Le fratture, in base all'integrità o meno della cute ed alla possibile conseguente esposizione esterna dell’osso , vengono suddivise in “ chiuse” o “esposte, queste ultime , come noto , ad elevato rischio di infezione . Tuttavia, come già osservava H.Tscherne ,  anche nelle fratture chiuse , soprattutto se conseguenti a traumi ad alta energia , possono verificarsi delle lesioni a carico dei tessuti molli   talvolta in grado di creare problemi maggiori  di quelli che si verificano nelle fratture esposte

INTRODUZIONE

Le fratture, in base all'integrità o meno della cute ed alla possibile conseguente esposizione esterna dell’osso, vengono suddivise in “ chiuse” o “esposte, queste ultime, come noto, ad elevato rischio di infezione. Tuttavia, come già osservava H.Tscherne, anche nelle fratture chiuse, soprattutto se conseguenti a traumi ad alta energia, possono verificarsi delle lesioni a carico dei tessuti molli  talvolta in grado di creare problemi maggiori di quelli che si verificano nelle fratture esposte.

 

 

A questo proposito va ricordato che la locuzione “tessuti molliè una definizione usata in medicina in modo abbastanza ambiguo: sostanzialmente si vuole definire così tutto ciò che non ha la stessa densità dell'osso. È un termine nato più che altro in ambito radiologico, poiché alla radiografia l'osso appare bianco, l'aria è colorata di nero, mentre tutto il resto è di un grigio omogeneo, cosa che non fa distinguere i vari organi e tessuti. Proprio per questo motivo il termine viene usato solo al plurale per descrivere qualcosa di grossolano, senza alcuna velleità di precisa individuazione anatomica o di caratterizzazione istologica. Nella sua “ indeterminatezza “ rimane però un espressione molto spesso impiegato in traumatologia per indicare in modo complessivo tutte quelle lesioni locali che possono associarsi ad un trauma fratturativo (cartilagine, muscoli, tendini, legamenti, nervi, vasi, membrana sinoviale, tessuto connettivo…)

 

FISIOPATOLOGIA

Da un punto di vista fisiopatologico è importante sottolineare due concetti. In primis và sottolineato che nelle fratture chiuse la zona di lesione dei tessuti molli è sempre più estesa rispetto alla sede della frattura. L’energia immagazzinata durante l’evento traumatico non si limita a determinare l’interruzione parziale o totale dell’ osso ma si distribuisce in un area più vasta, danneggiando in modo più o meno irreversibile cute, sottocute, muscoli etc. Per certi versi si crea una situazione simile a quella delle ustioni dove il danno non coincide solo con il punto in cui è avvenuto il contatto con l’agente ustionante ma risulta essere molto più esteso.

 

Il secondo aspetto da sottolineare è che nelle fratture chiuse, specie se conseguenti a traumi ad alta energia, il danno a carico dei tessuti molli può assumere un carattere progressivo estendendosi nelle ore o nei giorni successivi soprattutto se non viene adottato fin dalle prime ore un adeguato trattamento.

L’esempio più tipico è rappresentato dalla cosiddetta sindrome compartimentale che è espressione del danno più grave che può realizzarsi a carico dei tessuti molli dopo un trauma chiuso.

 

