La terapia farmacologica è l'elemento centrale, fondamentale ed indispensabile per il trattamento del disturbo bipolare. Lo scopo della terapia è quello di curare l'episodio ma anche quella di ridurre la ciclicità e la ritmicità della malattia maniaco depressiva.

Introduzione

La finalità di un trattamento farmacologico e del trattamento farmacologico nei disturbi dell'umore e nel caso, del disturbo bipolare, deve essere sempre rivolta alla risoluzione dell'episodio ma anche alla corretta stabilizzazione della mallattia maniaco depressiva pensando sempre al decorso longitudinale.
Spesso l'attenzione si rivolge al trattamento fase acuta del disturbo, tuttavia senza porre attenzione alla storia clinica precedente del paziente ed al possibile decorso clinico longitudinale che la malattia potrebbe avere.

Questo comporta purtroppo una errato trattamento farmacologico che puó portare a tutta una serie di possibili indesiderate complicazioni, come ad esempio: switch verso la mania o ipomania, insorgenza di rapida ciclicitá, maggiore resistenza alle successive terapie antidepressive, suicidalitá, ecc..

 

Alcune caratteristiche del disturbo bipolare

Il disturbo bipolare, o psicosi maniaco depressiva, è un disturbo che tende ad assumere un andamento cronico e che si caratterizza per la ricorrenza ciclica (la “Folie Circulaire” di Jean-Pierre Falret) di episodi maniacali, ipomaniacali, depressivi o misti, variamente alternati a periodi intervallari liberi da sintomi.

La forma di presentazione più frequente del disturbo bipolare è rappresentata dall'episodio misto (presenza di sintomi maniacali e depressivi, accompagnato da una sintomatologia ansiosa), e secondo la classificazione di Weygandt (vedi il libro “sugli stati misti della malattia maniaco depressiva”), tra gli stati misti la forma maggiormente rilevabile nei pazienti con disturbo bipolare é rappresentata dalla depressione agitata (Benazzi F, 2004; Benazzi F e coll., 2004).

Gli attuali criteri diagnostici non consentono completamente di poter diagnosticare correttamente il disturbo bipolare perchè nella maggioranza dei casi, in relazione alla presenza degli stretti criteri del DSM per diagnosticare lo stato misto, risulta piú difficile poter riconoscere le fasi espansive ipomaniacale/maniacale ed i sintomi di spettro sottosoglia che indicherebbero, già in prima istanza, una forma bipolare.

Proprio per la difficoltá diagnostica il ritardo per porre una diagnosi di disturbo bipolare, o di una forma ascrivibile allo spettro bipolare, si aggira intorno ai 10-12 anni. Quindi  stabilire dei criteri che definiscano meglio l'ipomaniacalità e lo stato misto e una sensibilizzazione delle persone a riconoscere non solo gli aspetti depressivi ma anche gli aspetti ecccitativi, rivesta  un ruolo fondamentale per una corretta diagnosi e per un corretto trattamento.

 

Linee guida farmacologiche per il trattamento del disturbo bipolare

Il Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments ha pubblicato rispettivamente nel 2005, nel 2007 e nel 2009 le linee guida per il trattamento del disturbo bipolare ed i rispettivi seguenti update. L'attuale terzo update é stato fatto in collaborazione con la International Society for Bipolar Disorder (attraverso la revisione delle nuove evidenze scientifiche). Qui di seguito andrò ad elencare la rassegna delle indicazioni che sono emerse da questa ultima revisione.

 

1) Raccomandazioni per il trattamento farmacologico della mania acuta:

- Prima scelta
Monoterapia: litio, valproato, valproato CHR, olanzapina, risperidone, quetiapina, quetiapina RP, aripiprazolo, ziprasidone, asenapina(1), paliperidone ER(1).
In associazione a litio o valproato: risperidone, quetiapina, olanzapina, aripiprazolo, asenapina(1).

