Una delle cause poco frequenti ma anche poco conosciute di dolore alla spalla è la “sindrome da impingement coracoideo (SIC)”. Questa è una insolita malattia che si manifesta con un dolore principalmente nella regione anteriore della spalla. In letteratura non sono stati pubblicati idonei dati statistici sulla incidenza o prevalenza di questa particolare sindrome dolorosa di spalla. Nonostante la sua bassa incidenza, è sempre da tenere in debita considerazione in tutti quei casi in cui il paziente lamenta una sintomatologia dolorosa nella regione anteriore di spalla. E’ oramai acclarato che i movimenti della spalla si realizzano grazie a diverse componenti anatomiche che, come un congegno perfetto, consentono un’ampia escursione di 360°. Ogni modifica dell'anatomia, della forma delle ossa o della posizione di queste strutture può influire ed alterare questo stupefacente movimento. L’impatto del “tubercolo minore dell’omero” (TMNO) contro il “processo coracoideo” (PC) è la principale causa del dolore di spalla nella SIC.

Introduzione

Una delle cause poco frequenti ma anche poco conosciute di dolore alla spalla è la “sindrome da impingement coracoideo (SIC)”.

Questa è una insolita malattia che si manifesta con un dolore principalmente nella regione anteriore della spalla. In letteratura non sono stati pubblicati idonei dati statistici sulla incidenza o prevalenza di questa particolare sindrome dolorosa di spalla. Nonostante la sua bassa incidenza, è sempre da tenere in debita considerazione in tutti quei casi in cui il paziente lamenta una sintomatologia dolorosa nella regione anteriore di spalla.

E’ oramai acclarato che i movimenti della spalla si realizzano grazie a diverse componenti anatomiche che, come un congegno perfetto, consentono un’ampia escursione di 360°. Ogni modifica dell'anatomia, della forma delle ossa o della posizione di queste strutture può influire ed alterare questo stupefacente movimento.

L’impatto  del “tubercolo minore dell’omero” (TMNO) contro il “processo coracoideo” (PC) è la principale causa del dolore di spalla nella SIC.

Cenni di anatomia

Il TMNO (FIG. 1-D) è una delle due prominenze della testa omerale emisferica che, inferiormente, prosegue con il collo anatomico dell'osso. E’ proprio in prossimità di questo collo anatomico che nella parte frontale dell'osso, si trova una prominenza nota come tubercolo minore (TMNO o trochine) mentre il tubercolo maggiore (TMGO o trochite) è situato più superiormente e lateralmente rispetto a quello minore.

ll Processo Coracoideo (FIG. 1-A) è una piccola struttura a forma cilindrica che si stacca dalla parte anteriore e superiore della scapola. Si sviluppa da tre punti di ossificazione e solo dopo il 20° anno avviene la saldatura completa alla scapola. La sua forma è stata paragonata, dagli antichi anatomici, al becco di corvo, da cui trae il nome. Il processo coracoideo collabora con l'acromion per stabilizzarel'articolazione della spalla. Un’anomalia morfologica del processo coracoideo può avere ripercussioni sul movimento della spalla con possibilità di sviluppare una sindrome dolorosa nella regione anteriore della spalla.

L’ Acromion (FIG. 1-C) è un una formazione piatta che proviene da dietro la scapola come continuazione della spina della scapola e si protende anteriormente con un profilo piatto nella stragrande maggioranza dei casi oppure curvo o ad uncino.

FIG. 1

L' Intervallo coraco-acromiale (FIG. 1-H) è lo spazio compreso tra la punta dell’acromion e la punta del processo coracoideo e comprende: la punta dell’acromion (C), il legamento coraco-acromiale(D) e la punta del processo coracoideo (A).

 FIG. 2 (in rosso la distanza coraco-omerale di 8,7mm)

La  Distanza coraco-omerale o Intervallo coraco-omerale  è Lo spazio compreso tra la punta della coracoide e la parte anteriore della testa omerale. La genesi di questa patologia scaturisce da un ridotta distanza coraco-omerale (FIG. 2) per cui si verrebbe a creare una condizione per cui la testa dell’omero, ricoperta nella sua porzione anteriore dal tendine sottoscapolare (B nella figura 1), “urta” (entra in conflitto) contro la coracoide (A nella figura 1). GERBER C., in uno studio su spalla effettuato con tomografia computerizzata nel 1987, affermò che la distanza coraco-omerale  normale è di 8,7 millimetri (Fig. 2)  quando questa è addotta. Se questa distanza decresce fino a 6,7 millimetri indica un restringimento dello spazio ed un possibile sviluppo di patologia da impingement. L'intervallo medio coraco-omerale nelle donne è circa tre millimetri più piccolo rispetto a quello maschile.

