La nuova terapia ambulatoriale con radiofrequenza e laser per non russare e guarire dalle apnee ostruttive del sonno

Definizione di apnee ostruttive del sonno

La sindrome da apnea ostruttiva durante il sonno (OSAS) è caratterizzata dall’ostruzione parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno, interessa il 2% dei soggetti di sesso femminile e il 4% dei soggetti di sesso maschile.

Malgrado l’elevata prevalenza, i sintomi invalidanti e le significative morbilità e mortalità associate, anche i casi di gravità intermedia o gravi non vengono diagnosticati nell’80% dei casi tra gli uomini e nel 90% dei casi tra le donne.

L’apnea viene definita in base alla cessazione del flusso di aria a livello del naso o della gola per almeno 10 secondi. L’ipopnea indica invece una riduzione del 30-50% del flusso di aria per almeno 10 secondi, tale da determinare una desaturazione arteriosa di ossigeno del 2-4%. La diagnosi di sindrome da apnea ostruttiva durante il sonno presuppone la presenza di almeno 5 episodi di apnea o ipopnea o di entrambe per ora di sonno. Il numero totale di episodi apneici o ipopneici per ora di sonno viene definito “indice di apnea-ipopnea” (AHI). Un indice pari o superiore a 5 è sufficiente per porre la diagnosi.

 

Russare ed apnee del sonno: patologie molto frequenti

La sindrome da apnea ostruttiva durante il sonno interessa qualsiasi gruppo di età, anche se l’incidenza è più elevata nei soggetti di mezza età. La sindrome è più frequente tra gli uomini rispetto alle donne. L’incidenza e la prevalenza della sindrome dipendono in realtà dai criteri utilizzati per definirla.

In uno studio condotto su di un campione casuale di americani di età compresa tra i 30 e i 60 anni un indice di apnea-ipopnea pari o superiore a 5 è stato descritto nel 9% delle donne e nel 24% degli uomini. Nello stesso campione il 2% delle donne e il 4% degli uomini presentavano almeno 5 episodi per ora di sonno  e lamentavano sonnolenza durante il giorno. Tra i bambini l’incidenza della sindrome è compresa tra l’1 e il 3%.

 

I sintomi che conducono alla diagnosi di apnee ostruttive del sonno

I sintomi più frequenti della sindrome da apnee ostruttive durante del sonno (OSAS) sono rappresentati da un intenso russare o roncopatia, un’eccessiva sonnolenza durante il giorno, il respiro ansimante durante il sonno e gli episodi apneici. Il russamento può essere estremamente rumoroso, tale da disturbare il compagno, altri familiari e persino i vicini di casa.

Il russamento precede in genere la comparsa di un’eccessiva sonnolenza durante il giorno. La cessazione del respiro, quando viene notata dal partner, determina nel testimone dell’episodio una notevole ansia, per il timore che la respirazione possa non riprendere.

Altri sintomi che si presentano durante il sonno sono l’irrequietezza e i movimenti involontari, sudorazione eccessiva, risvegli con la sensazione di soffocamento o di dispnea, reflusso esofageo con conseguente bruciore alla gola, necessità di urinare nel corso della notte, secchezza della bocca.

I sintomi più frequentemente lamentati dal paziente sono la sensazione di stanchezza e la sonnolenza durante il giorno. Al risveglio il paziente non si sente riposato e spesso ha difficoltà ad alzarsi dal letto. Alcuni pazienti riferiscono di sentirsi intontiti, confusi e disorientati.

In una prima fase la sonnolenza diurna si manifesta solo quando il paziente si trova in situazioni noiose o sedentarie, principalmente nel pomeriggio o la sera. I pazienti riferiscono a volte la difficoltà a mantenersi svegli durante le riunioni di lavoro che avvengono dopo pranzo oppure mentre guidano o leggono. Con l’aggravamento della sonnolenza i pazienti possono addormentarsi durante una conversazione, al telefono o addirittura durante un rapporto sessuale.

La conseguenza più catastrofica della sonnolenza diurna è l’addormentarsi alla guida con il rischio di incidenti anche gravi.

E’ essenziale che il medico indaghi in maniera specifica la presenza di sonnolenza alla guida, in quanto i sintomi possono a volte essere troppo lievi per essere riferiti spontaneamente.

