Quest'articolo punta principalmente ad approfondire una tecnica che ancora oggi è in continuo sviluppo. Molte patologie trattate in passato attraverso la via di accesso chirurgica mediante un ampio taglio della cute con esposizione dei tessuti anatomici, oggi possono essere trattate con la tecnica artroscopica. Molte perplessità, dubbi. incertezze avvolgono i pensieri di molti pazienti. L'intento è quello di far conoscere in tutti i suoi aspetti questa che credo sia una tecnica chirurgica che ha ancora molto da offrire.

Introduzione

Il termine Artroscopia è piuttosto recente perché la tecnica chirurgica artroscopica è di recente introduzione. È stato accreditato al Prof. Kenji Takagi (Fig. 1)

Fig. 1

di Tokyo il merito di aver utilizzato per primo questa strabiliante tecnica.

Fu proprio nel 1919 che effettuò il primo esame artroscopico utilizzando un cistoscopio per “entrare” in articolazione del ginocchio.

Tuttavia, la storia, attribuisce al danese Severin Nordentoft, nel 1912, il palmarès di essere stato il primo artroscopista ad utilizzare tale tecnica, sempre nel ginocchio. 

Se a questi illustri clinici si attribuisce l’inizio pioneristico della tecnica, spetta al Prof. Masaki Watanabe (Fig. 2), chirurgo giapponese, il merito di essere stato il primo nel 1954

Fig. 2

ad utilizzare l’artroscopia come CHIRURGIA INTERVENTISTICA.

Negli anni che seguirono i primi tentativi di artroscopia interventistica, furono preparate nuove strumentazioni tecnologiche (fibre ottiche, video digitali a colori in HD, ecc.) che hanno portato oggi alla creazione di sofisticatissimi strumenti chirurgici in grado di offrire ai Chirurghi di Spalla la possibilità di poter effettuare interventi che un tempo erano impensabili.

Il termine ARTROSCOPIA si compone di due parole greche: ARTHRON (articolazione) e SKOPEIN (guardare) (Fig. 3).

In pratica, è proprio grazie all’utilizzo di apparecchiature digitali (fibre ottiche, personal computer, strumentazioni elettroniche biomediche)che il chirurgo ortopedico può, entrando in articolazione, “vedere” i tessuti biologici anatomici sia normali sia gli effetti di una patologia, potendo non solo stabilire una precisa diagnosi ma anche riparare il danno che la patologia ha provocato.

Fig.3

Dai primi rudimentali strumenti artroscopici si è arrivati, in questo momento, a raffinati artroscopi che sono collegati a microtelecamere, monitor digitali HD, generatori di radiofrequenza progettati per provvedere alla ablazione dei tessuti molli (vaporizzazione), modellamento, taglio ed emostasi dei vasi sanguigni durante le procedure chirurgiche artroscopiche (Fig.4). 

Fig.4

 

La telecamera trasmette le immagini catturate dalle fibre ottiche dell’artroscopio al monitor in modo che l’artroscopista governi sia lo strumento ottico sia quelli chirurgici. 

Nonostante i progressi scientifici, l’utilizzo dell'artroscopia nella spalla ha dovuto attendere fino agli anni ’80 allorquando Wiley e Older pubblicarono un loro lavoro frutto delle loro esperienze su cadavere.

Intanto in Italia, nel settembre del 1980 a Bormio, durante il 1° Corso Internazionale di Artroscopia Chirurgica, nasce il Gruppo Italiano Artroscopia.

Più tardi, nel 1990 fu proposto il “Primo corso di artroscopia dell’arto superiore” organizzato nella Repubblica di San Marino.

Oggi tale tecnica si è arricchita di moltissime esperienze di illustri Chirurghi di Spalla facendo nascere molte società scientifiche: SIA (Società Italiana Artroscopia), SIGASCOT (Società Italiana Ginocchio Artroscopia Sport Cartilagine Tecnologie Ortopediche) e, non ultima, la SICS&G (Società Italiana Chirurgia Spalla e Gomito).

 

ARTROSCOPIA DI SPALLA

Questa metodica ha reso la diagnosi, il trattamento e il recupero dall'intervento più semplice e veloce di quanto si potesse supporre.

Ma non è tutto poiché i miglioramenti nell'artroscopia della spalla si sviluppano ogni anno con l’introduzione di nuovi strumenti chirurgici e tecniche operatorie.