Il legamento coraco-omerale, infine,  contribuisce alla formazione della volta del cosiddetto intervallo dei rotatori che separa il sopraspinoso dal sottoscapolare. Proprio su questa volta acromion-coracoidea si realizzano, durante i movimenti del braccio, lo scorrimento delle tuberosità omerali con le loro inserzioni tendinee e capsulo-legamentose.

L’acromion nella sua porzione anteriore, il legamento coraco-acromiale e  la porzione laterale della coracoide concorrono alla realizzazione di una sorta di articolazione virtuale, la Sotto-Acromion-Coracoidea (SAC), molto simile a quella cotiloidea dell’articolazione coxo-femorale.

 Eziopatogenesi

Quando i tessuti molli dell’area SAC  sono “pizzicati” dal processo coracoideo, la patologia che ne scaturisce viene chiamata “sindrome da impingement coracoideo”.

Il percorso storico comincia nel 1909 allorquando Goldthwait JE pubblicò un suo articolo nel quale avanzò l’ipotesi che l’arco acromiale rappresentava il muro contro il quale urtava la cuffia dei rotatori con effetti controproducenti su questi ultimi .  

Più tardi nel 1937, Meyer AW, descrisse la sindrome da impingement coracoideo e, infine, Bennett GE nel 1941.

La fisiopatologia di questa sindrome è da attribuire proprio alla variazione in altezza e in lunghezza del processo coracoideo.

Qualsiasi modificazione della morfologia  di questa regione anatomica sembra essere, nella maggior parte dei casi, il principio del mutamento delle dimensioni, della forma e dello spazio tra l'arco coraco-acromiale e la cuffia dei rotatori.

L’impingement coracoideo è una sindrome insolita ed è difficile che si presenta isolatamente poiché, il più delle volte, la si riconosce in associazione ad altro mutamento delle vicine strutture anatomiche. Le patologie più spesso associate sono: lesioni della cuffia, calcificazione tendinee del sottoscapolare, cisti gangliari, instabilità di spalla, artriti.

In letteratura vi sono articoli scientifici che affermano che l’impingement coracoideo si manifesta maggiormente nelle rotture massive della cuffia dei rotatori poiché la testa omerale trasla anteriormente e superiormente verso la coracoide creando una riduzione dello spazio coraco-omerale (fino a 6,7mm).

Non è difficile l’osservazione dopo eventi traumatici come una precedente storia di frattura del collo e testa omerale, della coracoide e della glena.

I pazienti coinvolti in attività motorie che richiedono un posizionamento del braccio sopra la testa con una rotazione interna come nei tennisti e nei sollevatori di pesi sono più esposti a questa singolare patologia.

La SIC può essere :

 

TABELLA I

Anche se l'intervallo coraco-acromiale è formato dalla punta dell’acromion, dal legamento coraco-acromiale (LCA) e dal processo coronoideo (PC), è proprio quest'ultimo che è ritenuto maggiormente responsabile della modificazione del volume e della forma dell'arco coraco-acromiale.

Sintomatologia

I movimenti della spalla che sviluppano maggiormente una sintomatologia in tale patologia, si producono nel momento in cui  viene posizionato il braccio in estensione anteriore, addotto e intraruotato (guidare una macchina, disegnare su una lavagna, ecc.)

Il sintomo principale è un dolore sordo nella faccia anteriore della spalla che spesso può irradiarsi nella zona superiore del braccio e dell'avambraccio ed è aggravato soprattutto quando si effettuano movimenti di estensione anteriore, adduzione e rotazione interna.

Il ROM (range of motion) è limitato e tale riduzione della escursione articolare può dipendere dalla gravità della patologia ma, in ogni caso, è interessato principalmente il movimento in estensione anteriore, adduzione e intrarotazione.

Un dolore postoperatorio (nei casi elencati in tabella) persistente deve far pensare ad una sindrome da impingement coracoideo di origine iatrogena.

Diagnosi

Non vi sono studi convalidati che fissano principi certi e indefettibili su come procedere nella diagnosi di SIC e, pertanto, rimane una diagnosi di esclusione.

Il percorso diagnostico si basa su: anamnesi, esame clinico, test clinici e indagini strumentali.

  • La raccolta dell’anamnesi è fondamentale poiché fa acquisire elementi molto utili per la diagnosi come, ad esempio, una storia di over stress meccanico del movimento della spalla ed episodi multipli di microtraumi. Altresì è importante, oltre ai soliti dati,  chiedere al paziente se ha effettuato infiltrazioni alla spalla, se ha subito interventi chirurgici alla spalla, ecc.  
  • L’esame clinico deve valutare in modo funzionale la spalla per identificare eventuali squilibri muscolari, contrattura capsulare e discinesia scapolare. L’esame ispettivo è importante per identificare precedenti cicatrici chirurgiche e qualsiasi evidente modificazione della regione della spalla.  La palpazione del processo coracoideo e l’area compresa tra il processo coracoideo e la TMNO (tubercolo minore omero) evoca dolore dei tessuti molli.
  • Il test clinico di  Kennedy-Hawkins (FIG. 3) viene eseguito in elevazione in avanti del braccio, adduzione,spalla e gomito flessi a 90° ed esercitando una rapida intrarotazione e portando in basso l’avambraccio mantenendo il gomito fermo per portare il TMNO a contatto con la punta della coracoide.

