La patologia del tendine del capo lungo del bicipite è associata, con una certa frequenza , nei disturbi della cuffia dei rotatori fino ad arrivare al 100% allorquando, in questa patologia, coesiste una massiccia lesione. Più frequente negli atleti, dove si manifesta con una incidenza pari al 55-60%, è correlata alla instabilità di spalla (sublussazione e lussazione) con una percentuale del 15-20%. L’eziopatogenesi del capo lungo del bicipite può essere: degenerativa/infiammatoria, da instabilità, da trauma. Vengono riportati gli attuali orientamenti diagnostici e terapeutici

Anatomia

Il muscolo bicipite brachiale origina dalla scapola con due grossi tendini: il capo lungo ed il capo breve.

Il tendine del capo lungo del bicipite si sviluppa dal labbro superiore della glena della scapola (Fig. 1) e per esattezza dal tubercolo sopraglenoideo. Nel 23% sul labbro posteriore; nel 30% dal labbro posteriore e con una minima inserzione anteriore; nel 38% in egual misura dal labbro posteriore ed anteriore e, infine, solo nel 9% dal labbro anteriore.

E’circa 9cm più lungo del capo breve. Nel suo tratto iniziale è intrarticolare (gleno/omerale) poi, uscendo dall’articolazione, si piega di circa 90° per scorrere attraverso un solco sulla testa omerale – profondo circa 4mm - avvolto da una guaina di protezione. In realtà è l’omero che si muove sul tendine e non il contrario.


Fig. 1 Anatomia del capo lungo del bicipite

Il ruolo del CLB, nella dinamica funzionale della cuffia dei rotatori (CDR), è di notevole rilevanza, così come il complesso sistema del sinergismo tra cuffia dei rotatori e il CLB, anche se ancora si discute sul suo reale ruolo biomeccanico.

 Il tendine ha sistemi di stabilizzazione sia intrarticolari che extrarticolari:

a. Stabilizzatori intrarticolari:

    • legamento gleno-omerale superiore (LGOS)
    • legamento coraco-omerale (LCO)
    • fibre profonde del sottoscapolare (SSC)

b. Stabilizzatori extrarticolari:

    • solco intertubercolare (profondo circa 4mm e  posto tra i due tubercoli)(Fig.2)
    • legamento trasverso omerale (formato da fibre del SSC, del SSP, del LCO)

 

Vi sono terminazioni nervose che lo rendono particolarmente sensibile.

La vascolarizzazione è per lo più garantita da rami dell’arteria toracoacromiale e brachiale; tuttavia, c’è una piccola zona di ipovascolarità che in parte è intrarticolare a circa 2-3cm dalla sua origine scapolare ed in parte extrarticolare.

 

Epidemiologia ed etiopatogenesi

La patologia del tendine del capo lungo del bicipite è associata, con una certa frequenza , nei disturbi della cuffia dei rotatori fino ad arrivare al 100% allorquando, in questa patologia, coesiste una massiccia lesione. Più frequente  negli atleti, dove si manifesta con una incidenza pari al 55-60%, è correlata alla instabilità di spalla (sublussazione e lussazione) con una percentuale del 15-20%.

L’eziopatogenesi del capo lungo del bicipite può essere:

a) Degenerativa/Infiammatoria

In questi casisi sviluppa un quadro di tendinopatia con diversi gradi di gravità:

I. Grado 0°: tendine normale

II. Grado 1°: lesione minore con sfilacciatura o erosione che coinvolge <50% il diametro del tendine

III. Grado 2°: lesione maggiore con sfilacciatura o erosione che coinvolge > 50 % del diametro del tendine

IV. Grado 3°: completa destrutturazione del tendine e/o la presenza di calcificazioni


Fig. 2

b) Instabilità

L’instabilità del tendine del CLB è conosciuta da molto tempo, sin dal 1928 quando il Dr. A.W. Meyer riportò un suo studio su “Archives of Surgery”.  Le cause dell’instabilità del tendine del CLB sono essenzialmente legate a:

1. solco bicipitale piatto (Fig.3)

2. perdita dei vincoli di stabilizzazione

3. perdita di stabilità conseguente a lesione della CDR

4. perdita di stabilità conseguente a esiti fratturativi


Fig. 3

Il Dr. G. Walch, in un suo lavoro del 1998, riporta un suo metodo tassonomico della instabilità del tendine del CLB distinguendo in:

