l'alluce rigido è una condizione clinica simile all'alluce valgo ma che riconosce cause, conseguenze e soprattutto soluzioni terapeutiche differenti. Tant'è vero che operare un alluce rigido con le tecniche di norma riservate all'alluce valgo rappresenta un grave errore che espone ad un sicuro fallimento. Cerchiamo quindi di fare un pò di chiarezza rispondendo alle domande che più frequentemente ci vengono poste dai pazienti!

Negli ambulatori ortopedici non è infrequente vedere pazienti che si lamentano per un particolare problema al piede:

“...dottore è da un po’  di tempo che mi fa male l’alluce soprattutto quando mi metto sulla punta dei piedi e come se non riuscissi più a piegarlo... e poi ho anche notato che non solo si è formato un bozzo ma il dito si sta incurvando verso l’alto... sembra quasi che voglia fare l’autostop! Le chiedo che cosa è successo al mio piede, c'è una soluzione a questa situazione o devo mettermi l'animo in pace e dannarmi ogni volta che cerco un paio di scarpe?”

Questo quadro è molto indicativo di una patologia comunemente denominata Alluce Rigido. Si tratta di una condizione clinica simile all’ alluce valgo ma che riconosce cause, conseguenze e soprattutto soluzioni terapeutiche differenti. Tant’è vero che operare un alluce rigido con le tecniche di norma riservate all'alluce valgo rappresenta un grave errore  che espone ad un sicuro fallimento. Cerchiamo quindi di fare un pò di chiarezza rispondendo alle domande che più frequentemente ci vengono poste dai pazienti!

 

Che significa alluce rigido?

Con il termine di alluce rigido si vogliono indicare quelle situazioni in cui si produce un processo artrosico a carico della prima articolazione metatarsofalangea cioe’ dell'articolazione che si trova alla  base dell'alluce e e che più precisamente connette la falange prossimale del primo dito con la testa del primo osso metatarsale. A questo proposito ricordiamo che per artrosi si intende una malattia degenerativa caratterizzata da un progressivo assottigliamento della cartilagini articolari che vengono sostituite dalla formazione di nuovo tessuto osseo, spesso in modo esuberante (osteofitosi, anchilosi) (fig 1).

Tutto ciò provoca dolore ed una limitazione nei movimenti talvolta fino a bloccare completamente l’articolazione. Per questo motivo l’alluce rigido viene chiamato anche anche Hallux limitus o flexus in quanto con il progredire del processo artrosico si assiste ad una riduzione della mobilita del primo dito il quale tende sollevarsi dal suolo cioè a posizionarsi in iperestensione : il cosiddetto alluce che fa l’autostop.

 

C’è differenza tra alluce rigido e alluce valgo?

Da un punto di vista clinico sia l’alluce rigido che l’ alluce valgo si somigliano. Infatti, entrambisi caratterizzano per una deformazione della prima articolazione metatarso-falangea che spesso si presenta dolente e gonfia.

Tuttavia mentre nell’alluce valgo si osserva una deviazione del primo dito che tende ad avvicinarsi  alle dita laterali, l’alluce rigido identifica solo un’ artrosi della prima articolazione metatarso-falangea senza che di necessità si realizzi una deviazione laterale del  dito (fig 2).

Comunque è bene ricordare che alluce valgo e alluce rigido, sebbene condizioni patologiche differenti, possono anche coesistere e di ciò và conto soprattutto qualora si decidesse di effettuare una correzione chirurgica.

Quali sono le cause dell’alluce rigido?

L’eziologia (cioè la causa) dell’alluce rigido è ancora piuttosto controversa. Si riconoscono comunque una serie di fattori che, da soli o in associazione, possono favorire lo sviluppo di questa malattia.

Familiarità
Diversi studi epidemiologici hanno evidenziato come esista una predisposizione familiare a sviluppare l’alluce rigido. In altre parole non sorprende riscontrare lo stesso problema in più membri della stessa famiglia. A questo proposito è bene precisare che "familiarità" non significa necessariamente "ereditarietà". Molto in sintesi possiamo dire che mentre  l’ereditarietà è legata alla trasmissione di geni responsabili del  manifestarsi di "quel" particolare evento (es. la calvizie, colore degli occhi  etc), la familiarità è la trasmissione di fattori predisponenti o favorenti il manifestarsi di quell'evento e che ovviamente è più facile riscontrare in soggetti dello stesso nucleo familiare. Quindi la familiarità rappresenta un fattore di rischio, inteso come maggior probabilità che la malattia si verifichi in quel paziente, in quanto appartenente a quella famiglia, ma ciò non implica di per sé il verificarsi della malattia.

