riposo e di controllo del dolore insopportabile, tenendo il braccio attaccato al torace e il gomito flesso, prima di giungere al pronto soccorso.

Un altro sintomo importante è quello di sentire uno scroscio anomalo al minimo movimento del braccio dovuto alla confricazione dei  capi di frattura. 

 

Diagnosi

Per la diagnosi ci si serve delle ampie possibilità iconografiche a disposizione:

A) Radiografia nelle seguenti proiezioni:

  1. Antero-posteriore vera
  2. Transcapolare ad “Y” (proiezione di Lamy)
  3. Ascellare
  4. Oblique
  5. Velpeau o Bool-Obata
  6. West Point  
luigigrosso_frattura.omero-7bluigigrosso_frattura.omero-7cluigigrosso_frattura.omero-7dImmagini radiografiche di omero normale

 

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luigigrosso_frattura.omero-7hluigigrosso_frattura.omero-7iluigigrosso_frattura.omero-7lImmagini radiografiche di omero prossimale fratturato

 

B) Tomografia Computerizzata

  1. Standard
  2. Ricostruzione 3D

Utile per il planning preoperatorio ma anche per una migliore identificazione degli spostamenti dei frammenti.

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Immagini di ricostruzione 3D

 

C) Risonanza Magnetica

  1. Standard

Raramente utilizzata. Utile quando si sospetta una concomitante lesione della cuffia dei rotatori.

Altre indagini possibili, ma solo in quei casi in cui c’è il dubbio di lesioni neurovascolari, sono:

  1. Ecocolordoppler
  2. Neurografia

 

Terapia

Gli sviluppi tecnologici degli ultimi anni, non hanno granché modificato l’approccio alla gestione del paziente con frattura di omero prossimale ma, essendosi molto ampliate e perfezionate le offerte terapeutiche, sono cambiati i modi e l’uso di strumenti e sistemi terapeutici.

In letteratura si è molto discusso sull’importanza del trattamento iniziale quale elemento pregiudiziale sul risultato finale. Le opinioni sono controverse da chi è interventista rispetto a chi preferisce attendere e stabilire in un secondo momento l’orientamento chirurgico.  

Un elemento che bisogna sempre tener presente è rappresentato dalla qualità dell’osso.
E’ indubbio che un osso osteoporotico, caratteristico delle persone più anziane, sia più debole di un osso giovane. Tale differenza di qualità influisce molto sui processi di riparazione della frattura e il medico lo deve tener presente quando gli è affidata la scelta del trattamento più idoneo per quel paziente.

Nella figura qui sotto possiamo vedere un esempio visibile della differenza tra un osso normale ed uno osteoporotico.

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Come si può ben vedere l’osso osteoporotico ha una densità minore rispetto a un osso normale. L’ampiezza delle aree vuote indica la perdita di massa ossea con gravi ripercussioni sulla trabecolatura che si traduce in una minore resistenza al trauma.

Un dato altresì importante è che oggi la richiesta di una migliore qualità della vita avanzata da pazienti anziani, incide sull’orientamento terapeutico da seguire. Anche a 70 anni, queste persone sono in grado di giocare a tennis, di sciare, di fare tanti sport che un tempo erano inimmaginabili.
Lo stesso vale anche per la vita di relazione che è concretamente migliorata. Per tutti questi motivi, la frattura di omero prossimale deve essere risolta in modo accettabile e tollerabile offrendo le più ampie possibilità di ripresa dello stile di vita precedente.

 

a) Trattamento non operatorio

La scelta di questo tipo di approccio è valida quando la frattura è solo minimamente dislocata. In passato è stato il cardine del trattamento per le fratture dell'omero prossimale, non avendo molte alternative come ci sono oggi.

Un altro motivo di scelta, è quando si ritiene che l’intervento chirurgico comporterebbe un rischio maggiore per il paziente e uno scarso risultato dovuto alla qualità dell’osso scadente e in presenza di severe patologie concomitanti correlate.