  1. Sublussazione
    quando sussiste una perdita incompleta del rapporto tra il CLB ed il suo solco; tale forma può essere a sua volta suddivisa in:
    1. Sublussazione superiore
    2. Sublussazione a livello del solco bicipitale
    3. Sublussazione da pseudoartrosi o viziosa consolidazione della piccola tuberosità omerale
  2. Lussazione
    la perdita completa e permanente del rapporto del CLB ed il suo solco; può essere di tre tipi:
    1. Extrarticolare con sottoscapolare integro
    2. Extrarticolare con lesione parziale del sottoscapolare
    3. Extrarticolare con lesione totale del sottoscapolare

 

c) Traumatica

Un evento traumatico della spalla può essere responsabile di una lesione del CLB che può verificarsi  in diversi punti del suo percorso:    

  1. Distacco dal tubercolo sopraglenoideo con possibile piccola frattura parcellare ossea che il tendine, ritirandosi, trascina con se in articolazione
  2. Rottura del tendine prossimo alla sua inserzione con un moncone tendineo intrarticolare
  3. Rottura del tendine nel suo decorso con  due monconi tendinei

 

Una trauma della spalla, che produce una lesione del CLB a livello della sua inserzione sulla glena, può essere in relazione alle “SLAP LESION” (Superior Labrum Anterior and Posterior).

Queste sono state descritte per la prima volta nel 1990 dal Dr. S.J. Snyder per stabilire esattamente una lesione del labbro glenoideo. Tuttavia già il Dr. J.R. Andrews, nel 1985, intuì una correlazione tra il CLB e le lesioni del cercine glenoideo superiore nella spalla dolorosa dei giocatori di baseball.

Una lesione del tendine si associa ad alcuni fattori di rischio che sono:

  1. Età del paziente. Con il progredire degli anni, l’usura del tendine è maggiore rispetto a pazienti più giovani e, quindi,  più esposta a lesioni
  2. Tipo di lavoro. Alcuni lavori favoriscono una patologia del tendine del capo lungo del bicipite;  quelli che richiedono attività manuale per sollevare pesi con carichi eccessivi,  quelli che utilizzano il martello pneumatico, lavori  ripetitivi come nel caso di un veterinario quando solleva la coda dell’animale per la vaccinazione del bestiame e  tutti quelli che ,per motivi diversi, sono costretti ad alzare il braccio sopra le spalle.
  3. Sport. Alcuni sport richiedono l’uso del braccio per la competizione agonistica. Quelli più a rischio sono: il nuoto, il tennis, la pallavolo, la pallacanestro, sollevatori di pesi, il baseball.
  4. Fumo di sigaretta. In questo caso sussiste una predisposizione legata ai problemi di circolo arterioso che inficiano la già pregiudizievole irrorazione del tendine.
  5. Farmaci. L’uso di farmaci corticosteroidei  compromette la robustezza del tendine riducendone la resistenza.  

 

Sintomatologia

I sintomi collegati  ad una patologia del tendine del CLB differiscono molto  a secondo della  eziopatogenesi ma, in generale,  si possono riassumere in:

  1. Dolore in zona anteriore della spalla che aumenta quando si cerca di  alzare il braccio
  2. Dolore notturno che può anche risvegliare dal sonno
  3. Limitazioni al range di movimento del braccio
  4. Sensazione di calore e/o gonfiore in regione anteriore della spalla
  5. Sensazione di punzecchiatura nella parte superiore del braccio
  6. Percezione di crepitio durante il movimento del braccio
  7. Debolezza muscolare della spalla e del braccio

 

Altri sintomi sono associabili alle varie tipologie eziopatogenetiche:

  1. Dolore acuto in regione anteriore della spalla dopo un trauma di una certa potenza
  2. Lividura in corrispondenza della regione anteriore della spalla fino al gomito
  3. Particolare forma del bicipite, che assume l’aspetto a palla (Muscolo di Braccio di   Ferro-“Popeye”), che si verifica quando il tendine subisce una lesione totale.