Questa sindrome è costituita da una cascata di eventi che si auto-alimenta. Inizia con un edema tissutale, inevitabile conseguenza del trauma, cui si associa l’ematoma derivante dalla frattura. Edema ed ematoma, se si sviluppano all'interno di un compartimento fasciale chiuso, ad esempio nel compartimento anteriore o posteriore della gamba o nel compartimento anteriore dell’ avambraccio, occupando spazio determinano un aumento della pressione interstiziale (pressione compartimentale). Quando la pressione compartimentale supera la normale pressione capillare di circa 8 mmHg, la perfusione cellulare rallenta e può infine arrestarsi. (NB: dato che 8 mmHg sono molto inferiori alla pressione arteriosa, la perfusione cellulare può fermarsi molto prima che le pulsazioni arteriose scompaiano). La conseguente ischemia tissutale peggiora ulteriormente l'edema creando un circolo vizioso che può condurre alla necrosi dei muscoli e delle strutture nobili contenute nel compartimento. Il tutto porta all’ innesco di un serie di gravi alterazioni metaboliche e/o infezioni che se non riconosciute e tempestivamente trattate possono causare la perdita dell'arto o addirittura condurre al decesso. Infatti, a parte il danno locale di tipo microvascolare e cellulare, le gravi lesioni traumatiche dei tessuti molli possono provocare una accentuata risposta sistemica di tipo infiammatorio (MOD, sindrome da disfunzione multi-organo), con il rilascio di citochine responsabili dii un danno sistemico coinvolgente anche organi centrali lontani dal sito di frattura. Comunque, anche quando le cose non giungono a questi estremi, non vanno dimenticate tutte le complicanze derivanti dalle retrazioni che si sviluppano dopo la guarigione del tessuto necrotico. Un tipico esempio è la cosidetta Sindrome di Volkmann che si può osservare soprattutto nei bambini quando a seguito di una frattura di gomito non adeguatamente trattata sviluppano una sindrome compartimentale dell’ avambraccio che esita in una contrattura permanente dei muscoli flessori dell’avambraccio con deformazione ad” artiglio” della mano e delle dita

 

 

DIAGNOSI

Sotto il profilo diagnostico è evidente che nelle fratture chiuse l’integrità della cute ostacola un esatta valutazione qualitativa e quantitativa del danno complessivamente subito dai tessuti molli. In particolare fino ad oggi non esistono dei criteri diagnostici chiari che ci permettono di effettuare una differenziazione preoperatoria definitiva tra tessuto danneggiato in modo reversibile (vivo) e irreversibile (necrotico), cosa che costituirebbe una guida nello scegliere le opzioni per il trattamento e la prognosi.

Esistono però degli indicatori del grado di sofferenza dei tessuti molli e certamente uno dei più importanti è rappresentato dalle rappresentato dalla comparsa di flittene.

 

 

In letteratura pochi lavori sono dedicati a questo tipo di lesione. Esistono comunque alcuni elementi che possiamo ritenere ormai assodati e cioè le flittene si osservano soprattutto nei traumi ad alta energia, in particolare se interessano le zone periarticolari o comunque zone con scarsa mobilità cutanea. La lesione interessa la giunzione dermoepidermica e può manifestarsi da 6 a 48 h dopo il trauma e i tempi di risoluzione, a seconda dei casi, variano dai 7 ai 15 gg. Le flittene a contenuto ematico rappresentano un indice prognostico più negativo in quanto sono espressione di un danno più grave dei tessuti molli.

Riguardo al trattamento delle flittene postraumatiche, non esistono delle chiare linee guida. I lavori presenti in letteratura hanno uno scarso livello di evidenza e perciò di fronte all’ interrogativo “ è meglio bucarle o no? “ la risposta che oggi si può dare è : attenzione se decidete di svuotarle occorre una medicazione attenta e con prodotti adeguati della vescicola onde evitare infezioni della stessa !

 

Inoltre, deve essere a tutti chiaro che in presenza di flittene occorre sempre posticipare l’intervento di sintesi soprattutto se la frattura dovesse richiedere una chirurgia a cielo aperto altrimenti si potrebbero avere problemi nella guarigione della ferita che potrebbe verificarsi in ritardo o infettarsi più facilmente.

 

 

Sempre a proposito degli indicatori del grado di sofferenza dei tessuti molli, è stato ampiamente dimostrato che le famose 6 «P» (: Pain (dolore), Paraesthesia (parestesia),Paralysis (paralisi) Peripheral pulses (polsi periferici assenti) e Pallor (colorito cutaneo pallido) Poikilotermia (diminuzione della temperatura) che compongono l’algoritmo diagnostico clinico della Sindrome Compartimentale spesso identificano segni o sintomi tardivi rispetto all’ urgenza di uno specifico atto terapeutico (Fasciotomia).

Perciò, in caso di sospetto, è sempre consigliabile effettuare con particolari strumentazioni la misurazione della pressione intracompartimentale ricordando che il valore soglia per il danno irreversibile è rappresentato da un delta P inferiore a 40 mmHG.