               

 

  • Un test che non ha avuto conferme in letteratura, né di validità né di precisione, ma che comunque può aiutare lo specialista a formulare la diagnosi è quello di iniettare lidocaina nella regione sub-coracoidea; la scomparsa di dolore durante l’esecuzione del test di  Kennedy-Hawkins può essere un utile indizio per confermare una sindrome da impingement coracoideo.
  • Le indagini strumentali  prevedono uno studio Radiografico effettuato con le proiezioni AP (antero-posteriore), TOW (transcapolare per outlet wiew) e quella Ascellare, può mettere in evidenza modificazioni della morfologia anatomiche che possono contribuire alla genesi della sindrome. L'Ecografia può essere un metodo valido, facilmente disponibile e poco invasivo. L'uso dell'ecografia potrebbe contribuire alle prove diagnostiche ed utilizzata per iniettare accuratamente una dose di anestetico nel sito specifico in modo da fornire un efficace sollievo sintomatico ai pazienti. Alcuni autori affermano che l’ecografia – assistita da adeguate attrezzature – potrebbe svolgere un ruolo importante nella diagnosi di SIC poiché metterebbe in evidenza il restringimento dello spazio coraco-omerale nei pazienti sintomatici. Tuttavia l'affidabilità e la validità di questa tecnica non è stata ancora del tutto dimostrata. La TC può essere utili per la valutazione dell’indice coracoideo (IC=misura lineare in millimetri della proiezione laterale del processo coracoideo oltre una linea tangente alla superficie articolare della glenoide). Nelle spalle  normali è di 8,2 mm.  Anche la RM può essere utile sia per la misurazione della distanza tra la punta della coracoide e la parte più prossimale dell’omero in rotazione interna massima sia per l’identificazione di lesione dei tessuti molli. I pazienti sintomatici presentano un IC medio di 5,5 mm in posizione di massima rotazione interna. La RM può mettere in evidenza anche un aumento dei tessuti molli nello spazio sotto-coracoideo a causa della ridondanza dei tessuti capsulari e del tendine sottoscapolare.   
  • Un ultimo modo per porre diagnosi di SIC (sindrome impingement coracoideo) è l'osservazione diretta artroscopica del contatto e del conflitto. Nei pazienti con diagnosi di lesione parziale del tendine sottoscapolare si è notato, durante la visione artroscopica,  il contatto tra la coracoide e la TMNO con il braccio nella posizione simile al test di Kennedy-Hawkins. In questi casi è lecito pensare che possa trattarsi di un caso di SIC.

 Diagnosi differenziale

Un paziente che giunge alla osservazione del Chirurgo di Spalla con riferito dolore anteriore della spalla deve far sempre pensare alla SIC e invitare lo specialista alla diagnosi differenziale con altre patologie come: lesioni degenerative e infiammatorie della cuffia dei rotatori,  lesioni del labbro glenoideo, lesioni del tendine bicipitale, instabilità gleno-omerale e sindrome dello stretto toracico. Può essere utile considerare anche la possibilità di coesistenza di una patologia SIC con altre.

 Terapia

Una corretta pianificazione terapeutica non può prescindere da un'attenta valutazione del paziente con sospetto di sindrome da impingement coracoideo. Pur tenendo in debita considerazione che tale patologia è infrequente, ciò non toglie che in casi particolari bisogna sospettarla. 

 Primo Step - Una volta che è stata posta la diagnosi, uno dei principi cardini del trattamento dovrebbe essere quello di sviluppare un programma di modifica delle abitudini di vita, soprattutto attività fisica e/o lavorativa, in modo da escludere movimenti che procurano dolore.

Secondo Step – una buona fisioterapia volta a stabilizzare la muscolatura scapolare e quella della cuffia dei rotatori è indispensabile. Utile anche una valutazione del posturologo e dell’osteopata. In questa fase può concorrere alla risoluzione della sintomatologia anche una precisa terapia farmacologica ed eventualmente infiltrativa.