Vi sono alcune patologie generali che inficiano molto lo stato di salute del paziente compromettendo in modo più o meno sensibile sia l’atto terapeutico che la convalescenza post operatoria e tale evenienza si verifica maggiormente nei pazienti anziani.

La frattura di omero prossimale, quando può essere trattata in modo  incruento con una immobilizzazione specifica, è sempre seguita da una mobilizzazione precoce .

Sistemi di immobilizzazione di spalla:

  • Immobilizzazione alla Desault   (rigida con gesso/materiale sintetico o molle)
  • Immobilizzatore spalla preconfezionato

Questi dispositivi consentono vari gradi di blocco della spalla. La scelta varia secondo il tipo di frattura e la costituzione del paziente. E’ buona norma mettere un cuscinetto morbido di cotone o similare nel cavo ascellare  per evitare fastidiosi sfregamenti pelle. 

Quando si decide per un trattamento conservativo non chirurgico, i risultati possono essere anche più soddisfacenti del previsto con una buona funzione dell’arto.

Circa l’80% delle fratture di omero prossimale sono minimamente scomposte o in buona posizione per cui possono essere trattate con approccio non chirurgico. In qualsiasi momento, tuttavia, bisogna sempre tener presente questi fattori discriminanti la scelta terapeutica:

  • età
  • tipo di frattura
  • spostamento della frattura
  • qualità dell’osso
  • dominanza dell’arto
  • condizioni generali di salute
  • lesioni concomitanti
  • il tipo di tecnica che si vuole utlizare

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b) Trattamento chirurgico            

La preferenza del trattamento chirurgico diventa indefettibile quando si ritiene che la terapia conservativa possa inficiare molto il risultato finale sia in termini funzionali sia sulla qualità di vita. 

La decisione chirurgica èsolo il primo passo poiché lo step successivo è quello di stabilire la soluzione tecnica più adeguata per quel tipo di frattura.

La chirurgia offre oggi molte possibilità:

  1. Fili di Kirschner e fili di K + Viti  - riduzione dei frammenti per via percutanea mediante l’utilizzo di apparecchio radioscopico, un filo di K viene adoperato come joystick per riposizionare i frammenti spostati e successiva fissazione della frattura con altri fili di k.
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  2. Placca di vario tipo (ORIF - open reduction internal fixation) - riduzione ed osteosintesi a cielo aperto mediante taglio cute identificazione dei frammenti e successivo riposizionamento manuale nella loro originaria sede e quindi osteosintesi sintesi. In questi casi vengono utilizzati anche degli scaffold
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  3. Fissatore Esterno (SP – sintesi percutanea)
  4. Sistema Epibloc (SP – sintesi percutanea ) –riduzione ed osteosintesi percutanea con fili in lega di acciaio ad alta elasticità e bloccati in superfice mediante l’utilizzo di una piastrina.
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  5. Chiodi endomidollari (MIS - minimally invasive surgery ) - riduzione ed osteosintesi con mezzi di sintesi endomidollari ( non è sempre utilizzabile)
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  6. Emiartroprotesi (endoprotesi)
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  7. Protesi inversa (protesi totale)
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Durante l’intervento chirurgico, ci si avvale di apparecchi radioscopici per guidare ed ottimizzare le procedure di riparazione. L’impianto protesico (emiartroprotesi, protesi inversa) è necessario solo in quei casi dove l'osso è rotto così tanto che una riparazione con mezzi di sintesi non è possibile.

Quando si impianta una endoprotesi bisogna anche fare attenzione a ricollegare tutti i frammenti con i relativi tendini della CDR (cuffia dei rotatori) all’impianto. L’Endoprotesi può essere utilizzata come una valida opzione per alleviare il dolore nelle persone con fratture scomposte 3 e 4 parti.

Vi sono condizioni in cui anche l’endoprotesi non è indicata per scarsa probabilità di guarigione. Sono  questi i casi di soggetti anziani con un osso molto osteoporotico e di bassissima qualità con comminuzione dei frammenti. Con queste caratteristiche, il ricollegamento dei frammenti sulla endoprotesi non è possibile né suscettibile di guarigione per cui si opta per altra soluzione.