 

L'obiettivo del trattamento della sindrome compartimentale, infatti, è quello di ridurre il prima possibile la pressione all'interno del compartimento muscolare, in modo da ristabilire il flusso sanguigno ed evitare la necrosi dei tessuti.

La scelta terapeutica ricordiamo è una soltanto: l'intervento di fasciotomia che consiste nell’ “aprire “ chirurgicamente le fasce che delimitano il compartimento allo scopo di ridurne la pressione interna. Questa è una procedura d'emergenza il cui successo è strettamente correlato alla precocità della. Vogliamo anche ricordare che la chiusura dell'incisione non deve avvenire prima che siano trascorse 48-72 ore: questo è il tempo minimo, necessario ai tessuti del compartimento muscolare, per tornare alla normalità. Una chiusura anticipata dell'incisione può coincidere con la ricomparsa della sintomatologia.

 

 

CLASSIFICAZIONE

Tutta l’attività clinica, come la valutazione e il trattamento, la ricerca e l’analisi, o l’apprendimento e l’insegnamento, deve essere basata su dati concreti, raccolti in modo adeguato, espressi chiaramente e prontamente accessibili. In quest’ottica appare evidente l’utilità di una classificazione delle lesioni dei tessuti molli nelle fratture chiuse. Questa infatti permetterebbe di parlare una lingua comune e quindi di confrontare protocolli terapeutici e di avere orientamenti prognostici su questo specifico argomento.

Nel 1980 Tscherne, avendo compreso che le lesioni chiuse dei tessuti molli erano molto spesso sottovalutate , elaborò e pubblicò per la prima volta una classificazione di questa tipologia di trauma. Ancora oggi questa classificazione è una delle più note e seguite. Le lesioni dei tessuti molli sono raggruppate secondo la loro gravita « complessiva» in quatrro diverse categorie. Più precisamente la classificazione prevede un grado 0 che identifica quelle situazioni in cui a seguito di un trauma a bassa energia la frattura non si associa a lesioni a carico dei tessuti molli. Nel grado 1 invece la frattura si associa a abrasioni o contusioni cutanee superficiali. Il grado 2 identifica situazioni in cui abbiamo una contusione più profonda per cui è ipotizzabile un iniziale danno muscolare e possono coesistere iniziali segni di sindrome compartimentale. Infine il grado 3 si caratterizza per un esteso danno muscolare associato a segni chiari di sindrome compartimentale.

 

Esistono comunque anche altre classificazioni come quella recentemente proposta dall’ AO che valuta in maniera molto più dettagliata le lesioni dei tessuti molli distinguendole in lesioni cutanee, lesioni muscolotendinee e lesioni neurovascolari.

 

Tuttavia ,volendo esprimere un nostro personale parere, se è vero che la classificazione AO è più dettagliata e quindi sotto il profilo medico legale certamente più utile , come già sostenuto da altri autori, ai fini del trattamento ciò che maggiormente deve interessarci è definire la personalità della lesione che in molti casi è più della somma delle lesioni dei suoi singoli componenti. Pertanto, soprattutto ai fini del timing chirurgico e della sintesi definitiva della frattura, riteniamo che la classificazione di Tscherne sia ancora oggi da preferire a quella AO.

 

CASISTICA ESEMPLIFICATIVA

Rifacendoci alla classificazione di Tscherne,la nostra condotta è la seguente. Se le lesioni a carico dei tessuti molli rientrano nel grado 0 o 1, cioe sono minime e superficiali, è indicata un immediata sintesi definitiva soprattutto se le caratteristiche della frattura permettono un inchiodamento endomidollare o una tecnica MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis )

Riportiamo di seguito il caso di uno sciatore con frattura al terzo distale di tibia estesa alla superficie articolare ma senza gravi scomposizioni. Al momento del ricovero non manifestava importanti lesioni a carico dei tessuti molli. Dopo 36 h, persistendo una buona situazione cutanea (assenza di flittene, assenza di segni o sintomi riferibili ad una sindrome compartimentale) il trauma è stato classificato come un Tscherne grado 1 ed il paziente è stato sottoposto ad un intervento di inchiodamento endomidollare bloccato senza alcuna successiva complicazione e con perfetta guarigione nei tempi previsti

