Non tutti sanno che una sintomatologia dolorosa localizzata al piede ed alla caviglia può essere espressione di una patologia neurologica. Più precisamente può trattarsi di una neuropatia da intrappolamento. E’ importante conoscere questa possibilità per non ritardare oltremodo la diagnosi e quindi il trattamento. D'altronde i risultati di quest’ultimo, come e forse più che per altre patologie del piede, dipendono proprio dalla tempestività della diagnosi.

Cosa significa neuropatia da intrappolamento? 

Con il termine di neuropatia da intrappolamento o sindrome canalicolare si vuole indicare la compressione di un nervo lungo il suo decorso. Nella fattispecie in alcune ben precise aree del piede e della caviglia ove la peculiare anatomia costringe il Nervo Tibiale Posteriore in spazi maggiormente suscettibili alle riduzioni di volume da parte di traumi, anomalie congenite o processi espansivi di natura tumorale o infiammatoria.

Quando un nervo viene compresso si registra un deficit di distribuzione del impulso elettrico su tutto il suo territorio di innervazione sensitiva e /o motoria. A questo proposito esistono degli specifici test che permettono di individuare e obiettivare i deficit sensitivi e motori territoriali e quindi di risalire al corrispettivo nervo coinvolto dalla compressione.

 

La Sindrome del Tunnel Tarsale

La sindrome del tunnel tarsale rappresenta il complesso sintomatologico più noto tra le sindromi canalicolari del piede e della caviglia. Si tratta di una compressione del Nervo Tibiale Posteriore all’interno di un canale osteofibroso denominato Tunnel Tarsale.

Parente stretto della più comune e nota sindrome del tunnel carpale che colpisce la mano, la sindrome del tunnel tarsale è capace di imitare i sintomi di numerosi altri disturbi del piede e ritardare la corretta diagnosi. Non è un caso che questa sindrome fu per la prima volta diagnosticata e descritta soltanto nel 1962 (Keck C. The tarsal-tunnel syndrome. J. Bone Joint Surg. 1962;44A:180–182).

Ancora oggi benché relativamente frequente, non viene prontamente riconosciuta e viene trattata impropriamente. E’ stato calcolato che che dalla comparsa dei sintomi alla diagnosi di sindrome di tunnel tarsale spesso passano piu di 3 anni e vengono consultati molti specialisti tra ortopedici, fisiatri e reumatologi con un evidente dispendio di denaro!

 

Anatomia

Il Tunnel tarsale è situato sul lato mediale della caviglia. L'astragalo e il calcagno ne costituiscono il pavimento osseo. Il tetto, ossia la parte più superficiale, è invece costituito dal retinacolo dei flessori del piede, anche detto legamento laciniato; si tratta di un ispessimento della fascia profonda del piede, teso fra malleolo tibiale e la superficie mediale del calcagno.

Il tunnel tarsale, oltre al nervo tibiale posteriore, contiene l’arteria, le vene tibiali posteriori e i tendini del muscolo tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e flessore lungo dell’alluce. Distalmente al tunnel, in un area individuabile entro 2 cm da una linea immaginaria tirata dall’apice del malleolo tibiale alla tuberosità calcaneare, si diparte un setto fibroso che raggiunge la fascia profonda del piede.

E’ a tale livello che il nervo tibiale posteriore, dopo aver emesso la branca calcaneare mediale attraverso le fibre del retinacolo, si divide nelle sue due branche terminali cioè la branca plantare mediale e laterale.

Quali solo le cause?

Nel tunnel tarsale, come precedentemente detto, oltre al nervo tibiale sono contenute molte altre strutture (tendini, arterie e vene). Uno spazio quindi ristretto e affollato. Di qui la facilità con cui il nervo può subire una compressione. Basta infatti che un tendine si infiammi o sviluppi una cisti, che le vene formino varici o una frattura delle ossa produca callo esuberante o ancora che una trauma produca un ispessimento della fascia fibrosa superficiale, che lo spazio non basta più per tutti gli elementi anatomici contenuti nel tunnel tarsale. Il nervo essendo la struttura anatomica più delicata e vulnerabile, ne fa le spese e inizia a soffrire per la compressione che subisce.