 

Diagnosi

In molti casi, una visita specialistica del Chirurgo della Spalla, può essere già sufficiente ad identificare una sofferenza del CLB. Infatti  la clinica è molto efficace per  formulare la diagnosi; oltre all’ispezione, palpazione e valutazione del ROM (range of motion), vengono utilizzati alcuni test specifici come:

  • Speed test
  • Yergason test

Non esistono, invece, test specifici per la SLAP LESION o per i casi di INSTABILITA’.

Una patologia del tendine CLB può essere studiata anche mediante l’utilizzo di indagini strumentali :

  • Radiografia  (per riconoscere modificazioni strutturali delle componenti ossee della spalla)
  • Ecografia
  • Tomografia Computerizzata
  • Risonanza Magnetica ( con o senza mezzo di contrasto intrarticolare)
  • Artroscopia rappresenta il gold standard per il rilevamento di una patologia del CLB; un esame artroscopico del CLB  può comprendere sia la porzione intrarticolare che quella extrarticolare.

La diagnostica per immagini (TC-RM) può essere valida per  riconoscere casi di lussazione del CLB ma non per la sublussazione. Anche l’artroscopia può non essere sufficiente per una diagnosi di sublussazione poiché mascherata dal tendine del sottoscapolare.
Per questo motivo, quando si effettua un’artroscopia di spalla, viene consigliata l’apertura della doccia bicipitale per individuare non solo l’instabilità del CLB ma anche eventuali lesioni del sottoscapolare.

 

Terapia

Una patologia isolata del CLB è un evento abbastanza infrequente poiché, come si è detto, è spesso associata ad altre condizioni morbose della spalla. Molti autori sostengono che l’incidenza di una patologia del CLB è direttamente proporzionale all’entità di una lesione della CDR (cuffia dei rotatori).

In alcuni casi il dolore generato da una sofferenza del CLB tende a svanire nel tempo, magari aiutandosi con rimedi semplici, ma di effetto, come il ghiaccio per uso locale, il riposo (evitando di sollevare pesi), uso di un reggibraccio, ecc..

Gli step terapeutici si suddividono in tre fasi: 1° terapia farmacologica, 2° terapia infiltrativa, 3° terapia chirurgica:

  1. Terapia Farmacologica 
    L’uso di sostanze farmacologiche possono essere associate a coadiuvanti come succitato: ghiaccio, riposo, reggi braccio. I farmaci più utilizzati sono:
      1. FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)
      2. Corticosteroidei
      3. Integratori (a base di tutti i principali costituenti del tendine)
    In quei casi dove la sola terapia farmacologica non dovesse dare i benefici previsti, allora si passa al secondo step terapeutico.
  2. Terapia Infiltrativa (link)
    L’utilizzo di tale metodica non è accettata da tutti. Come già scritto, non c’è un solo posto preciso dove iniettare il farmaco ma ci sono diversi posti che possono essere oggetto di infiltrazione;  non esiste una sola sostanza che viene iniettata ma diverse sostanze farmacologiche e non. Una iniezione di steroide con anestetico locale (Metilprednisolone + Lidocaina oppure  Triamcinolone + Lidocaina) può essere utilizzata sia per uso intrarticolare (nello spazio gleno-omerale) sia nella guaina peritendinea sia nello spazio subacromiale ottenendo, in questo modo, una buona risoluzione della sintomatologia nella stragrande maggioranza dei casi.
    Se, nonostante la terapia infiltrativa, non si producono i benefici previsti, allora si rende necessario l’ultimo step.
  3. Terapia Chirurgica
    In tutti quei casi dove il trattamento incruento (terapia farmacologica + infiltrativa) non ha procurato i benefici attesi può essere necessario il trattamento chirurgico.

 

Le tecniche chirurgiche sono diverse a seconda dei casi ma sono essenzialmente due: tenodesi (fissazione del tendine sull’osso o su di un altro tendine) e tenotomia (sezione totale del tendine).

Tenodesi

Il primo a descrivere la tenodesi del CLB fu il Dr. E.L. Gilcreest nel 1929 che propose la sua fissazione sulla coracoide.  Successivamente, nel 1948, il Dr. R.K. Lippman propose l’intervento di tenodesi alla piccola tuberosità dell’omero  ed infine il Dr. H.H. Hitchcock e il Dr. C.O. Bechtol proposero la tenodesi nella doccia bicipitale.