Altre manifestazioni tipiche durante le ore diurne sono irritabilità, depressione, impotenza o riduzione del desiderio sessuale, mal di testa frequente.

L’esame obiettivo evidenzia frequentemente un aumento di circonferenza del collo pari o superiore a 40 cm, edema  con permanenza della fovea a livello delle caviglie, ipertensione. L’esame obiettivo del capo e del collo può evidenziare scarso sviluppo e profilo della mandibola con piccolo mento retro posto rispetto alle labbra.

Fig. 1 : Naso chiuso e russamento da ipertrofia dei turbinati inferiori

Una rinite vasomotoria con ipertrofia dei turbinati inferiori e l’edema della mucosa associato possono compromettere la pervietà del naso e contribuire all’ostruzione nasale e alla respirazione orale tipici della sindrome.

Fig. 2 : L'allungamento di palato-molle e ugola causa il russare eccessivo e le apnee del sonno.

I rilievi patologici a livello del faringe possono comprendere un allungamento del palato molle e dell’ugola; accentuazione dell’arco del palato; ingrossamento ed arrossamento dei pilastri tonsillari, dell’ugola, del palato molle, o della parete posteriore della gola; ridondanza della mucosa faringea; ingrossamento della lingua e delle tonsille.

Circa un terzo dei pazienti con sindrome da apnee ostruttive durante il sonno non è in sovrappeso, smentendo perciò il luogo comune che indica nel calo di peso l’unica cura possibile della apnee ostruttive del sonno.

I bambini presentano frequentemente russamento o sonno agitato mentre la sonnolenza diurna è in genere poco marcata fino a quando l’apnea non diventa severa. Le caratteristiche cliniche di presentazione sono in genere il russamento e il respiro faticoso durante il sonno. Altri sintomi frequenti sono l’incapacità di concentrazione, una riduzione del rendimento scolastico e disturbi nello sviluppo del linguaggio. Quando non viene trattata la sindrome da apnea ostruttiva durante il sonno dei bambini può portare a ritardi di crescita, ipertensione e alterazioni neuro-cognitive.

 

I fattori di rischio: mai sottovalutare il russare eccessivo

La sindrome da apnea ostruttiva durante il sonno è causata dal restringimento o dall’occlusione delle vie aeree superiori. La sede dell’occlusione può variare e può riguardare diversi livelli o siti diversi durante i diversi stadi del sonno.

Qualsiasi alterazione che produce o contribuisce al restringimento delle vie aeree superiori di pertinenza otorinolaringoiatrica costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo della sindrome.

I fattori di rischio comprendono pertanto sovrappeso ed obesità, ipertrofia dei turbinati inferiori, polipi nasali, sinusite cronica, deviazione del setto nasale, ingrossamento delle tonsille, allungamento del palato molle (ptosi del velo pendulo), allungamento dell’ugola (dolicougola), ingrossamento dell’ugola (megaugola), ingrossamento della lingua (macroglossia), malformazioni anatomiche della mandibola e del faringe.

 

La diagnosi che distingue il semplice russare dalle apnee ostruttive del sonno

Una volta eseguita la visita specialistica dall’otorino, necessariamente comprensiva di videoendoscopia del naso e della gola con manovra di Muller, l’approccio diagnostico moderno prevede l’utilizzo di sistemi di registrazione domiciliare del sonno (polisonnografia notturna domiciliare).

Questi sistemi possono registrare diverse combinazioni di variabili cliniche come ossimetria pulsata, sforzi respiratori, flusso d’aria nelle vie aeree, l’intensità del russamento correlata alla posizione nel sonno, frequenza cardiaca, potenziali elettrici a livello cerebrale, i movimenti degli occhi, l’attività muscolare e la saturazione arteriosa di ossigeno. Tali registrazioni vengono pertanto condotte nell ”ambiente naturale” del sonno del paziente, in assoluto comfort e con estrema affidabilità dei risultati.

 

Complicanze e prognosi della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (osas) e della roncopatia

Pazienti con sindrome da apnee ostruttive del sonno non trattata presentano tassi di mortalità significativamente più elevati rispetto a quelli descritti in pazienti che hanno ricevuto un trattamento adeguato o che presentano un quadro di russamento primario senza apnee.