La figura professionale che oggi definisce chi si occupa di questa patologia del corpo umano è il CHIRURGO DELLA SPALLA.

Questa metodica ha reso la diagnosi, il trattamento e il recupero dall'intervento più semplice e veloce di quanto si potesse supporre.

Ma non è tutto poiché i miglioramenti nell'artroscopia della spalla si sviluppano ogni anno con l’introduzione di nuovi strumenti chirurgici e tecniche operatorie.

La figura professionale che oggi definisce chi si occupa di questa patologia del corpo umano è il CHIRURGO DELLA SPALLA.

 

[A] Anatomia

L’anatomia della spalla è una delle più complesse del corpo umano proprio perché è preposta a movimenti molto ampi impossibili a tutte le altre articolazioni del corpo e con un range di 360°.

È composta da tre ossa: l’omero, la scapola e la clavicola (Fig. 5)

Fig.5

L’OMERO, nella sua parte prossimale, ha una forma semisferica ed è ricoperto da tessuto liscio e levigato chiamato cartilagine articolare. Tale superfice si mette in contatto con la SCAPOLA su quella che viene chiamata GLENA.

La glena della scapola è circondata da una robusta cartilagine fibrosa chiamata labrum. Il LABRUM o CERCINE GLENOIDEO (Fig.6) crea una sorta di guarnizione

Fig.6

intorno alla glena ampliando la superfice e migliorando la stabilità consentendo una presa salda per la testa dell’omero ammortizzando i rapporti articolari.

Per completare questa meravigliosa articolazione vi sono i legamenti e la CAPSULA.

L’articolazione è lubrificata da un fluido sinoviale prodotto dalla SINOVIA. Questa è una membrana aderente alla superfice interna della capsula. In pratica la capsula è come se fosse un “cappotto” di cui la parte esterna funge da protezione all’articolazione e la parte interna – la fodera – rappresenta la sinovia con il suo ruolo di produrre il liquido lubrificante.

Un complesso sistema muscolo-tendineo è responsabile della tenuta e del movimento della spalla. Questi tendini sono quattro (sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) e formano quella che viene chiamata la Cuffia dei rotatori (CDR) (Fig.7) e circondano la capsula.

Fig.7

A migliorare lo scivolamento di questi tendini vi è la BORSA SUBACROMIALE cioè una sacca piena di liquido che è posta tra la cuffia dei rotatori e l'osso acromiale della scapola. La borsa aiuta i tendini della cuffia dei rotatori a scivolare dolcemente quando si muove il braccio..

 

[B] Perché consigliare l’artroscopia di spalla e quando?

Ogni anno ci sono sempre più motivi per preferire un ARTROSCOPIA al posto di un intervento chirurgico a cielo aperto.

Oggi, più di prima, il chirurgo di spalla può consigliare l'artroscopia in tutte quelle condizioni di DOLORE DI SPALLA che rispondo poco o male a un qualsiasi trattamento incruento intendendo quello farmacologico, fisico, infiltrativo e fisioterapico.

È bene ricordare che per trattamento incruento ci si riferisce a:

  • Riposo del braccio
  • Terapia farmacologica
  • Terapia fisica
  • Iniezioni nei tessuti della spalla e/o in articolazione
  • Fisioterapia

Allorquando il paziente, per uno o diversi tipi di trattamento incruento, non ottiene alcun beneficio o un minimo beneficio, allora è indicato in trattamento chirurgico per via artroscopica nei casi che sono qui di seguito indicati:

  • Infiammazione – è una delle cause più frequenti di dolore di spalla; l’infiammazione causa gonfiore, dolore e rigidità; può essere anche dovuta a patologie reumatiche come l’artrite reumatoide (causa più frequente), il Lupus Eritematoso Sistemico, la Spondilite Anchilosante, l’Artrite Gottosa e l’Artrite Psoriasica (meno frequenti). Proprio nel caso dell’Artrite Reumatoide la spalla si presenta con una intesa sinovite scapolo-omerale associata ad una distensione della capsula molto dolorosa.