La Protesi Inversa di Spalla è, in questi casi, la soluzione ideale.  Negli ultimi anni le aziende hanno prodotto sistemi protesici sempre più perfezionati al punto che la percentuale di protesi inversa è molto aumentata. 

Sebbene rappresenta una procedura tecnicamente molto impegnativa, l'utilizzo di una protesi inversa (RSA) è a volte la scelta migliore per alcuni anziani pazienti.

 

Prognosi

La prognosi per le fratture di omero prossimale dipende da numerosi fattori, tra cui i seguenti:

  • l'età del paziente
  • stato di salute generale del paziente
  • tipo di frattura
  • le aspettative del paziente
  • disponibilità del paziente di sottoporsi a una lunga riabilitazione
  • possibilità di ridurre anatomicamente la frattura
  • presenza o assenza  di complicazioni

E’ molto importante far comprendere al paziente che tale frattura, nel suo complesso, richiede almeno 1 anno di recupero.

 

Analisi bibliografica critica                 

La frattura di omero prossimale è stimolante oggetto di analisi e in letteratura vi sono molti lavori in proposito. La complessità del cingolo scapolo-omerale e i progressi tecnico scientifici, hanno fatto riconsiderare molte delle acquisizioni passate.

Grandi chirurghi della spalla come il Dr. Charles Neer, il Dr. John Charnley, il Dr. Paul Grammont, il Dr. Stephen A. Copelandsono statipionieri della moderna chirurgia.  Charles Neer affermò che la sostituzione della testa omerale è il trattamento di scelta per le fratture  in 4 parti .

La letteratura scientifica offre questo tipo di analisi:

  • Un recente studio condotto su pazienti di età compresa tra 60 e 85 anni con fratture a 2, 3 e 4 parti  ha riportato che le fratture con minimo spostamento dei frammenti, suscettibili di trattamento incruento, hanno mostrato alla fine di offrire una buona funzione articolare ed una  buona qualità della vita. Le fratture in 2 parti, 3 parti e 4 parti trattate in modo conservativo hanno ottenuto risultati insoddisfacenti. I risultati peggioravano con l’avanzare dell’età, per cui in soggetti oltre i 75 anni avevano un risultato peggiore  rispetto ai soggetti con età inferiore a 75 anni. L’analisi che ne scaturisce è che nei pazienti di età superiore ai 75 anni il trattamento conservativo offre  un buon sollievo dal dolore ma uno scadente risultato funzionale.
  • Besch et al.(2) hanno condotto uno studio su 34 pazienti con fratture in quattro parti trattate con endoprotesi.  Gli autori hanno  concluso che l’Endoprotesi serve come una valida opzione per alleviare il dolore nelle persone con fratture scomposte 3 e 4 parti.
  • Kontakis et al.(8) hanno riportato uno studio su 810 endoprotesi impiantate su pazienti che sono stati seguiti per una media di 3,7 anni dall'intervento. La maggior parte delle fratture prossimali di omero erano a 4 parti o fratture-lussazioni. Al follow-up finale, nessun dolore o soltanto un  lieve dolore è stato rilevato nella maggior parte dei pazienti, ma si è riscontrata una marcata limitazione funzionale.
  • Solberg et al.(14) hanno condotto uno studio confrontando la tecnica ORIF rispetto all’endoprotesi  in pazienti con fratture dell'omero prossimale a 3 o 4 parti. Gli autori hanno constatato migliori risultati nel gruppo trattato con ORIF contro endoprotesi.
  • Gallinet et al. (5 ) in un studio su fratture a 3 e 4 parti trattate  21 Endoprotesi e 19 con Protesi inversa hanno constatato che l’abduzione attiva e l’elevazione in avanti attiva  era maggiore nel gruppo trattato con protesi inversa rispetto al gruppo di endoprotesi . La rotazione è stata migliore nel gruppo endoprotesi. Hanno concluso che una protesi inversa può fornire un buon risultato e una buona elevazione anteriore e sollievo dal dolore , ma la rotazione risulta essere ridotta.