Come pricipali fattori condizionanti l'insorgenza dell'alluce rigido troviamo poi:

Traumi
Fratture o lussazioni che interessano le ossa che compongono la prima articolazione metatarso-falangea possono determinare l’insorgenza di un alluce rigido. Infatti se viene danneggiata la cartilagine articolare, questa a differenza del tessuto osseo non è in grado di rigenerarsi e ciò predispone all’ insorgenza di un processo artrosico. Una situazione simile può realizzarsi anche a causa di microtraumi ripetuti come avviene ad esempio in alcuni sport (calcio, rugby, corsa, danza) 

Forma della testa del primo osso metatarsale
Secondo alcuni, anche la forma della parte terminale del primo osso metatarsale (testa metatarsale) può favorire l’insorgenza di un’artrosi a questo livello, in particolare se la forma della testa é triangolare o piatta invece che emisferica. Allo stesso modo un anomala elevazione del primo metatarso con conseguente alterato angolo di incidenza al suolo può favorire una degenerazione artrosica dell’articolazione del primo dito.

Malattie infiammatorie reumatiche 
L’alluce rigido si può osservare in molte malattie reumatiche ed in particolare nella gotta, nell’artrite psoriasica e nell’artrite reumatoide. In particolare in quest’ultima può esserci un grave coinvolgimento del piede, che viene letteralmente deformato a causa dell'interessamento da parte della malattia di più articolazioni. 

 

Come si manifesta l’alluce rigido e quali esami strumentali sono necessari per la diagnosi?

I pazienti con alluce rigido lamentano dolore a livello del primo dito sopratutto quando si sollevano sulla punta dei piedi o quando si "accovacciano" per terra.  Il dolore si accompagna a una progressiva perdita della mobilità, in particolare si assiste ad una limitazione della flessione dorsale dell’alluce. Di comune riscontro è anche la formazione di una sporgenza dura e spesso dolente sul profilo dorsale e interno della prima articolazione metatarso falangea cioe alla radice del alluce (fig 3).

Infatti, come in tutti i processi artrosici,  mano a mano che la cartilagine articolare si consuma, le ossa che compongono l’articolazione entrano direttamente a contatto tra loro e si deformano con la comparsa di sporgenze ossee denominate osteofiti.

La perdita della mobilità del primo dito comporta una difficoltà sempre maggiore nell’eseguire correttamente la fase finale del passo (detta push-off), il che obbliga i pazienti ad appoggiarsi maggiormente sul lato esterno del piede: questa posizione del piede è chiamata supinazione è può essere causa dell’ insorgenza di dolori da sovraccarico sul versante esterno del piede.

Nella maggior parte dei casi il solo esame clinico è sufficiente per porre la diagnosi definitiva di alluce rigido. Comunque è sempre consigliabile effettuare delle radiografie del piede (proiezione dorso-plantare, laterale e proiezione per sesamoidi) sotto carico (la lastra deve essere fatta con il paziente in piedi). Esse, infatti, non solo ci permettono di identificare la presenza di altre anomalie del piede che possono concorrere a determinare il quadro clinico, ma ci consentono anche di definire il grado di artrosi dell’articolazione metatarso-falangea, elemento fondamentale per programmare un corretto approccio terapeutico. In linea generale non è necessario richiedere altri indagini diagnostiche quali ecografia, TAC o risonanza magnetica.

 

Esiste una classificazione e perché può tornare utile?

Tutta l’attività clinica, dalla diagnosi, al trattamento, all’analisi dei risultati, deve essere basata su dati concreti, raccolti in modo adeguato, espressi chiaramente e prontamente accessibili. In quest ‘ottica  la formulazione di  una classificazione per una determinata patologia rappresenta un indubbio vantaggio. Con essa, infatti,   è possibile avere delle utili informazioni di carattere terapeutico e prognostico. Inoltre ci permette di confrontare tra di loro i risultati ottenuti dai vari trattamenti proposti dimostrandone la loro maggiore o minore efficacia.

