La lesione isolata del tendine sottoscapolare (SSC) è relativamente rara. Nella stragrande maggioranza dei casi si associa a lesione della CDR (cuffia dei rotatori), patologia del capo lungo del bicipite e patologia degenerativa dell’articolazione gleno-omerale (GO). L’espressione clinica di una patologia del sottoscapolare può variare a seconda che si tratti di una lesione isolata del tendine oppure associata ad altre lesioni. Il SSC è un tendine importantissimo del complesso meccanismo cinematico della spalla. Per tale motivo, va dedicata molta attenzione a una sua sofferenza e instaurare subito una terapia adeguata per evitare ulteriori danni o, se necessario, intervenire anche chirurgicamente in caso di una lesione completa

Anatomia

Il tendine sottoscapolare (Fig.1) fa parte della cuffia dei rotatori (CDR) insieme al sovraspinoso (SSP), sottospinoso (SST), piccolo rotondo (PR).

luigigrosso_sottoscapolare-01luigigrosso_sottoscapolare-04Spalla Destra
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Spalla Destra
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Spalla Sinistra
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Fig. 1

Origina dalla faccia anteriore della scapola – la fossa scapolare - e s’inserisce, con un tendine robusto, sul trochine, una piccola tuberosità a livello della testa dell’omero (Fig. 1).

E’ in relazione con la capsula articolare anteriore contribuendo alla sua consistenza insieme ai legamenti gleno-omerale medio (LGOM) e gleno-omerale inferiore (LGOI).

E’ in diretta relazione con il tendine del CLB (Fig.1) poiché concorre alla formazione del legamento trasverso omerale, uno degli stabilizzatori extrarticolari del CLB, e la componente mediale del legamento coraco-omerale (LCO).

E' il più potente di tutti i muscoli della cuffia dei rotatori. Ha delle diverse funzioni:

  1. Rotazione interna (si attiva ad es. nella battuta di tennis o nel nuoto)
  2. Stabilizzatore della testa omerale sulla glena (Fig. 1)
  3. Abbassare e addurre l’omero

 

Epidemiologia ed eziopatogenesi

La lesione isolata del tendine sottoscapolare è relativamente rara. Le cause possono essere di origine:

  1. Traumatica
    1. Impatto diretto per caduta
    2. Sollecitazioni overstress da sport (sollevamento pesi, basket, pallavolo, ecc.)
    3. Per frattura del trochine
    4. Iatrogena per intervento di protesi di spalla
  1. Degenerativa/Infiammatoria
    1. Stress biomeccanico per instabilità di spalla
    2. Da sindrome del conflitto anteriore
    3. Tenosinovite

Nella stragrande maggioranza dei casi la patologia del SSC si associa a lesione della CDR (cuffia dei rotatori), patologia del capo lungo del bicipite e patologia degenerativa dell’articolazione gleno-omerale (GO).

 

Sintomatologia

L’espressione clinica di una patologia del sottoscapolare può variare a seconda che si tratti di una lesione isolata del tendine oppure associata ad altre lesioni. Generalmente i sintomi sono:

  • Dolore zona anteriore della spalla
  • Dolore notturno
  • Dolore scatenato dall’elevazione e intrarotazione del braccio
  • Debolezza muscolare soprattutto in intrarotazione

 

Diagnosi

I criteri per stabilire una diagnosi sono i soliti e cioè attraverso l’acquisizione della storiaclinica poi con l’esame obiettivo del paziente compreso test specifici come:

  • Test di Gerber (Fig. 2) – per l’esecuzione di questo test è necessario che il paziente porti il braccio dietro la schiena e lo allontani dal corpo; purtroppo il dolore avvertito durante l’esecuzione inficia il risultato.
luigigrosso_SSC.aFig. 2
  • Napoleon test (Fig.3) – per l’esecuzione di questo test il paziente deve solo appoggiare la mano a livello dello stomaco (è chiamato con questo nome per la storica posizione della mano di Bonaparte). E’ molto più comodo per il paziente rispetto al test di Gerber. Il Dr. S.S. Burkhart afferma che questo test è di grande rilevanza clinico - diagnostica ma bisogna porre molta attenzione alla posizione del polso durante il test.
luigigrosso_SSC.bluigigrosso_SSC.cFig.3