 

Bibliografia

  1. Baron JA, Barrett JA, Karagas MR.  The epidemiology of peripheral fractures.  Bone 1996;18(3 suppl):209-13S
  2. Besch et al.  Hemiarthroplasty of the shoulder after four-part fracture of the humeral head: a long-term analysis of 34 cases. J Trauma. 2009 Jan;66(1):211-4. doi: 10.1097/TA.0b013e31815d9649. surgery American volume. 1970;52(6):1077-89. Epub 1970/09/01.
  3. Bigliani LU, Flatow EL, Pollock RG. Fracture of the proximal humerus. In: The Shoulders, 2nd edn, vol 1. WB Sounders company Rockwood CA Jr. Matsen FA III (eds) 1998, 337-389.
  4. Denis A, Vial J, Sans N, et al. Shoulder radiography: useful radiographic views in current practice. J Radiol 2008; 89: 620-633.
  5. Gallinet D, Clappaz P, Garbuio P, Tropet Y, Obert L.  Three or four parts complex proximal humerus fractures: hemiarthroplasty versus reverse prosthesis: a comparative study of 40 cases. Orthop Traumatol Surg Res. 2009 Feb;95(1):48-55. doi: 10.1016/j.otsr.2008.09.002. Epub 2009 Feb 6.
  6. Handoll HH, Ollivere BJ, Rollins KE.  Interventions for treating proximal humeral fractures in adults.  Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000434.
  7. Konrad GG, Mehlhorn A, Kühle J, et al. Proximal humerus fractures-current treatment options. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2008; 75 (6): 413-421: 7-10.
  8. Kontakis G, Koutras C, Tosounidis T, Giannoudis P. Early management of proximal humeral fractures with hemiarthroplasty: a systemic review. J bone Joint Surg Br. 2008 Nov;90(11)1407-13. doi: 10.1302/0301-620X.90B11.21070.
  9. Neer CS, 2nd. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. The Journal of bone and joint  2.  Neer CS, 2nd. Displaced proximal humeral fractures. II. Treatment of three-part and four-part displacement. The Journal of bone and joint surgery American volume. 1970;52(6):1090-103. Epub 1970/09/01.
  10. Olerud P, Ahrengart I, Ponzer S, Saving J, Tidermark J.  Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients:  A randomized controlled trial.  J Shoulder Elbow Surg. 2011 Oct;20(7):1025-33. Epub 2011 Jul 23.
  11. Petit CJ, Millett PJ, Endres NK, Diller D, Harris MB, Warner JJ.  Management of proximal humeral fractures: surgeons don't agree. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Apr;19(3):446-51. doi: 10.1016/j.jse.2009.06.012. Epub 2009 Oct 2. PMID: 19800259
  12. Prato N, Berri L, Bergamaschi G, et al. Diagnostic reliability of radiography in shoulder trauma. Considerations on the use and choice of more radiographic projections. Radiol Med 1996; 91(6): 687-692.
  13. Rajasekhar C, Ray PS, Bhamra MS. Fixation of proximal humeral fractures with the Polarus nail. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10Solberg BD, Moon CN, Franco DP, Paiement GD.  Surgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures.  J Bone Joint Surg Am. 2009 Jul;91(7):1689-97. doi: 10.2106/JBJS.H.00133.
  14. Solberg BD, Moon CN, Franco DP, Paiement GD.  Surgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures.  J Bone Joint Surg Am. 2009 Jul;91(7):1689-97. doi: 10.2106/JBJS.H.00133.
  15. Tingart MJ, Lehtinen J, Zurakowski D, et al. Proximal humeral fractures: regional differences in bone mineral  density of the humeral head affect the fixation strength of cancellous screws. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15 (5): 620-624.
  16. Zyto K.  Non-operative treatment of comminuted fractures of the proximal humerus in elderly patients.  Injury. 1998 Jun;29(5):349-52.