Terzo Step -se il trattamento incruento non è sufficiente ad eliminare o ad alleviare i sintomi, bisogna prendere in considerazione un trattamento chirurgico. L’intervento  chirurgico di coracoplastica può essere effettuato sia in artroscopia che a cielo aperto deve essere proposto in tutti quei casi che hanno prodotto una modificazione della normale morfologia anatomica alterando i rapporti anatomici come: calcificazione tendinea del sottoscapolare, cisti gangliare, esiti di frattura del collo omerale, esiti di frattura scapolare, modificazioni della forma e struttura della coracoide. La tecnica consiste nell’effettuare una asportazione di 1-1,5 cm della coracoide nella sua porzione distale; la decompressione dello spazio sotto-coracoideo è una tecnica chirurgica che prevede differenti opzioni: coracoplastica aperta o artroscopica, resezione del legamento coraco-acromiale e acromionplastica o stabilizzazione anteriore della spalla.

Considerazioni e conclusioni

Una SIC dovrebbe essere sempre ipotizzata ogni qual volta si studia un paziente con dolore anteriore alla spalla o, almeno, valutare una possibile diagnosi differenziale.

Le controversie su questa patologia scaturiscono dal fatto che, essendo poco frequente, sono stati condotti pochi studi con effetti sull’acquisizione di dati certi e documentabili sufficienti per una pubblicazione scientifica. Gli effetti di scarsi studi su questa patologia si ripercuotono anche per la scelta del  trattamento più idoneo.

Alcuni punti importanti da tener sempre presente ritengo che possono essere:

1)      Quando un paziente si presenta alla visita clinica con un dolore anteriore di spalla è  sempre adeguato ipotizzare una SIC

2)      Lesioni anche piuttosto gravi ed isolate del tendine SSC possono essere causate dalla SIC e produrre dolore variabile nella regione anteriore di spalla

3)      La diagnosi non si basa su criteri ben definiti ma sull’acquisizione di dati clinici-strumentali e di esclusione

4)      Anche per quanto concerne la terapia  vi sono molte controversie al riguardo e la scelta dipende anche dalla scuola di pensiero e dalla esperienza personale.

 

Bibliografia

  1. Dines DM, Warren RF, Inglis AE, et al. The coracoid impingement syndrome. J Bone J Surg. 1990;72B:314–316. 
  2. Ferrick MR. Coracoid impingement a case report and review of the literature. Am J Sports Med.2000;28(1):117–9. 
  3. Friedman RJ, Bonutti PM, Genez B. Cine magnetic resonance imaging of the subcoracoid region.Orthopaedics. 1998;21:545–548. 
  4. Gerber C, Terrier F, Ganz R. The role of the coracoid process in the chronic impingement syndrome. J Bone Joint Surg. 1985;67B:703–708. 
  5. Gerber C, Terrier F, Zehnder R, et al. The subcoracoid space, an anatomic study. Clin Orthop.1987;215:p132–p138. 
  6. Giaroli EL, Major NM, Lemley DE, Lee J. Coracohumeral interval imaging in subcoracoid impingement syndrome on MRI. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(1):242–246. doi: 10.2214/AJR.04.0830. 
  7. Goldthwait JE. An anatomic and mechanical study of the shoulder joint, explaining many of the cases of painful shoulder, many of the recurrent dislocations, and many of the cases of brachial neuritis. Am J Orthop Surg.1909;6:579–606.
  8. Kragh JF, Doukas-William C, Jr, Basamania CJ. Primary coracoid impingement syndrome. Am J Orthop.2004;33(5):p229–p232. 
  9. Karnaugh RD, Sperling JW, Warren RF. Arthroscopic treatment of coracoid impingement. Arthroscopy Sep.2001;17(7):784–787. 
  10. Lo IK, Burkhart SS. Arthroscopic coracoplasty through the rotator interval. Arthroscopy. 2003;19:p667–p671. 
  11. Patte D. The subcoracoid impingement. Clin Orthop. 1990;254:55–59. 
  12. Roche SJ, Kennedy MT, Butt AJ, Kaar K. Coracoid impingement syndrome: A treatable cause of anterior shoulder pain. Ir J Med Sci Jul-Sep. 2006;175(3):57–61
  13. Renoux S, Manet J, Pupin P, Collin M, et al. Preliminary note on biometric data relating to the human coracoacromial arch. Surg Radiol Anat. 1986;8:189–195. doi: 10.1007/BF02427848. 
  14. Radas CB, Pieper HG. The coracoid impingement of the subscapularis tendon: a cadaver study. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(2):154–159. doi: 10.1016/j.jse.2003.12.007. 
  15. Russo R, Togo F. The subcoracoid impingement syndrome: clinical, semeiologic, and therapeutic considerations. Ital J Orthop Traumatol. 1991;17:351–358. 
  16. Suenga N, Minami A, Kaneda K. Postoperative subcoracoid impingement syndrome in patients with rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9:275–278. doi: 10.1067/mse.2000.106084.