Si discutono frequenti questioni che possono non essere chiare a pazienti che si documentano sugli antidepressivi o che devono curarsi con questa categoria di farmaci.

Farmaci vecchi e nuovi

I farmaci “nuovi” non equivalgono agli “ultimi modelli”, per cui non vale il ragionamento che il farmaco ultimo arrivato sia un progresso rispetto a quelli che già esistevano. Le ragioni per la ricerca di nuovi farmaci sono in teoria due, e cioè le forme resistenti (che potrebbero quindi rispondere a farmaci con meccanismi di funzionamento nuovi) e un migliore rapporto tra effetti benefici e tollerabilità. I farmaci nuovi sono tutti ovviamente già sperimentati prima di essere disponibili sul mercato, ma rimangono sempre quelli meno conosciuti ai medici, per cui il bilancio dell’utilità e dell’impatto di un farmaco nuovo si fa sempre a qualche anno di distanza. In teoria tutti i farmaci nuovi possono essere impiegati come primo tentativo di cura, talvolta esistono anche già degli studi che paragonano il farmaco nuovo ad alcuni di quelli vecchi. E’ più raro che esistano già degli studi che confermano la stabilità dell’effetto nel tempo, mentre invece questo tipo di conoscenza c’è quando un farmaco è ormai conosciuto da decenni.

 

Meccanismi di azione

Sapere, per averlo letto, che una medicina agisce “sulla serotonina”, o “sulla dopamina” o “sull’adrenalina”, non risolve niente. I sistemi neurochimici sono in parte poco conosciuti, e inevitabilmente sono coinvolti a vario titolo in funzioni complesse come quelle che ruotano intorno ai comportamenti e all’umore. Si può dire che per ogni sistema esistono dati di ricerca che ne dimostrano un ruolo, accertato o verosimile, nel controllo dell’ansia e dell’umore.

Quello che è importante sapere è che il meccanismo dei farmaci attualmente disponibili per la cura di disturbi d’ansie e di depressione non è diretto, cioè significa che l’effetto non compare subito e che l’effetto che compare subito non corrisponde a quello finale. Molti di questi farmaci inizialmente (prime 2-3 settimane) possono semplicemente non fare alcun effetto o produrre sintomi d’ansia o di depressione, cioè temporaneamente peggiorare il quadro. Non si tratta di un controsenso, ma del fatto che per ottenere l’effetto finale si passa attraverso una specie di desensibilizzazione, per cui il cervello è –per così dire- sollecitato a reagire alla presenza del farmaco.

 

Antidepressivo più efficace

Non esiste l’antidepressivo migliore, anche perché ciascuno si adatta meglio a certi tipi di quadri clinici. Il medico tende a scegliere determinati farmaci piuttosto che altri sulla base della diagnosi di fondo e del tipo di sintomi più urgenti, oltre che ovviamente di ciò che la persona ha già provato in passato.

 

Dose dell’antidepressivo

Come per tutti i farmaci, il dosaggio è fondamentale. Non è assolutamente detto che se una medicina non ha funzionato a dosi basse, non compaia invece un beneficio a dosi piene. Esistono le dosi “consigliate”, che sono quelle mediamente efficaci, cioè efficaci nella maggioranza dei soggetti. E’ possibile che una parte dei soggetti non assorba bene il farmaco, o che lo metabolizzi in maniera rapida, il che significa che la dose “sulla carta” è di tot milligrammi, ma in realtà quello che arriva è molto meno. Queste persone per ottenere una dose “reale” normale probabilmente dovrebbero assumere quantità maggiori, tuttavia si dovrebbe disporre di un sistema di dosaggio del farmaco nel sangue, che non è sempre fattibile nei normali laboratori di analisi.

 

Antidepressivo? Io non sono depresso!