 

  • Tendinite calcifica - è caratterizzata dall'accumulo di depositi di calcio nei tendini della cuffia dei rotatori della spalla (di solito il sopraspinoso). Il termine è formato da due parole“Tendinite” e “Calcifica poiché corrisponde a due alterazioni biologiche dei tessuti ovvero: a) componente infiammatoria (infiammazione del tendine in cui si formano ed accumulano i depositi di calcio) b) componente calcifica (modificazione biochimica che provoca il deposito minerale). Colpisce solitamente individui di età superiore ai 40 anni. Una probabile causa indica nella diminuzione di ossigeno al tendine della cuffia dei rotatori, come parte del processo di invecchiamento o forse a causa di fattori meccanici come la pressione sui tendini quando il braccio è sollevato sulla testa per molti anni.

 

  • Capsulite adesiva o spalla congelata - è una patologia poco frequente, circa il 2% della popolazione, ma estremamente invalidante. Caratteristiche principali di quest’affezione sono il dolore e la rigidità della spalla. Gli autori americani la chiamano "Frozen Shoulder", termine che fu coniato per la prima volta nel 1934 dal grande chirurgo Dr. Ernest Amory Codman. E’ caratterizzata da una limitazione (in particolare della rotazione esterna ed elevazione) del movimento della spalla, di origine prevalentemente idiopatica con un inizio di solito doloroso che si instaura in assenza di anomalie intrinseche conosciute della spalla. A volte il dolore assume intensità rilevanti.

 

  • Lesioni della cartilagine – questo tipo di lesioni sono ad andamento ingravescente nel senso che via via che la lesione cartilaginea si aggrava più si accentuano i sintomi. Questi sono legati fondamentalmente al dolore e alla rigidità; l’artrosi di spalla può essere primaria o secondaria, nel primo caso non è possibile identificare la causa mentre nella seconda le cause possono essere molteplici tra cui i traumi, le osteoartriti, la frattura, l’instabilità (lussazioni) e atti chirurgici ripetuti; nella fase finale, l’artrosi diviene severa per cui la tecnica cambia in quella chirurgica a cielo aperto poiché bisogna impiantare una protesi.

 

  • Lesioni della cuffia dei rotatori – la lesione della cuffia dei rotatori (CDR) - Sopraspinoso, Sottospinoso, Sottoscapolare e Piccolo Rotondo – è una patologia molto comune nei pazienti più anziani. Nei giovani è più frequente dopo un impatto traumatico. Nella stragrande maggioranza dei casi, i pazienti con lesione della CDR ha più di 40 anni riducendosi al 2-4% nei pazienti più giovani. Spesso questa lesione è associata a precedenti episodi di infiammazione come la tendinite e la borsite. E’ quasi sempre l’arto dominante ad essere più colpito. La sintomatologia è variabile. Può succedere che pazienti con lesione a tutto spessore della CDR siano asintomatici mentre altri pazienti con piccole lesioni possono presentare: debolezza muscolare, dolore specialmente con l’elevazione del braccio sopra la testa, dolore notturno (a volte sveglia durante la notte), sensazione di crepitio durante il movimento

 

  • Sindrome da conflitto subacromiale – fa parte delle patologie della spalla più frequenti; il più delle volte è dovuta alla presenza di “sporgenze” che pendendo dall’osso acromiale. Meno frequente può essere dovuta allacalcificazione del legamento coraco-acromiale successivo ad un trauma della spalla. La sindrome da impingement subacromiale può verificarsi anche da sola o in combinazione con la borsite e la tendinite della cuffia dei rotatori. Altre cause possono essere per una forma differente dell’acromion. Bigliani la ha classificate inAcromion TYPE 1, TYPE 2 e TYPE 3. Quello di tipo 1 è piatto, quello di tipo 2 è curvo e quello di tipo 3 è ad uncino. Dolore e riduzione del movimento sono i sintomi più rivelativi di questa patologia.

 

  • Sindrome da conflitto coracoideo - Una delle cause poco frequenti ma anche poco conosciute di dolore alla spalla è la “sindrome da impingement coracoideo (SIC)”. Si manifesta con un dolore principalmente nella regione anteriore della spalla. Nonostante la sua bassa incidenza, è sempre da tenere in debita considerazione in tutti quei casi in cui il paziente lamenta una sintomatologia dolorosa nella regione anteriore di spalla. E’ oramai acclarato che i movimenti della spalla si realizzano grazie a diverse componenti anatomiche che, come un congegno perfetto, consentono un’ampia escursione di 360°. Ogni modifica dell'anatomia, della forma delle ossa o della posizione di queste strutture può influire ed alterare questo stupefacente movimento. L’impatto del “tubercolo minore dell’omero” (TMNO) contro il “processo coracoideo” (PC) è la principale causa del dolore di spalla nella SIC.