Per quanto riguarda l’alluce rigido la classificazione più seguita è quella di Hattrupp e Johnson  che si basa su evidenze clinico-radiografiche (fig 4).

Questa classificazione suddivide la patologia dell’ alluce rigido in tre stadi.

Il I stadio è caratterizzato da un usura articolare con minima reazione osteofitosica (osso esuberante). In questa fase il paziente è quasi asintomatico. Non vi sono limitazioni articolari e il dolore è solo intermittente e soprattutto si ripropone con la dorsiflessione dell’ alluce. Dal punto di vista radiologico lo spazio articolare appare solo lievemente ridotto, la testa metatarsale risulta meno convessa del solito e sono presenti piccoli osteofiti, cioè piccole escrescenze ossee.

Il II grado si caratterizza per il fatto che  la rima articolare si riduce sensibilmente, le superfici articolari sono chiaramente sclerotiche e l’osteofitosi tipicamente dorso-laterale, diviene davvero esuberante. In questa fase il dolore è piu continuo e tutti i tentativi di mobilizzazione dell’alluce  provocano una riacutizzazione della sintomatologia.

Nello stadio III, l'articolazione è praticamente scomparsa provocando un anchilosi o sub anchilosi (abolizione completa o quasi dei movimenti articolari). Di fatto la rigidità e il dolore articolare sono totali, l’alluce può apparire sollevato e l’esame obiettivo evidenzia una tumefazione dorsale e laterale alla radice del primo dito spesso associata ad irritazione della cute sovrastante.

Come si cura?

Il trattamento conservativo è indicato nelle forme meno gravi e prevede l’impiego di:

  1. farmaci antinfiammatori
  2. terapia fisica (Tecar, Interx, Laser)
  3. plantari su misura con appositi scarichi
  4. calzature tipo MBT (cioè a dondolo) che per il loro effetto “ Rocker Bar” (fig. 5) consentono di ridurre il movimento della prima articolazione metatarso falangea durante la deambulazione
  5. infiltrazione articolare: viene iniettata una piccola quantità di anestetico locale e di cortisone per ridurre il dolore e l’infiammazione presente nell’articolazione Gli effetti di questa iniezione possono essere molto soddisfacenti ma è logico aspettarsi che il miglioramento sia solo temporaneo (difficilmente può durare più di qualche mese e spesso solo qualche settimana).

Quando si deve ricorrere al trattamento chirurgico e cosa dobbiamo aspettarci da esso?

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico innanzitutto c’è da dire  che l'equazione chirurgia del piede = dolore e risultati deludenti, oggi è superata. Merito delle nuove tecniche chirurgiche e di speciali anestesie locali. Tanto che l'alluce rigido, come l'alluce valgo, possono essere operati anche senza ricovero e la deambulazione può essere concessa immediatamente con apposite calzature che permettono di escludere il carico nella parte anteriore del piede (avampiede) cioè  quella sottoposta ad intervento (scarpa di Barouk). I dolori post-operatori e le lunghe convalescenze sono quindi  retaggi del passato. Premesso ciò, il trattamento chirurgico dell’ alluce rigido è indicato quando il trattamento conservativo non dà più risultati: in genere al 2 o 3 stadio.

Gli obiettivi del trattamento chirurgico nell’ alluce rigido sono diversi : la remissione della sintomatologia dolorosa, la correzione della deformità (soprattutto nel caso non infrequente in cui  si associ anche un valgismo del primo dito) , il ripristino della funzionalità articolare della prima metatarsofalangea. Purtroppo però non esiste un’ unica procedura in grado di soddisfare tutte queste caratteristiche. Sarà pertanto necessario un compromesso in base alle necessita funzionali del paziente per valutar di volta in volta la tecnica più appropriata e tutto questo deve essere spiegato al paziente.

E’ molto importante quindi che per ogni caso clinico venga elaborato un adeguato consenso informato con il quale il medico spiega al paziente quello che si puo ottenere con l’atto chirurgico prescelto e soprattutto quali possono essere le complicanze. Ricordiamo infatti che i risultati della chirurgia dell’ alluce rigido per le caratteristiche intrinseche di questa patologia spesso non sono cosi brillanti come per l’alluce valgo e di questo il paziente deve essere cosciente!

Di seguito riportiamo i trattamenti più eseguiti e le loro indicazioni.

