L'articolo presenta le linee guida per il trattamento del disturbo bipolare a partire dalla fase depressiva acuta, e commenta queste indicazioni alla luce delle conoscenze sul disturbo stesso e sulla sua sostanziale differenza dalla malattia depressiva semplice.

Depressione bipolare è un termine in uso ma non corretto con il quale si indica l’episodio depressivo all’interno del disturbo bipolare, di qualsiasi grado di espressione o gravità.

Il termine corretto sarebbe semplicemente "disturbo bipolare, episodio depressivo", ma questo modo di dire è diffuso per due ordini di motivi:

- il primo è che di solito la richiesta d’intervento del malato avviene per la depressione e per l’ansia, o meglio per i sintomi depressivi e ansiosi, mentre quelli di tipo eccitatorio non sono di solito posti al centro

- il secondo motivo è che spesso il primo episodio per cui una persona con disturbo bipolare si cura in un ambulatorio psichiatrico è un episodio depressivo, e questo è vero specialmente nel disturbo bipolare II. Così il malato è inquadrato come depresso, e soltanto quando dopo si manifestano altri fenomeni, di tipo eccitatorio, è inquadrato come bipolare, mantenendo il termine "depressione bipolare" che riproduce la sequenza con cui si sono verificate le manifestazioni (prima la depressione, poi l’eccitamento).

 

Questo termine non è corretto perché suggerisce che la depressione bipolare sia un sottotipo di depressione, cioè che si tratti di depressione e poi, secondariamente, sia di tipo bipolare.

In verità la malattia depressiva e la malattia bipolare sono due entità diverse, e la base del trattamento è infatti diversa, così come il tipo di vissuto della persona e il tipo di complicazioni e problemi che le due malattie producono nel tempo.

Secondo le linee guida per il trattamento della "depressione bipolare acuta" (ovvero episodio depressivo acuto su diagnosi di disturbo bipolare), le prime soluzioni terapeutiche non comprendono mai un antidepressivo da solo, mentre invece possono consistere in un farmaco cosiddetto stabilizzatore o in un antipsicotico associato ad un antidepressivo.

Si riportano di seguito le possibili soluzioni (adattate secondo la disponibilità e l’indicazione dei prodotti per la depressione e/o il disturbo bipolare sul mercato italiano) di prima, seconda e terza linea, in un elenco stilato supponendo di osservare pazienti con diagnosi definita sul momento o già prima, che non stanno assumendo un trattamento o che già ne assumono uno (per un disturbo dell'umore).

 

Depressione in Disturbo Bipolare I

A)

Litio

Lamotrigina

Quetiapina (a rilascio prolungato)

Litio o valproato + SSRI

Olanzapina + SSRI

Litio + valproato

Litio o valproato + bupropione

 

B)

Quetiapina + SSRI

Valproato

Litio o valproato + lamotrigina

 

C)

Carbamazepina

Olanzapina

Litio o valproato + venlafaxina

Litio + IMAO

Terapia elettroconvulsivante

Litio o valproato o antipsicotico atipico + antidepressivo triciclico

Litio o valproato o carbamazepina + SSRI + lamotrigina

 

Pertanto, in un disturbo bipolare che non è già in trattamento, sono possibili diverse soluzioni, da quella più semplice (un classico farmaco antibipolare, che sarebbe andato bene anche in una fase diversa, ad esempio eccitatoria, come il litio), mentre se il paziente è già in terapia con un farmaco antibipolare, sono possibili cambiamenti dello stesso o aggiunte di vario tipo.

Il ragionamento probabilmente migliore è quello di non cambiare il farmaco che ha funzionato nel risolvere o prevenire le fasi maniacali già osservate, e integrare la cura con un secondo farmaco in fase depressiva.

 

Nel caso di un primo trattamento, o di un trattamento iniziato in un paziente che non sta al momento assumendo terapia, è possibile anche iniziare con una terapia orientata sui sintomi depressivi e non efficace nella prevenzione della mania (come la lamotrigina) a meno che nella storia del paziente non vi siano già fasi maniacali maggiori: in questo caso, anche in presenza di una depressione, impostare un trattamento per un disturbo bipolare dovrebbe comunque coprire anche l’eventualità delle fasi maniacali maggiori.

Se si scorre la tabella delle soluzioni dalla prima colonna alla terza, si noterà come di fatto le prime soluzioni tendono a limitare l’uso degli antidepressivi, che invece compaiono con tutte le principali classi disponibili come terze scelte (SSRI, TCA, doppia azione, IMAO).