Diversi studi hanno dimostrato una relazione positiva tra la sindrome da apnee ostruttive del sonno e le malattie cardiovascolari, compresi l’infarto miocardico e l’ictus.

Pazienti con malattie delle coronarie possono presentare un’ischemia miocardica durante gli episodi di apnea.

Una percentuale tra il 70% e il 90% dei pazienti con sindrome da apnee ostruttive del sonno presenta ipertensione arteriosa.

Le aritmie cardiache rappresentano un’altra grave complicanza della sindrome. Un’altra causa di malattia e di morte è rappresentata dagli incidenti automobilistici causati dalla sonnolenza e/o alterazioni della percezione e della capacità di reazione. In aggiunta ai tassi di mortalità e morbilità i pazienti con sindrome da apnee ostruttive del sonno presentano una compromissione della memoria più marcata e una qualità di vita complessivamente più scarsa rispetto ai pazienti non affetti dalla sindrome.

Altre possibili complicanze comprendono neuropatie periferiche, reflusso gastroesofageo, aumento della pressione intracranica, neuropatia ottica, glaucoma, deliri ricorrenti, esacerbazione di cefalee “a grappolo”.

 

Il laser e la radiofrequenza per la terapia dell’ipertrofia dei turbinati ed il trattamento dell’allungamento di palato molle e ugola (ptosi del velo pendulo e dolico mega ugola)

In molti casi è possibile correggere i difetti delle vie respiratorie che causano eccessivo russamento notturno ed apnee del sonno senza ricorrere a rischiosi quanto invasivi interventi in anestesia generale.

Il roncochirurgo, ovvero lo specialista otorinolaringoiatra che si occupa della terapia della roncopatia, può scegliere fra alcune modalità operative sul naso e sulla gola al fine di ottenere un aumento dello spazio per l’aria ed una minore vibrazione delle mucose.

La chirurgia ambulatoriale con il laser co2 (ad anidride carbonica) ultrapulsato prevede una anestesia locale della mucosa da trattare; in tal modo il paziente non avverte dolore durante la procedura ed il chirurgo può eseguire in sicurezza e rapidità tutto il necessario.

A seconda dei casi (intensità del russare e caratteristiche di eventuali apnee del sonno), il sottile fascio di luce del laser può modificare la lunghezza dell’ugola, innalzare il profilo del palato molle e ridurre il volume delle tonsille; tutto questo senza sanguinamenti significativi, né dolore dopo l’intervento, né ricovero. La laser chirurgia del cavo orale e dell’orofaringe è simile per modalità e decorso alle cure del dentista.

Fig. 3 : La laser chirurgia per l'ipertrofia dei turbinati inferiori.

Quando è presente ostruzione nasale (naso chiuso di giorno e peggioramento da sdraiati), viene utilizzato il laser a diodi per decongestionare la mucosa dei turbinati e ripristinare così eccellenti flussi d’aria attraverso il naso. La terapia laser dei turbinati inferiori per rinite vasomotoria richiede pochi minuti, è indolore, non si applicano tamponi nasali ed i risultati sono veloci e duraturi.

Un altro efficace metodo per non russare più e curare le apnee del sonno prevede il trattamento ambulatoriale delle mucose infiammate ed ingrossate mediante decongestione con radiofrequenza computerizzata.

Fig. 4: Trattamento ambulatoriale di palato molle ed ugola con radiofrequenze.

Un sottile manipolo appositamente sagomato viene inserito dal chirurgo nello spessore del palato allungato, del prolasso dell’ugola, della base della lingua o nei turbinati ipertrofici (a seconda della sede del difetto da correggere). L’energia termica prodotta con le radiofrequenze determina quindi irrigidimento e riduzione volumetrica delle mucose, lasciandone intatta la superficie. In tal modo, come è facile intuire, si possono ottenere due risultati: riduzione delle vibrazioni al passaggio dell’aria con miglioramento del russamento ed allargamento degli spazi respiratori con diminuzione delle apnee del sonno.

Fig. 5: Decongestione della base della lingua in radiofrequenza.

La chirurgia in radiofrequenza computerizzata di ultima generazione è sicuramente uno strumento indispensabile per curare in modo preciso, sicuro, veloce e durevole nel tempo il russare eccessivo e le apnee ostruttive, senza asportare o tagliare tessuti, bensì ‘sgonfiando’ gli eccessi di mucosa solo dove necessario.