 

Questo è un caso simile al precedente (frattura chiusa al terzo distale di tibia) in cui le condizioni dei tessuti molli erano inquadrabili come Tscherne grado 1. Il paziente è stato trattato dopo 48 h con tecnica Mipo e con risultati ottimi a distanza

 

 

Qualora, invece, le caratteristiche della frattura siano tali (pluriframmentarietà, grave scomposizione e/o interessamento della superficie articolare) da richiedere un Orif, cioè una sintesi chirurgica a cielo aperto, questa soluzione potrebbe ancora essere attuabile solo se le condizioni dei tessuti molli rimangano inquadrabili  tra il grado 0 -1 secondo Tscherne ma è preferibile effettuare l’intervento non oltre le 24 h dal trauma in quanto altrimenti si potrebbe assistere ad una evoluzione della lesione dei tessuti molli verso gradi superiori

Riportiamo di seguito un caso di frattura pluriframmentaria scomposta del pilone tibiale e del perone classificata al momento del ricovero come Tscherne 1 e trattata con ORIF (Accesso antero laterale; Impianto: placca anterolaterale premodellata + placca 1/3 tubulare perone + vite malleolare a cielo chiuso) dopo 12 ore dal trauma con ottimo risultato finale.

 

 

Nei casi in cui invece il danno ai tessuti molli è inquadrabile nei gradi 2 o 3 della classificazione di Tscherne, la sintesi definitiva della frattura deve di necessita essere ritardata. Infatti in questi casi un immediata riduzione e sintesi si accompagna ad un alto tasso di fallimenti.

 

In questi casi cosa dobbiamo fare in attesa dell’ atto chirurgico definitivo ? Ovviamente se ci troviamo di fronte ad una frattura lussazione è imperativo l’ immediata riduzione della lussazione.

 

…e dopo è meglio applicare un gesso oppure una trazione transcheletrica o una fissazione esterna? Stando alla letteratura internazionale, la soluzione migliore è rappresentata dalla fissazione esterna sia essa temporanea o definitiva. Questa soluzione infatti garantisce una maggiore stabilità alla frattura, permette un miglior allineamento e consente il ripristino della lunghezza del segmento scheletrico, tutti fattori che favoriscono la guarigione dei tessuti molli. Inoltre a differenza del gesso consente di valutare più facilmente come va la situazione cutanea e a differenza della trazione consente una mobilizzazione del paziente.

Riportiamo qui di seguito una frattura che è stata classificata 2 Tscherne a cui è abbiamo applicato un fissatore esterno.

 

 

Successivamente, a distanza di 35 gg si è proceduto ad una definitiva stabilizzazione con duplice placca peroneale e tibiale associata a vite malleolare. Il risultato a distanza appare buono.

 

E’ possibile anche, come in questa grave frattura del pilone tibiale con grave interessamento dei tessuti molli (tscherne 3) procedere nell’ immediato al montaggio di un fissatore ibrido per portare a termine il trattamento con lo stesso fissatore essendo stata ottenuta fin dall’ inizio una buona riduzione e stabilizzazione della frattura.

 

 

 

CONCLUSIONI

In conclusione quello che ci preme dire e che nei traumi chiusi e soprattutto nei traumi ad alta energia è necessario prestare particolare attenzione alle lesioni dei tessuti molli in quanto se vengono sottovalutare si può generare « un effetto domino» in grado di pregiudicare in maniera irreversibile il risultato finale anche a fronte di un intervento tecnicamente ben riuscito.

In particolare, tenuto conto che la zona di lesione è piu estesa della area di frattura e che il danno piu assumere un carattere progressivo, riteniamo che per una corretta gestione del danno ai tessuti molli sia molto importante prestare particolare attenzione a questi tre punti:

  • Attenzione al problema delle flittene
  • Attenzione alla diagnosi precoce di S. compartimentale
  • Attenzione ai tempi di attuazione della chirurgia definitiva