 

Cheilectomia

L’intervento, che può essere esguito anche per via percutanea cioe con minime incisioni, consiste nella rimozione degli osteofiti cioè dell’ osso esuberante presente sulla parte superiore e interna dell’ articolazione del primo dito. L’intervento  prevede inoltre  la rimozione di parte (fino al 30%) della testa dell’ primo osso metatarsale e della cartilagine ad essa corrispondente.

Così facendo, si recupera in parte la flessione dorsale dell’articolazione; il decorso post-operatorio è estremamente rapido: dopo pochi giorni il paziente può deambulare con una scarpa normale, dalla suola flessibile, che gli consente di esercitare l'alluce mantenendone la mobilità.

Tuttavia i risultati solo raramente si mantengono costanti nel tempo e ciò in relazione al fatto che questo intervento  ovviamente non contrasta in alcun modo l’evolvere del processo artrosico. Per questo motivo a mio avviso la cheilectomia dorsale isolata è ha un campo d’azione molto limitato in quanto riduce solo temporaneamente la problematica dolorosa senza risolvere la patologia di base (fig 7).

Osteotomie

Per osteotomia si intende un taglio del osso finalizzato a correggere una deformita dello stesso o comunque un alterato assetto biomeccanico. Per l’alluce rigido sono state proposte diverse osteotomie sia a carico del primo metatarso che della falange prossimale del primo dito.
Queste sono indicate soprattutto per il trattamento della patologia di grado I o II quando non vi è stata alcuna risposta al trattamento conservativo.

L'osteotomia che noi prediligiamo è quella di arretramento e plantarizzazione della testa del primo metatarso (proposta da Weil, perfezionata da Malerba e Ronconi). Si tratta di  una osteotomia lineare che parte dorsalmente dai 4/5 della testa del primo metatarso e scende obliquamente in basso ed in senso prossimale fino al punto in cui si inserisce la capsula articolare.

Una volta effettuato il taglio osteotomico si arretra la testa del metatarso, facendola scivolare in senso plantare e la si stabilizza con una o 2 due viti in titanio. L'intervento viene preceduto da una abbondante cheilectomia al fine di rimuovere gli osteofiti generati dal processo artrosico.

Questa chirurgia presenta risultati migliori rispetto alla cheilectomia tradizionale ed e’ piu’ efficace nel ristabilire l’articolarità del primo dito. Il decorso postoperatorio prevede l’utilizzo di una particolare calzatura (scarpa di Barouk) per i primi 30 gg. L’attività sportiva può essere ripresa in media dopo circa 45 gg (fig 8).

Artrodesi

Questa tecnica chirurgica ha come obiettivo  quello di far “ fondere “ tra di loro le due ossa che compongono l'articolazione metatarso-falagea (fig 9). A nostro parere rappresenta l’intervento ancora oggi piu adeguato nei pazienti con grave alluce rigido (III Stadio).

L'intervento prevede l’asportazione dell’osso esuberante e della cartilagine aricolare residua situata alla base della prima falange e sulla testa del primo metatarsale. Dopo aver fatto delle piccole perforazioni ossee, per vitalizzare l'osso, le superfici articolari vengono giustapposte, con unghia allo zenith, alluce esteso affiancato al secondo dito, in lieve flessione dorsale (circa 30° rispetto all'asse sagittale in carico del primo metatarsale).

Quest’ultimo accorgimento si rende necessario per facilitare la fase di stacco del piede dal suolo che altrimenti potrebbe risultare difficoltosa una volta bloccata l’articolazione. Due piccole viti incrociate stabilizzano l'articolazione, consentendo una guarigione in asse ed un carico precoce.

E’ sufficiente circa un mese di scarpa di Barouk ed un mese di deambulazione cauta con scarpa a suola rigida, ed il paziente e’ libero di camminare. Nei limiti di quello che questo intervento offre, i nostri pazienti sono contenti, molto piu’ se maschi piuttosto che donne. Infatti  a seguito di questo intervento, anche se il dito viene mantenuto con una flessione dorsale di 30 gradi, diventa pressoché impossibile utilizzare scarpe con tacco alto!

Per l'alluce rigido esiste la possibilità di effettuare una intervento di protesi?

Ricordiamo questo tipo d’intervento prevede  prevede la sostituzione di una o entrambe le componenti articolari degenerate con una componente artificiale di varia costituzione, che riproduce anatomicamente, e soprattutto funzionalmente, l'articolazione danneggiata. Questo tipo d’intervento viene ampiamente utilizzato per il trattamento dell’ artrosi in altri distretti articolari come l’anca o il ginocchio.