 

Come si manifesta?

Ancora oggi la sindrome del Tunnel tarsale benché relativamente frequente, non viene prontamente riconosciuta. Il primo sintomo, in genere è rappresentato dalla comparsa di un dolore per lo più di tipo urente (sensazione di bruciore) sotto la pianta del piede, oppure al tallone o sotto le dita, tanto che generalmente il disturbo viene liquidato con le comuni diagnosi di tallonite, spina calcaneare, fascite plantare o metatarsalgia.

Di qui le cure del caso, plantari, infiltrazioni locali di cortisone, antinfiammatori e fisioterapie. Tutto inutile. La diagnosi corretta è ben altra. Occorre inoltre precisare che la compressione del nervo Tibiale posteriore in realtà comprende 3 situazioni anatomopatologiche distinte a cui corrispondono peraltro uno specifico e differente complesso sintomatologico ed un differente approccio chirurgico.

La condizione anatomopatologica più frequente è rappresentata dalla Sindrome del tunnel tarsale prossimale. In questo caso la compressione del nervo avviene nel suo passaggio al di sotto del retinacolo dei flessori. I deficit sensitivi e motori sono quindi distribuiti su tutto il territorio di innervazione di competenza del nervo tibiale posteriore. Da un punto di vista clinico il primo segno da ricercare è il dolore e il bruciore dietro e sotto il malleolo mediale.

Successivamente il dolore si associa a formicolii e sensazioni di scossa elettrica sotto il tallone e la pianta del piede fino alle dita. Questi sintomi vengono riacutizzati se picchiettiamo con un dito o comprimiamo con il pollice la regione retro e sottomalleolare (Segno di Tinel).

Con il tempo il dolore diventa invalidante, tanto da penalizzare il passo, e costringere il paziente a fermarsi, togliere la scarpa e a massaggiare il piede. Il dolre spesso si irradia anche prossimalmente lungo il margine mediale del polpaccio. La sintomatologia all’inizio è intermittente e si riacutizza in occasione di corse e stazione eretta prolungata. Talvolta, invece raggiunge la sua massima intensità la mattina cioè dopo il riposo notturno a letto. Ciò può dipendere al fatto che il periodo di inattività motoria associato alla posizione sdraiata, determinano una congestione dei plessi venosi che circondano il nervo per cui la compressione aumenta.

Nelle fasi più avanzate si può notare una riduzione volumetrica (ipotonotrofia) dei muscoli della pianta del piede che a sua volta può associarsi ad una evidente riduzione di forza nella flessione delle dita del piede (“fase deficitaria”).

La diagnosi comunque dipende dai risultati dell’esame elettromiografico. Si tratta di un esame elettrofisiologico che indaga la velocità di trasmissione dell’elettricità attraverso il nervo per mezzo della stimolazione dello stesso. Se si è in presenza di un nervo compresso o sofferente l’esame restituisce una velocità di conduzione elettrica piuttosto lenta, riuscendo anche ad individuare il punto esatto della compressione o della sofferenza.

L’elettromiografia comunque ha dei limiti: i rami nervosi calcaneari più piccoli infatti non possono essere studiati e soprattutto nelle prime fasi della malattia (cosiddetta fase “ irritativa”) può risultare normale e quindi la diagnosi può sfuggire. Anche la ecografia e la risonanza magnetica possono essere di aiuto per vedere il nervo nel suo decorso, misurare la sua sezione e individuare eventuali punti dove risulta compresso.

Accanto alla Sindrome del tunnel tarsale prossimale esiste anche, sebbene più rara, una Sindrome del tunnel tarsale distale.
In questi casil’intrappolamento interessa le branche terminali del nervo tibiale a livello del setto fibroso (vedi anatomia). Il passaggio tra la fascia profonda del muscolo abduttore dell’alluce e il margine mediale del muscolo quadrato del piede è il luogo tipico ove si realizza la compressione del nervo plantare laterale. In questo caso molto suggestiva ai fini diagnostici è la dolorabilità alla palpazione e alla percussione in profondità dell’abduttore dell’alluce.