- Seconda scelta
Monoterapia: carbamazepina, carbamazepina RP, ECT, aloperidolo(1).
In combinazione: litio+valproato.

- Terza scelta
Monoterapia: clorpromazina, clozapina, oxcarbamazepina, tamoxifene,cariprazina(1).
In combinazione: litio o valproato + aloperidolo, litio+carbamazepina, aggiungere tamoxifene.

- Non raccomandati
Monoterapia: gabapentin, topiramato, lamotrigina, verapamil, tiagabina.
In combinazione: risperidone+carbamazepina, olanzapina + carbamazepina.

(1) Nuova indicazione o cambio indicazione.

 

2) Raccomandazioni per il trattamento farmacologico dell'episodio depressivo nel disturbo bipolare Tipo I(4):

- Prima scelta
Monoterapia: litio, lamotrigina, quetiapina, quetiapina RP.
In combinazione: litio o  valproato + SSRI(1), olanzapina + SSRI(1), litio + valproato, litio o valproato + bupropione.

- Seconda scelta
Monoterapia: valproato, lurasidone(2).
In combinazione: quetiapina + SSRI(1), litio o valproato + lamotrigina(2), litio o valproato + lurasidone(2).

- Terza scelta
Monoterapia: carbamazepina, olanzapina, ECT(3).
In combinazione: litio+carbamazepina, litio + pramipexolo, litio o valproato + venlafaxina, litio + IMAO, litio o valproato + antipsicotico atipico + triciclico, litio o valproato o carbamazepina + SSRI(1) + lamotrigina, quetiapina + lamotrigina(2).

- Non raccomandati
Monoterapia: gabapentin, aripiprazolo, ziprasidone(1).
In combinazione:aggiungere ziprasidone(1), aggiungere levetiracetam(1).

 

(1) Non associare paroxetina.

(2) Nuova indicazione o cambio indicazione.

(3) Da utilizzare come prima o seconda scelta di trattamento in alcuni casi.

(4) Il trattamento dell'episodo depressivo nel disturbo bipolare con antidepressivi rimane complesso. La decisione clinica oscilla tra la desiderata remissione e l'indesiderata possibilità di switch.
 

 

3) Raccomandazioni per la terapia di mantenimento nel disturbo bipolare:

- Prima scelta
Monoterapia: litio, lamotrigina (limitata efficacia nella prevenzione della mania), valproato, olanzapina(1), quetiapina, risperidone longacting(2), aripiprazolo(2).
In associazione a litio o valproato: quetiapina, risperidone longacting(2), aripiprazolo(2), ziprasidone(2).

- Seconda scelta
Monoterapia: carbamazepina, paliperidone ER(3).
In combinazione: litio+valproato, litio+carbamazepina, litio o valproato + olanzapina, litio + risperidone, litio + lamotrigina, olanzapina + fluoxetina.

- Terza scelta
Monoterapia: asenapina(3).
In aggiunta: fenitoina, clozapina, ECT, topiramato, acidi omega-3, oxcarbamazepina, gabapentin, asenapina(3).

- Non raccomandati
Monoterapia: gabapentin, topiramato o antidepressivi.
In aggiunta: fluentixolo.

(1) Monitoraggio degli effetti collaterali metabolici.

(2) Principalmente per la prevenzione della mania.

(3) Nuova indicazione o cambio di indicazione.
 

 

4) Raccomandazioni per il trattamento farmacologico dell'episodio depresivo nel disturbo bipolare tipo II:

- Prima scelta
quetiapina, quetiapina RP(1).

- Seconda scelta
litio, lamotrigina, valproato, litio o valproato + antidepressivi, litio + valproato, antipsicotici atipici + antidepressivi.

- Terza scelta
monoterapia con antidepressivi (se infrequente ipomania), switch ad altri antidepressivi, quetiapina + lamotrigina(1), in aggiunta ECT(1), in aggiunta n-acetilcisteina(1), in aggiunta T3(1).