Ma, se l’esperienza in questi settori è molto avanti e questo ne giustifica l’utilizzo sempre più frequente, per quanto riguarda l’alluce siamo ancora un pò indietro tanto che  possiamo dire che, allo stato attuale, le protesi (parziali o totali) non hanno ancora uno spazio ben definito rispetto al loro utilizzo nell’ alluce rigido. Infatti, i risultati non sono ancora cosi’ convincenti da farle preferire a tecniche ricostruttive o alle artrodesi e,d’ altra parte, le complicanze sono ancora molto frequenti.

Và inoltre ricordato il costo elevato di questi impianti che rappresenta un ulteriore fattore sfavorevole  per un loro più diffuso impiego. Perciò, nella selezione dei pazienti candidati alla protesi occorre tener conto di molti fattori: condizioni generali, stato della cute e dei tessuti nella zona da operare, situazione neurovascolare, funzione muscolare. In linea di massima vanno selezionati pazienti non giovani, poiche’ la sopravvivenza delle protesi non e’ ancora certificata in maniera adeguata.

Critica inoltre è la qualità dell’ osso (il cosiddetto bone stock), poiche’ gli impianti attuali non sono cementati e necessitano di una adeguata stabilita’ primaria, per condurre ad una osteointegrazione dell'impianto. Nella selezione dei pazienti molta attenzione va rivolta all'angolo intermetatarsale (cioè l’angolo tra il primo e il secondo metatarso) il cui valore deve essere il piu’ possibile vicino al fisiologico (circa fra 8° e 12°), per non sottoporre il neoimpianto a sollecitazioni asimmetriche, che possono condurre rapidamente al fallimento o all'instabilita’ articolare.

Anche valori estremamente elevati di valgismo dell'alluce rappresentano prudenzialmente un criterio di esclusione, poiche’ gli impianti attuali non posseggono una stabilita’ intrinseca sul piano traverso. In sintesi dunque l'intervento di protesi metatarso-falangea si pone in alternativa con l'artrodesi metatarso-falangea con le caratteristiche di una end-stage procedure. E’ su questo punto che il consenso informato al paziente dev’ essere chiaro ed esaustivo, riferendo i pro ed i contro della metodica.

E’ importante sottolineare anche una considerazione relativa al sesso del paziente, poiche’ le donne sono le candidate ideali, in quanto e’ proprio in costoro che l'artrodesi risulta altamente penalizzante per l'uso di scarpe con tacco. Il paziente ideale e’ dunque proprio una paziente di sesso femminile, di eta’ sopra i 60 anni, con alluce rigido in stadio avanzao, buona qualita’ ossea, IMA nella norma.



Cosa sono gli "spaziatori" talvolta proposti per il trattamento chirurgico dell'alluce rigido?

Per dovere di cronaca dobbiamo ricordare anche queste tecniche chirurgiche che prevedono l’inserimento di uno disposivo biocomaptibile tra le due superfici articolari che compongono l’articolazione dell’ alluce. Questa idea, nata già molti anni fà, prevedeva l’inserimento, tra la base della falange e la testa del primo metatarso, di materiale biologico (ad esempio un lembo della capsula articolare) allo scopo  di mantenere uno spazio tra i segmenti ossei in modo da facilitarne la loro mobilità.

I risultati comunque non erano brillanti e soprattutto spesso solo provvisori. Recentemente sono stati introdotti in commercio degli spaziatori riassorbibili Lo scopo di tale dispositivi è quello di mantenere per un tempo prestabilito la distanza tra i due capi ossei, fornire una superficie di scorrimento idonea alla base della falange prossimale. Successivamente il dispositivo subisce un processo di riassorbimento attraverso una fase di frammentazione e degradazione che a sua volta dovrebbe favorire la formazione di un tessuto fibro-cicatriziale, che lo sostituisce creando una neo-articolazione in grado di mantenere  l’articolarità e la stabilità della articolazione.

Tuttavia, come per le protesi, non sono ancora disponibili follow-up a lungo termine che possano effettivamente confermare la affidabilità di tale metodica. Si tratta quindi di un filone di ricerca indubbiamente interessante, ma considerati anche i costi non ancora completamente condivisibile.