Si può affermare infatti che il reperto patognomonico nei pazienti con compressione del nervo plantare laterale è il dolore puntiforme alla palpazione nel punto che si trova alla giunzione della cute plantare con quella mediale circa 5 cm. davanti al margine posteriore del calcagno Il cosiddetto Nodo di Henry (punto d’incrocio tra flessore lungo dita e flessore lungo alluce a livello osso scafoide) rappresenta invece la zona ove si realizza la compressione del nervo plantare mediale. La compressione di questo nervo ha per lo più un origine “ funzionale “. Infatti si riscontra soprattutto in coloro che praticano jogging come conseguenza dei microtraumi ripetuti subiti dal nervo a seguito della corsa.

 

Trattamento 

Per quanto riguarda le possibili terapie, nella fasi iniziali si consiglia la classica somministrazione di antinfiammatori per via generale o locale e la prescrizione di riposo funzionale. Ortesi e cambiamento di calzature possono essere di aiuto ad alleviare i sintomi. E’ possibile associare terapie fisiche quali TENS, Laser, Tecar. Nei casi più importanti e in tutti i casi che non rispondono al trattamento conservativo è d’obbligo la decompressione chirurgica del nervo attraverso l’apertura del tunnel carpale : il cosiddetto release che deve essere effettuato subito lateralmente e al di sotto del malleolo tibiale.

  

Inoltre particolare riguardo va posto alla rimozione di tutti i fattori meccanici che hanno generato la compressione (rimozione di cisti artrogene, di calli ossei esuberanti etc etc). L’intervento prevede successivamente un riposo di almeno tre settimane per far guarire bene la ferita ed una accurata riabilitazione, per proteggere il nervo da eventuali aderenze.

C'è tuttavia un limite alla guarigione anche in caso di intervento chirurgico. Infatti se il nervo è rimasto troppo a lungo schiacciato, può essere andato incontro ad atrofia e a sostituzione con tessuto fibroso per cui il recupero può essere solo parziale o addirittura nullo ! Ragione di piu per rimarcare il fatto che la diagnosi deve essere fatta il piu presto possibile e l’intervento non deve essere troppo dilazionato nel tempo. Meglio non rimandare per evitare una condizione di deficit permanente del nervo!

 

Sindrome del Tunnel tarsale Anteriore

In appendice a questo articolo e per completezza vogliamo ricordare che esiste anche una Sindrome del Tunnel Tarsale Anteriore. Assai meno frequente rispetto alla precedente, si caratterizza per una compressione del nervo peroniero profondo (anche detto nervo Tibiale Anteriore) al collo piede, nel canale costituito dal piano osseo tibiale distale e il retinacolo dei tendini dei muscoli estensori.

Si osserva in particolar modo tra gli sportivi dediti all’ atletica leggera o comunque tra coloro che praticano sport che comportino la corsa. Infatti, la causa di tale sindrome da intrappolamento è in genere rappresentata da un osteofitosi del margine anteriore distale della tibia. In altri termini in questi sportivi, a causa dei microtraumi ripetuti subiti dal piede, si assisterebbe alla neoformazione di speroni ossei che diminuirebbero lo spazio di scorrimento del nervo Tibiale anteriore laddove esso scorre al di sotto del retinacolo degli estensori.

Altre possibili cause o concause sono bendaggi o calzature non adeguate. La sintomatologia si caratterizza per la comparsa di dolore e formicolii sul dorso del piede, soprattutto a livello del primo spazio intermetatarsale. Il dolore si accentua invitando il paziente a mettersi sulla punta dei piedi.. Tipico è anche il dolore alla digitopressione tra i tendini dell’ Estensore Lungo dell’ Alluce e l ‘Estensore Comune delle Dita. Il trattamento prevede la somministrazione di farmaci antinfiammatori per via generale o locale.