L’indicazione per la tenodesi è molto poco frequente e limitata esclusivamente a quei pazienti che desiderano il recupero completo della forza (lavoratori manuali, sportivi, ecc.).  La tecnica consiste nel riagganciare il tendine o su di un altro tendine (ad esempio il sovra spinoso) o sull’osso (tenodesi “vera”). In quest’ultimo caso il sito di ancoraggio sull’osso è, di solito, nel solco bicipitale oppure sul processo coracoide mediante dispositivi metallici o riassorbibili.

Tenotomia

Il trattamento chirurgico, mediante la sezione totale del tendine, può essere l’unica soluzione per tutti quei pazienti in cui i sintomi non si risolvono con il trattamento incruento.

La tenotomia è stata proposta dal Dr. G. Walch sin dal 1988 ma, ancora oggi, si discute sul suo ruolo e sulle indicazioni. La tecnica è molto semplice e si effettua per via artroscopia (Fig. 4)  mediante piccole incisioni sulla cute e l’utilizzo di strumenti dedicati. Nel 2001 il Dr. R.J. Hawkins e coll. condussero uno studio su 32 pazienti , con patologia a carico del CLB,  trattati con tenotomia ed ottenendo risultati più che soddisfacenti.  

Il trattamento post operatorio varia a seconda della tecnica chirurgica così come la riabilitazione prevede un percorso diverso a seconda che sia stata effettuata la tenodesi o la tenotomia.