Una diagnosi precisa si avvale, però, anche di indagini strumentali. Si avvia lo studio iconografico con esami molto semplici e facilmente attuabili come l’Ecografia e una Radiografia standard. Successivamente si passa ad indagini molto più precise e ricche di dettagli utili per valutare le dimensioni della lesione come la Risonanza Magnetica (Fig.4) . Per le lesioni del SSC alcuni autori preferiscono la ArtroRM cioè con mezzo di contrasto intrarticolare, definendo l’esame come la soluzione migliore per lo studio di una lesione del tendine.

luigigrosso_SSC.dFig. 4

Con l’avvento dell’Artroscopia (Fig.5), si è potuto rilevare che questa tecnica fa notare lesioni del tendine altrimenti non identificabili con altre metodiche d’indagine per cui sta assumendo il ruolo d’indagine diagnostico-strumentale più adeguata per la definizione sia di lesioni intrarticolari e/o bursali sia per la stima dell’ampiezza.

Negli ultimi anni si è potuto dimostrare che l’artroscopia è in grado di riconoscere anche piccole lesioni non solo a livello intrarticolare ma anche a livello dello spazio subcoracoideo. E’ chiaro che la tecnica prevede un’esperienza notevole del chirurgo artroscopista per evitare che si producano lesioni iatrogene.

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Fig.5

 

Terapia

Il SSC è un tendine importantissimo del complesso meccanismo cinematico della spalla. Per tale motivo, va dedicata molta attenzione a una sua sofferenza e instaurare subito una terapia adeguata per evitare ulteriori danni o, se necessario, intervenire anche chirurgicamente in caso di una lesione completa.

Il trattamento, pertanto, prevede step diversi a seconda dell’entità della lesione.

               1) Lesione parziale

Secondo la causa che ha determinato la lesione, possono essere intraprese misure contenitive di riposo con immobilizzatori di spalla (Fig.6) e terapia medica o, nel caso d’infiammazione ribelle, supportare la stessa con infiltrazioni mirate.

luigigrosso_scapola-borsa-9Fig. 6

              2) Lesione totale

La chirurgia riparativa del tendine SSC è indispensabile se si vuole ripristinare totalmente e bene tutta la biomeccanica funzionale della spalla.

Le tecniche a disposizione sono due: chirurgica con taglio cute, chirurgica per via artroscopica. Quest’ultima è quella che viene maggiormente utilizzata da molti Chirurghi della Spalla. Tale intervento può essere effettuato in regime di Day Surgery ovvero con il ricovero in ospedale di un solo giorno.

Nel periodo postoperatorio, gli step da seguire consistono in una immobilizzazione del braccio per 4 settimane al fine di consentire la perfetta guarigione ed evitare cedimenti o deterioramenti della riparazione.

La fisioterapia, quindi, può essere concessa solo dopo che sia trascorso questo tempo prudenziale; rimossa l’immobilizzazione può iniziare il movimento attivo e passivo della spalla, sotto la guida di un esperto fisioterapista. Questo periodo dura circa 6-8 settimane durante il quale si recupera oltre che al tono muscolare anche il trofismo per ripristinare la potenza. Trascorso questo periodo, dopo una valutazione finale del Chirurgo della Spalla, si può concedere il ritorno ad una attività normale compreso quella sportiva. Tutti gli sport sono ammessi eccetto quelli da contatto per un periodo di 6-7 mesi dall’intervento.  

luigigrosso_SSC.fluigigrosso_SSC.gStrumenti Artroscopici

 

 Analisi e discussione critica

Per una perfetta guarigione, dopo un intervento chirurgico per riparazione del tendine SSC, sono molto importanti alcuni fattori:

  • Intervenire subito dopo diagnosi di lesione completa – il ritardo può compromettere il risultato finale; i pazienti operati subito rispondono meglio.
  • Una buona qualità del tessuto tendineo
  • Collaborazione totale del paziente – un ritorno anticipato alle attività può inficiare molto la qualità della riparazione tendinea con ricadute anche severe sulla tenuta chirurgica.
  • Precedenti abitudini di vita – il fumo, ad esempio, si è dimostrato influire molto sulla struttura e sulla resistenza di tutti i tendini; un fumatore ha minori possibilità di guarigione e più esposto a complicazioni.

I pazienti sottoposti a trattamento chirurgico riparativo del tendine SSC, riferiscono un miglioramento di tutta la sintomatologia (90% dei casi).

I pazienti che non si sottopongono a intervento di riparazione per una lesione completa del SSC hanno certamente una prognosi sfavorevole. Il danno tendineo s’implementa quanto più tempo passa dalla diagnosi. Il consiglio che di solito è raccomandato ai pazienti è quello di non far trascorre più di 6 mesi dalla diagnosi.

 

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