Quando e perché il laser e le radiofrequenze diventano una efficace terapia in anestesia locale ambulatoriale

La principale funzione delle vie aeree superiori è quella di permettere il corretto transito dell’aria verso i tratti distali dell’albero respiratorio, ovvero bronchi e polmoni.

Per una corretta funzionalità della mucosa nasale sono necessari:

  • Il buon drenaggio delle secrezioni (muco e catarro)
  • La ventilazione, che richiede adeguato spazio respiratorio a livello dei turbinati nasali

 

1) Il ruolo delle arterie e delle vene nella congestione della mucosa nasale (naso chiuso)

La complessa rete vascolare nasale presenta tre tipi di strutture con diverso significato funzionale: capillari, incroci artero-venosi e sinusoidi venosi.

La vascolarizzazione della mucosa nasale ha un ruolo importante nell’instaurarsi e nel perpetuarsi dei meccanismi infiammatori.

L’apertura o la chiusura attiva delle comunicazioni fra arterie e vene modula gli scambi di calore a livello dell’interfaccia aria-mucosa, rispondendo in maniera adeguata alle variazioni delle caratteristiche fisiche dell’aria inalata. L’aria fredda induce l’apertura degli incroci artero-venosi, che al contrario si chiudono con l’innalzamento della temperatura.

Un altro fattore che induce la reazione vasomotoria neurovegetativa della mucosa nasale sono le variazioni di densità del muco.

Anche gli stimoli chimici, infiammatori ed allergici sono in grado di indurre l’apertura degli incroci artero-venosi e quindi di provocare la congestione della mucosa nasale.

 

2) Naso chiuso e polipi nasali: come e perché si manifestano

I polipi nasali nella sinusite cronica etmoido mascellare

Il meccanismo delle malattie del naso e dei seni paranasali contempla tutta una serie di cause dipendenti dall’alterazione dei meccanismi fisiologici di difesa delle alte vie respiratorie. Esse possono essere in stretta correlazione tra di loro innescando, pertanto, meccanismi di reciproco mantenimento e progressione in senso patologico; sono responsabili dell’insorgere e dell’instaurarsi di patologie acute ad andamento ricorrente e recidivante che frequentemente assumono caratteri di cronicità.

Le cause primitive rinosinusali consistono in alterazioni anatomiche e funzionali, così come in alterazioni del passaggio d’aria, della capacità di smaltire le secrezioni, dell’ecositema immunitario associato alla mucosa nasale.

L’adeguata correzione di queste alterazioni sta alla base del nuovo approccio terapeutico conservativo (decongestione / riduzione dei turbinati nasali con radiofrequenza ed eliminazione ambulatoriale dei polipi nasali mediante tecnologia laser).

Le variazioni anatomiche, anche di lieve entità, sono in grado di determinare alterazioni di funzione, producendo ostacolo alla ventilazione e al drenaggio e di innescare una cascata di fenomeni che si articola come un circolo vizioso portando a variazione l’ecosistema locale e ad infiammazione cronica.

La funzionalità delle fosse nasali, fortemente condizionata dallo stato di apertura dei punti di comunicazione fra naso e seni paranasali, è una condizione fondamentale per il benessere respiratorio.

I polipi nasali sono un grave fattore che interferisce sulla funzionalità del naso, bloccando il sistema di drenaggio e ventilazione delle cavità paranasali, e favorendo lo sviluppo di altre malattie (asma bronchiale).

D’altronde anche temporanee alterazioni funzionali sono in grado di determinare variazioni nella struttura anatomica delle cavità nasali, inducendo un’eventuale soppressione o riduzione della ventilazione e del drenaggio nasale (per esempio un raffreddore a lenta guarigione).

In corso di rinite acuta si osserva una riduzione delle cellule di rivestimento della mucosa nasale, con conseguente difficoltoso drenaggio verso l’esterno e ristagno di secrezioni catarrali fino alla gola, inducendo un’ulteriore alterazione dell’ecosistema nasale e offrendo migliori condizioni per la sopravvivenza di virus e batteri. La risposta immunitaria viene così alimentata ed aumenta anche il rischio di cronicizzazione o dell’insorgenza dei meccanismi di iperreattività nasale.

3) L’ecosistema nasale: virus e batteri. Dal raffreddore ai polipi nasali

Il vestibolo e le cavità nasali degli adulti sono ricchissimi di micrococchi e stafilococchi, in particolar modo del tipo Epidermidis, mentre il vestibolo del bambino è colonizzato, perlopiù, da stafilococchi del tipo Aureus.

Nel tratto posteriore delle vie aeree nasali (rinofaringe) ritroviamo più frequentemente lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae e lo Streptococcus piogenes. Nel rinofaringe i potenziali patogeni respiratori sono presenti in percentuali variabili: tra il 20-40% per quanto riguarda Streptococco pneumoniae, tra il 5-15% per lo Streptococco beta-emolitico e in oltre il 50% dei soggetti per Haemophilus influenzae.