Fig. 4 - Immagini di artroscopia di spallla con CLB ben evidente

Bibliografia

  1. Ahrens P, Boileau P. The long head of biceps and associated tendinopathy. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1001-9. doi:10.1302/0301- 620X.89B8
  2. Arai R, Mochizuki T, Yamaguchi K, Sugaya H, Kobayashi M, Nakamura T, et al. Functional anatomy of the superior glenohumeral and coracohumeral ligaments and the subscapularis tendon in view of stabilization of the long head of the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:58-64. doi:10.1016/j.jse.2009.04.001
  3. Armstrong A, Teffey S, Wu T, Clark A, Middleton W, Yamaguchi K, et al. The efficacy of ultrasound in the diagnosis of long head of the biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:7-11. doi:10. 1016/j.jse.2005.04.008
  4. Beall D, Williamson E, Ly J, Adkins M, Emery R, Jones T, et al. Association of biceps tendon tears with rotator cuff abnormalities: degree of correlation with tears of the anterior and superior portions of the rotator cuff. AJR Am J Roentgenol 2003;180:633-9.
  5. Becker D, Cofield R. Tenodesis of the long head of the biceps brachii for chronic bicipital tendinitis: long-term results. J Bone Joint Surg Am 1989;71:376-81.
  1. Boileau P, Ahrens P, Hatzidakis A. Entrapment of the long head of the biceps tendon: the hourglass bicepsda cause of pain and locking of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:249-57. doi:10.1016/j.jse.2004.01.001
  2. Boileau P, Krishnan S, Coste J, Walch G. Arthroscopic biceps tenodesis: a new technique using bioabsorbable interference screw fixation. Arthroscopy 2002;18:1002-12. doi:10.1053/jars.2002.36488
  3. Braun S, Millett P, Yongpravat C, Pault J, Anstett T, Torry M, et al. Biomechanical evaluation of shear force vectors leading to injury of the biceps reflection pulley: a biplane fluoroscopy study on cadaveric shoulders. Am J Sports Med 2010;38:1015-24. doi:10.1177/0363546509355142
  4. Carroll R, Hamilton L. Rupture of biceps brachii. a conservative method of treatment. J Bone Joint Surg Am 1967;49:1016.
  5. Cheng N, Pan W, Vally F, Le Roux C, Richardson M. The arterial supply of the long head of biceps tendon: anatomical study with implications for tendon rupture. Clin Anat 2010;23:683-92. doi:10. 1002/ca.20992
  6. Cone R, Danzig L, Resnick D, Goldman A. The bicipital groove: radiographic, anatomic, and pathologic study. AJR Am J Roentgenol 1983;41:781-8.
  7. Crenshaw A, Kilgore W. Surgical treatment of bicipital tenosynovitis. J Bone Joint Surg Am 1966;48:1496-502.
  8. Frost A, Zafar M, Maffulli N. Tenotomy versus tenodesis in the management of pathologic lesions of the tendon of the long head of the biceps brachii. Am J Sports Med 2009;37:828-33. doi:10.1177/ 0363546508322179
  9. Gartsman G, Hammerman S. Arthroscopic biceps tenodesis: operative technique. Arthroscopy 2000;16:550-2. doi:10.1053/jars.2000.438
  10. Gill T, McIrvin E, Mair S, Hawkins R. Results of biceps tenotomy for treatment of pathology of the long head of the biceps brachi. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:247-9. doi:10.1067/mse.2001. 114259
  11. Gothelf T, Bell D, Goldberg J, Harper W, Pelletier M, Yu Y, et al.Anatomic and biomechanical study of the biceps vinculum, a structure within the biceps sheath. Arthroscopy 2009;25:515-21. doi:10.1016/j. arthro.2008.10.026
  12. Gumina S, Carbone S, Perugia D, Perugia L, Postacchini F. Rupture of the long head biceps tendon treated with tenodesis to the coraoid process: results at more than 30 years. Int Orthop 2011;35:713-6. doi: 10.1007/s00264-010-1099-0
  13. Hitchcock H, Bechtol C. Painful shoulder: observations on the role of the tendon of the long head of the biceps brachii in its causation. J Bone Joint Surg Am 1948;30:263-73.
  14. Holtby R, Razmjou H. Accuracy of the Speed’s and Yergason’s tests in detecting biceps pathology and SLAP lesions: comparison with arthroscopic findings. Arthroscopy 2004;20:231-6. doi:10.1016/j. arthro.2004.01.008
  15. Hsu A, Ghodadra N, Provencher M, Lewis P, Bach B. Biceps tenotomy versus tenodesis: a review of clinical outcomes and biomechanical results. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:326-32. doi:10.1016/j.jse. 2010.08.019
  16. Kim S, Ha K, Kim H, Kim S. Electromyographic activity of the biceps brachii muscle in shoulders with anterior instability. Arthroscopy 2001;17:864-8. doi:10.1053/jars.2001.19980
  17. Klepps S, Hazrati Y, Flatow E. Arthroscopic biceps tenodesis. Arthroscopy 2002;18:1040-5. doi:0.1053/jars.2002.36467
  18. Lafosse L, Reiland Y, Baier G, Toussaint B, Jost B. Anterior and posterior instability of the long head of the biceps tendon in rotator cuff tears: a new classification based on arthroscopic observations. Arthroscopy 2007;23:73-80. doi:10.1016/j.arthro.2006.08.025
  19. Lo I, Burkhart S. Arthroscopic biceps tenodesis using a bioabsorbable interference screw. Arthroscopy 2004;20:85-95. doi:10.1016/j.arthro. 2003.11.017
  20. Mariani E, Cofield R, Askew L, Li G, Chao E. Rupture of the tendon of the long head of the biceps brachii: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 1988;228:233-9.
  21. Nho S, Strauss E, Lenart B, Provencher M, Mazzocca A, Verma N, et al. Long head of the biceps tendinopathy: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:645-56.
  22. Patton W, McCluskey G. Biceps tendinitis and subluxation. Clin Sports Med 2001;20:505-29. 54. Post M, Benca P. Primary tendinitis of the long head of the biceps. Clin Orthop Relat Res 1989;246:117-25.
  23. Sethi N, Wright R, Yamaguchi K. Disorders of the long head of the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:644-54.
  24. Walch G, Edwards T, Boulahia A, Nove-Josserand L, Neyton L, Szabo I. Arthroscopic tenotomy of the long head of the biceps in the treatment of rotator cuff tears: clinical and radiographic results of 307 cases. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:238-46. doi:10.1016/j.jse.2004.07.008
  25. Walch G, Nove-Josserand L, Boileau P, Levigne C. Subluxations and dislocations of the tendon of the long head of the biceps. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:100-8.
  26. Warner JP, McMahon P. The role of the long head of the biceps brachii in superior stability of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am 1995;77:366-72.
  27. Yamaguchi K, Keener J, Galatz L. Disorders of the biceps tendon. In: Iannotti J, Williams G, editors. Disorders of the shoulder: diagnosis and management. 2nd ed, Vol 1. Philadelphia: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2007. p. 218-60. ISBN: 0-7817-5678-2.