 

  • Sindrome da conflitto subscapolare – questa patologia non è molto frequente ma un Chirurgo della Spalla deve comunque tenerla presente ogni volta che si presenta alla sua osservazione un paziente con dolore ai movimenti del braccio. Si tratta di un conflitto da scivolamento della scapola sulla cassa toracica. Le cause possono essere legate ad una infiammazione della borsa scapolo-toracica oppure a precedenti fratture della corpo della scapola.

 

  • Lesione del cercine glenoideo (SLAP LESION) e lesione dei legamenti - sono lesioni di componenti tessutali stabilizzanti il cingolo scapolo-omerale. La lesione del labrum glenoideo superiore, anteriore, posteriore o inferiore, dei legamenti gleno-omerali superiore, medio e inferiore possono determinare una sintomatologia variabile a seconda del tipo di lesione ma è il dolore ad essere sempre costante. 

 

  • Lussazione di spalla – la lussazione di spalla può essere acuta o cronica, la prima solitamente post-traumatica mentre la seconda può essere dovuta ad eventi traumatici ripetuti nel tempo oppure atraumatica di tipo acquisito, congenito e neuromuscolare. Quando si verifica è sempre il dolore a dominare insieme a impotenza funzionale. E’ inteso che il trattamento artroscopico ha una sua indicazione solo dopo aver ridotto la lussazione nella fase acuta.

 

[E] Chi può essere candidato ad un intervento in artroscopia?

In teoria tutti possono essere sottoposti ad un intervento di chirurgia artroscopica poiché è una tecnica minimamente invasiva rispetto a quella a cielo aperto.

Prima di inserire un paziente in lista operatoria è necessario lo studio dell’anamnesi per acquisire tutte le comorbilità e stabilire se l’intervento può essere compiuto in regime di Day Surgery oppure in Ricovero Ospedaliero Ordinario.  

Quando il rischio anestesiologico è alto, per la presenza di patologie a rischio, può essere necessaria una più attenta valutazione sia preoperatoria sia post-operatoria.

 

[F] Quale tipo di anestesia?

La scelta del tipo di anestesia è assolutamente a discrezione dello specialista anestesista. Sulla scorta di valutazioni specifiche, può decidere per un’anestesia “locale” eseguita mediante il blocco di rami nervosi regionali che “addormentano” il braccio. Questa tecnica è molto vantaggiosa perché il blocco anestetico aiuta anche nel tollerare il dolore post-operatorio.

In altri casi, in pazienti a rischio, si può rendere necessaria “l’anestesia generale”.

 

[G] Quanto tempo dura un’artroscopia?

Un tempo preciso è impossibile da fissare ma mediamente è di circa un ora. E’ chiaro che vi sono variabili sul tempo impiegato a seconda delle difficoltà e/o altre patologie associate che ne implementano la durata.

 

[H] Quale è la posizione che assume il paziente durante l’intervento?

La posizione del paziente dipende molto dall’esperienza del chirurgo della spalla ma in generale le tecniche sono codificate in modo che a quel tipo di patologia corrisponde un tipo di posizione del paziente.

Queste sono essenzialmente due: 1) posizione a sdraio chiamata “beach chair” – molto simile a quella di una sedia reclinabile - o da astronauta e 2) posizione supina in decubito laterale o obliquo; in questa posizione il paziente giace sul suo fianco sul tavolo operatorio.

  

[I] Come fa il chirurgo a operare?

Prima di procedere all’intervento, il chirurgo prepara la spalla iniettando del liquido fisiologico in modo da gonfiare l’articolazione.

Questo rende più facile vedere tutte le strutture anatomiche attraverso l'artroscopio. Questo è uno strumento ottico (fibre ottiche) che attraverso una telecamera è collegato ad un monitor a colori in HD per cui il chirurgo opera guardando nel monitor.

Il chirurgo effettuerà delle piccole incisioni di circa 5-7mm sulla spalla affinché possa introdurre, oltre all’artroscopio, anche gli strumenti chirurgici dedicati (sempre di piccole dimensioni).