Inoltre, riposo funzionale eventualmente facilitato dall’ applicazione di una ferula nelle ore notturne. Evitare di chinarsi spesso e di indossare calzature strette. Utile anche la terapia fisica con laser o tecar. Se la situazione non migliora in questo modo, si può fare ricorso ad infiltrazioni nella zona che comprime il nervo interessato. Nei casi piu gravi e che non rispondono al trattamento si deve ricorrere alla decompressione chirurgica del nervo.

Bibliografia

  • Baylan, S. P., S. W. Paik, A. L. Barnert, K. H. Ko, J. Yu, and R. H. Persellin. "Prevalence Of The Tarsal Tunnel Syndrome In Rheumatoid Arthritis." Rheumatology 20.3 (1981): 148-150.
  • . Jeffress, Charles N. "Work-related Musculoskeletal Disorders (MSDs)." Work-related Musculoskeletal Disorders (MSDs). Occupational Safety & Health Administration, n.d. Web. 11 May 2014.
  • Beltran, L. S., Bencardino, J., Ghazikhanian, V., & Beltran, J. (2010). Entrapment Neuropathies III: Lower Limb. Seminars In Musculoskeletal Radiology, 14(5), 501-511.
  • Manasseh, N., Cherian, V., & Abel, L. (2009). Malunited calcaneal fracture fragments causing tarsal tunnel syndrome: A rare cause. Foot & Ankle Surgery (Elsevier Science), 15(4), 207-209.
  • Mirick, Anika L., Gerald B. Bornstein, and Laura W. Bancroft. "Radiologic Case Study." Orthopedics 36.81 (2013): 154-57. Web. 22 Apr. 2014.
  • Dellon AL, Mackinnon SE, Seiler WA IV: Susceptibility of the diabetic nerve to chronic compression. Ann Plast Surg 20:117-119, 1988.
  • Mackinnon SE, Dellon AL: Homologies between the tarsal and carpal tunnels: Implications for treatment of the tarsal tunnel syndrome. Contemp Orthop 14:75-79, 1987.
  • Lee C, Dellon AL: Prognostic ability of Tinel sign in determining outcome for decompression surgery decompression surgery in diabetic and non-diabetic neuropathy, Ann Plast Surg, 53:523-27, 2004.
  • Kavlak Y1, Uygur F.(2011) J Manipulative Physiol Ther. Effects of nerve mobilization exercise as an adjunct to the conservative treatment for patients with tarsal tunnel syndrome. 34(7):441-8
  • Gondring WH1, Trepman E, Shields B.(2008). Tarsal tunnel syndrome: assessment of treatment outcome with an anatomic pain intensity scale. Foot Ankle Surg. 15(3):133-8
  • William G. Edwards, MD; C. Robert Lincoln, MD; Frank H. Bassett III, MD; J. Leonard Goldner, MD (1969). The Tarsal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment, JAMA. 207(4):716-720
  • Mullick T, Dellon AL. Results of decompression of four medial ankle tunnels in the treatment of tarsal tunnels syndrome. J Reconstr Microsurg. 2008;24:119-126.
  • Low, Hu L., and George Stephenson. "These Boots Weren't Made for Walking: Tarsal Tunnel Syndrome." Canadian Medical Association Journal 176.10 (2007): 1415-416.
  • Gondring, William H., Elly Trepman, and Byron Shields. "Tarsal Tunnel Syndrome: Assessment of Treatment Outcome with an Anatomic Pain Intensity Scale."Foot and Ankle Surgery 15.3 (2009): 133-38.
  • Bracilovic, A., A. Nihal, V. L. Houston, A. C. Beatle, Z. S. Rosenberg, and E. Trepman. "Effect of Foot and Ankle Position on Tarsal Tunnel Compartment Volume." Foot and Ankle International 27.6 (2006): 421-37.
  • Nakasa, Tomoyuki, Kohei Fukuhara, Nobuo Adachi, and Mitsuo Ochi. "Painful Os Intermetatarseum in Athletes: Report of Four Cases and Review of the Literature." Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 127.4 (2007): 261-64. Print.