 

Queste indicazioni per una depressione bipolare acuta probabilmente valgono anche in senso preventivo, cioè quando si voglia trattare una fase eccitatoria con l’idea di prevenire la successiva fase depressiva, che altrimenti è frequente e gestibile con difficoltà, mentre se ne attende l’esaurimento spontaneo.

 

C’è da fare un’altra osservazione: alcune delle soluzioni ripropongono uno schema che già molti adottano empiricamente, e cioè antidepressivo + antipsicotico, come nella combinazione olanzapina/SSRI e nella quetiapina a rilascio prolungato che produce nel metabolismo una molecola secondaria ad azione antidepressiva. La differenza sta però nel fatto che in questo caso il farmaco antimaniacale o antipsicotico è iniziato per primo o in contemporanea, mentre negli schemi empirici che seguono i sintomi di solito prima è iniziato l’antidepressivo, e dopo quando il paziente mostra agitazione o segni chiari di mania si aggiunge l’antipsicotico, spesso senza sospendere l’antidepressivo stesso.

In pratica nelle linee guida si ragiona cercando di curare la depressione all’interno del disturbo bipolare, che ha la sua priorità nel controllo e prevenzione della mania. Nella gestione che insegue il sintomo si parte solitamente dalla depressione per poi aggiustare il tiro anche sui sintomi maniacali, senza contare che spesso sono gli antidepressivi ad averli indotti.

 

Depressione in Bipolare II

A)

Quetiapina

 

B)

Litio Antidepressivo*

Lamotrigina

Valproato

Litio e antidepressivi

Valproato e antidepressivi

 

C)

Antidepressivi*

 

*in casi con episodi ipomaniacali rari

 

Anche in questo caso si nota come le prime scelte, pur trattandosi di un disturbo bipolare attenuato e mai psicotico, siano spostate su farmaci antimaniacali, e solo in terza battuta si pensa all’antidepressivo da solo. Nella depressione bipolare II non sono suggeriti antipsicotici come invece nella I, anche perché il disturbo bipolare II non prevede fasi psicotiche e quindi il paziente quasi certamente non si presenterà con una terapia antipsicotica di partenza. L'eccezione è rappresentata dalla quetiapina, che quindi non dovrebbe essere considerata solo un antipsicotico ma anche (come probabilmente anche altri antipsicotici) un farmaco antibipolare.

Naturalmente la scelta è condizionata nella pratica ambulatoriale da altri fattori, ad esempio il fatto che ad una efficacia solidissima può però corrispondere una maggiore incidenza di effetti quali l’aumento di peso, o il fatto che la terapia antidepressiva con ssri, per quanto benefica, può essere associata a problemi della sfera sessuale, per citare due problemi di comune osservazione.

 

Conclusioni

L’uso di antidepressivi nel disturbo bipolare non deve quindi essere inteso come primo strumento per trattare i sintomi depressivi o quelli ansiosi. Deve essere ricordata la possibilità che gli antidepressivi favoriscano episodi eccitatori, e che questo può accadere anche perché i sintomi eccitatori non sono sempre osservabili (possono essere intermittenti), non sono spesso riferiti dal paziente come tali (ma ad esempio come "ansia" o benessere nel caso dell’euforia) e gli episodi maniacali passati sono spesso omessi o minimizzati dal racconto spontaneo del paziente.

Quel che risulta è invece che l’esposizione del disturbo bipolare agli antidepressivi, se può aver risolto il primo episodio depressivo, spesso non lo ha poi fatto nei successivi, o non ha prevenuto ricadute depressive a lungo termine. In più, c’è il rischio dell’instabilità cronica dell’umore e degli episodi indotti. Anche su questo, chi ha già avuto eccitamento con antidepressivi è predisposto a riaverlo.

In definitiva, la terapia di un disturbo bipolare è bene che sia definita il prima possibile, che la diagnosi sia definita e sospettata, sapendo che buona parte delle depressioni rientrano già o rientreranno in questa categoria (bipolare) e non in una generica categoria di "sindrome depressiva", e che in ogni depressione ricorrente dovrebbe essere appurata la sua appartenenza alla categoria bipolare.
Quel che si gioca durante il trattamento dei primissimi episodi non è soltanto il mantenimento pieno dell’adattamento e delle potenzialità ma anche la risposta ai successivi episodi e l’ostacolo all’aggravamento con il tempo.

 

 

Bibliografia essenziale

  • Yatham LN et al. Bipolar Disord 2009;11:225-255
  • CANMAT/ISBD: raccomandazioni per il trattamento farmacologico della depressione bipolare acuta