- Non raccomandati
terapia antidepressiva paroxetina, fluoxetina, venlafaxina (risultati discordanti per la possibilitá di switch o rapida ciclicità)(2).

(1) Nuova indicazione o cambio di indicazione.

(2) Vedi bibliografia.
 

 

5) Raccomandazioni per il trattamento di mantenimento nel disturbo bipolare tipo II:

- Prima scelta
litio, lamotrigina, quetiapina(1).

- Seconda scelta
valproato, litio o valproato o antipsicotici atipici + antidepressiv, in aggiunta quetiapina(1), in aggiunta lamotrigina(1);
combinazione di due tra: litio, valproato o antipsicotici atipici.

- Terza scelta
carbamazepina, oxcarnbamazepina, antipsicotici atipici, ECT, fluoxetina(1).

- Non raccomandati
gabapentin.

(1) Nuova indicazione o cambio di indicazione.

 

Conclusioni

Da quello che si evince dalle linee guida sul trattamento del disturbo bipolare si possono fare alcune considerazioni:

- L'uso di stabilizzatori dell'umore e di antipsicotici atipici sembra essere indipendentemente dalla fase di malattia ed indipendentemente dal tipo di disturbo (bipolare tipo I o tipo II) la scelta terapeutica più valida e molto spesso la prima scelta terapeuticanel disturbo bipolare.

- L'uso di antidepressivi rimane a discrezione dell'utente in quanto i dati della letteratura scientifica rimangono non chiari od ambivalenti. In particolare l'uso di antidepressivi comporta delle attenzioni diagnostiche quali: conoscenza della storia di malattia e corretta diagnosi, soprattutto delle fasi maniacali, ipomaniacali e dei sintomi sottosoglia appartenenti allo spettro bipolare (Akiskal HS e coll., 2003) .

- Tra gli antipsicotici atipici la quetiapina e la quetiapina a rilascio prolungato sono di gran lunga i due farmaci atipici di prima scelta con indicazioni per le diverse fasi del disturbo bipolare, per il trattamento degli episodi acuti e per il mantenimento del disturbo bipolare.

- Tra gli stabilizzatori dell'umore il litio rimane il farmaco di prima scelta per il trattamento delle fasi acute di malattia (maniacale e depressiva) e per il mantenimento del disturbo bipolare (anche se comporta una attenzione nella somministrazione nel decorso longitudinale per la tollerabilitá). Valproato e lamotrigina rispettivamente nella fase maniacale e nella fase depressiva, ed entrambi nella fase di mantenimento sono due valide scelte terapeutiche.

 

Bibliografia

  • Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF. Bipolar II with and without cyclothymic temperament: “dark” and “sunny” expressions of soft bipolarity. J Affect Disord. 2003 Jan;73(1-2):49-57.
  • Amsterdam JD, Wang CH, Shwarz M, Shults J. Venlafaxine versus lithium monotherapy of rapid and nonrapid cycling patients with bipolar II major depressive episode: a randomized, parallel group, open-label trial. J Affect Disord 2009; 112: 219–230.
  • Amsterdam JD, Wang G, Shults J. Venlafaxine monotherapy in bipolar type II depressed patients unresponsive to prior lithium monotherapy. Acta Psychiatr Scand 2010; 121: 201–208.
  • Benazzi F, Koukopouos A, Akiskal HS. Toward a validation of a new definition of agitated depression as a bipolar mixed state (mixed depression). Eur Psyychiatry. 2004 Apr;19(2):85-90.
  • Benazzi F. Agitated depression: a valid depression subtype? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004 Dec;28(8):1279-85.
  • McElroy SL, Weisler RH, ChangWet al. A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and paroxetine as monotherapy in adults with bipolar depression (EMBOLDEN II). J Clin Psychiatry 2010; 71: 163–174.
  • Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, O'Donovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013. Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44.