Intanto altro liquido fisiologico fluisce in articolazione per facilitare e migliorare la visione.

Gli strumenti chirurgici sono ad alta tecnologia e digitali. Sono collegati a una colonna completa di apparecchiature elettroniche. Gli strumenti consentono di raschiare l’osso per modellarlo, tagliare i tessuti, passare dei fili di sutura e fare il nodo, effettuare la coagulazione elettronica se c’è emorragia.

    

 

[L] Quali sono i tempi di recupero?

Dopo l'intervento chirurgico, è indispensabile che il paziente resti in regime di ricovero per almeno 2-3 ore e fino a quando i parametri fisiologici (P.A. – Polso – Funzione urinaria) sono nella norma. Il personale infermieristico avrà cura di monitorare il paziente sia nel rilevamento dei parametri vitali sia per il controllo del dolore con antidolorifici adeguati.

In regime di Day Surgery sarà necessario che il paziente sia assistito da un familiare per il suo ritorno a cassa. E’ assolutamente indispensabile che sia assistito anche durante la prima notte del post-operatorio.

[M] Quale fisioterapia dopo l’intervento?

Dopo un intervento chirurgico, effettuato per via artroscopica, la ripresa è certamente molto più rapida rispetto ad un intervento chirurgico a cielo aperto.

Tuttavia, anche nel caso di un intervento artroscopico, può rendersi necessario una settimana per recuperare completamente l'articolazione della spalla.

I migliori fisiatri hanno programmato differenti tipi di fisioterapia a seconda che il paziente ha subito un intervento chirurgico di artroscopia semplice oppure dopo la riparazione dei tendini.

La differenza risiede soprattutto nel decorso chirurgico post operatorio in quanto per alcuni tipi di intervento la ripresa funzionale del braccio è immediatamente post-operatoria mentre in altri il paziente deve mettere un immobilizzatore di spalla per qualche settimana prima di cominciare con una vera e propria fisioterapia di recupero.

E ‘indispensabile che il paziente sappia che il successo di un trattamento dipenda dal chirurgo solo in misura del 50% poiché nel restante 50% è merito del paziente su come affronta il decorso post-operatorio compreso la fisioterapia.

[N] Quanto dolore si avverte?

Il dolore e il disagio post-operatorio dura almeno una settimana dopo l'intervento. In quei casi più complessi, dove è stato effettuato un intervento ricostruttivo su tessuti anatomici, può durare più a lungo prima che scompaia definitivamente.

Oggi, però, ci sono molti farmaci che controllano molto bene il dolore post-operatorio.

Consiglio sempre di utilizzare il ghiaccio come potente analgesico.

Alcuni pazienti possono trovare beneficio dormendo su una poltrona reclinabile o appoggiati sul lato opposto all’intervento nei primi giorni post-operazione.

[O] Quando posso lavarmi o fare un bagno?

Dopo un intervento chirurgico è necessario controllare lo stato delle ferite cutanee. Queste, di solito, guariscono dopo 15 giorni e in questo periodo non è consigliato il lavaggio e/o il bagno.

Solo dopo che le ferite sono totalmente asciutte e ben cicatrizzate può essere concesso l’uso di una doccia o il bagno.

[P] Ci sono complicazioni durante e dopo l’intervento?

Nella stragrande maggioranza dei casi non vi sono complicazioni sia durante che dopo l’intervento chirurgico in artroscopia.

Tuttavia, come per qualsiasi intervento chirurgico, ci sono alcuni rischi. Di solito sono per lo più minori e perfettamente curabili.

Tra le complicazioni possibili vi sono: a) infezione b) sanguinamento eccessivo c) trombosi venosa d) altri trascurabili.

CONCLUSIONE
La Chirurgia Artroscopica rappresenta un grande passo in avanti per il trattamento di molte patologie della spalla e non solo.

Come per tutte le tecniche è fondamentale che l’equipe chirurgica sia ben formata e preparata e che il personale parasanitario sia altrettanto efficiente.

Ruolo importante ed essenziale spetta anche al Fisioterapista poiché a lui il merito di una buona parte del risultato finale.

Seguire le linee guida, un ottimo progetto terapeutico, una eccellente assistenza infermieristica assieme ad un piano riabilitativo esemplare sono gli ingredienti per un successo ed un esito positivo.