Nel soggetto anziano possono presentasi nell’orofaringe batteri anaerobi nel 20-40% dei casi. Le alterazioni dell’ecosistema riguardano i casi in cui viene a mancare il bilancio numerico tra le popolazioni batteriche nasali.

La causa di anomalo rapporto fra le popolazioni batteriche dipende spesso da un alterato trasporto ed espettorazione del muco dal naso. L’aria respirata nelle zone industriali, in città, ed anche l’aria degli ambienti chiusi soggetti all’uso frequente di aria condizionata, risulta ricca di pulviscolo e di sostanze potenzialmente nocive; tale inquinamento atmosferico, oltre a non consentire una corretta detersione da parte del filtro nasale, è destinato a incrementare la patologia delle vie aeree, la sensibilità specifica e l’iperreattività dell’apparato respiratorio (allergie ad acari e muffe, polipi nasali, sinusite cronica, ipertrofia dei turbinati e rinite vasomotoria, croste nasali, asma, sindrome rino bronchiale).

 

4) La rinite vasomotoria con ipertrofia dei turbinati inferiori nasali

La rinite vasomotoria con ipertrofia dei turbinati inferiori (allergia ai pollini)

L’iperreattività nasale (o rinite vasomotoria con ipertrofia dei turbinati inferiori) consiste in un abbassamento della soglia di risposta ad uno stimolo, che porta ad un aumento sproporzionato della risposta del naso a stimoli che nella popolazione normale non causano alcun disturbo.

L’insorgenza dell’iperreattività nasale è favorita sia dalla posizione del naso nei confronti dell’ambiente esterno, a contatto con condizioni di varia natura (polveri, sbalzi termici, umidità, fumo di sigaretta, esposizione diretta al sole) potenzialmente capaci di provocare un’abnorme reazione immunitaria specifica od aspecifica, sia dalla predisposizione genetica del soggetto. Questi stimoli possono agire sia direttamente sui ricettori della mucosa nasale, sia inducendo modificazioni aspecifiche nei tessuti che rivestono le cavità nasali stesse.

Nel caso in cui vi sia un ristagno di secrezioni, una quantità sempre maggiore di sostanze (acari della polvere, muffe, pollini) viene a contatto con le cellule della mucosa, provocando una reazione infiammatoria cronica (polipi nasali, sinusite cronica, rinite con ipertrofia dei turbinati).

Nei primi anni di vita dei bambini sono di frequente riscontro le riniti, sia virali che batteriche, nonché la rinite vasomotoria, correlata alla presenza di tonsille ed adenoidi ingrossate. La conseguente riduzione dello spazio per l’aria nel naso si traduce, da una parte, nel ristagno e nella sovra infezione delle secrezioni e, dall’altra, nell’insorgenza di otite media, che nel bambino è considerata una delle manifestazioni più frequenti.

Tale evenienza è tipica nei bambini con predisposizione allergica.

In questo senso la corretta detersione delle fosse nasali migliora la ventilazione nasale, riducendo il rischio di insorgenza di infezioni, favorisce il normale sviluppo degli anticorpi rendendo altresì meno probabile l’ipertrofia di adenoidi e tonsille e l’instaurarsi di otite media.

La rinite vasomotoria con ipertrofia dei turbinati si articola in:

  • Rinite vasomotoria aspecifica: è uno stato di iperreattività della mucosa nasale a stimoli non allergici. I pazienti presentano una risposta esagerata per intensità e durata a stimoli anche banali (aria calda e aria fredda, umidità). Si tratta quindi di una reazione infiammatoria neurogena che trova la propria genesi in uno squilibrio del sistema nervoso autonomo.
  • Rinite vasomotoria specifica (o rinite allergica): è una malattia caratterizzata da tre sintomi tipici – starnuti, naso chiuso, ristagno di muco – ed è dovuta ad una reazione immunitaria specifica IgE mediata verso sostanze presenti nell’aria (acari della polvere, graminacee, pollini, muffe, pelo del cane, pelo del gatto). Una sua complicanza frequente è la sinusite cronica associata a polipi nasali.

 

5) Intervento ambulatoriale con laser e radiofrequenze, in alternativa al cortisone, per curare l’ipertrofia dei turbinati, la poliposi nasale e le recidive di polipi nasali

Riduzione decongestione dei turbinati inferiori nasali con radiofrequenza e intervento ai polipi nasali con laser

Il trattamento locale dell’allergia e della poliposi nasale con spray nasali cortisonici, se protratto a lungo, può produrre un calo delle difese con maggiore sensibilità a contrarre infezioni di batteri e funghi.

E’ importante notare che la genesi dell’allergia nasale e dei polipi nasali è stata recentemente collegata ad un’infezione fungina a carico di Aspergillus flavus, oppure ad un’infezione mista da Candida albicans e Candida tropicalis.

Tale è il motivo per cui è importante non affidarsi in maniera esclusiva alle terapie con cortisone e antistaminici; l’ipertrofia dei turbinati inferiori nasali ed i polipi nasali possono essere curati in ambulatorio, con procedura indolore veloce ed efficace, tramite laser e radiofrequenza.