L’etichetta “antidepressivo” è un modo per identificare in maniera semplice un determinato tipo di medicinali, ma non necessariamente quel medicinale serve solo per la depressione. Alcune persone pensano che il medico non abbia voluto dir loro che la diagnosi era di depressione, o non si riconoscono in questo termine, ma può semplicemente essere che il farmaco sia indicato per altri disturbi, diversi dalla depressione, e che “antidepressivo” sia solo la categoria farmaceutica che si trova scritta sul foglietto, che non rende conto di tutti i possibili usi.

 

Antidepressivo e umore

Gli antidepressivi sono solitamente immessi sul mercato per la depressione, e a seguire per una serie di disturbi del sistema nervoso centrale, come ad esempio il disturbo di panico, di ansia generalizzata, ossessivo etc. Di fatto l’antidepressivo è poi utilizzato in una serie di condizioni accomunate da alcuni sintomi depressivi, come l’umore triste o angosciato, ma non è detto che appartengano tutte alla “depressione” come diagnosi. Il caso più frequente è il disturbo bipolare, impropriamente indicato come “depressione bipolare”: questo disturbo non è una malattia vicina alla malattia depressiva, e il fatto che nel suo corso abbia delle fasi depressive non significa che biologicamente sia la stessa cosa. Non sempre quindi una terapia per un disturbo bipolare, anche in fase depressiva, deve comprendere un antidepressivo, e non sempre il semplice “umore depresso” giustifica o indica l’uso di un antidepressivo. Antidepressivo in altre parole non significa “farmaco per tirar su l’umore”, ma significa “farmaco per alcune sindromi depressive”. Del resto, “depressione” come malattia è diverso da “depressione” come situazione del momento (magari all’interno di un disturbo bipolare, o di una psicosi), ed è diverso da “depressione” come sintomo (“umore giù”). Usando genericamente l’antidepressivo come sintomatico per l’umore “giù” nel contesto di una diagnosi che non ha a che vedere con disturbi d’ansia o depressivi, si può osservare la comparsa di agitazione, o un effetto instabile (su e giù), o che si mantiene per un po’ e poi scompare.

 

Tempi di risposta

Non di dispone di farmaci antidepressivi che garantiscano un effetto rapido e pieno allo stesso tempo, pertanto i tempi di risposta rimangono di 2-4 settimane. Una risposta rapida, dopo pochi giorni, specie se è completa e brillante, è poco affidabile e anzi andrebbe verificata. Alcune eccezioni ci sono, non sempre però producono miglioramenti duraturi. E’ possibile associare inizialmente più antidepressivi per dare un sollievo più rapido con un antidepressivo in attesa dell’effetto stabile che verrà con il tempo dall’altro antidepressivo. Spesso alleviando l’ansia inizialmente o i sintomi corporei il paziente riesce ad aspettare l’effetto sull’umore. Al contrario se alcuni sintomi peggiorano inizialmente, il paziente è portato a sospendere tutto o a pensare che ci sia qualcosa che non va nella medicina. Questo tipo di interruzione prematura rischia di “bruciare” un farmaco che magari avrebbe funzionato bene, per cui è sempre bene che il medico valuti se si tratta di una intolleranza al farmaco o di effetti iniziali che nel tempo si prevede svaniscano, per lasciar posto al beneficio.

Se un trattamento non dà risposta dopo molte settimane di trattamento, si cambia. Non si prevede quindi che una risposta alla depressione compaia dopo mesi e mesi dello stesso trattamento. Sono possibili risposte “tardive” di 2-3 mesi, anche se in genere dopo un mese in assenza di risposta si tende ad aumentare la dose per facilitare la risposta.

Infine, c’è da ricordare che aumentando la dose con cui si inizia la cura non si accelera la risposta, per cui l’indicazione generale è di iniziare con dosi basse e aumentare gradualmente, cosa che serve a ridurre l’impatto degli effetti collaterali iniziali.

 

Intolleranza agli antidepressivi

In medicina il termine intolleranza si riferisce a effetti non previsti, che non sono spiegabili con dosi iniziali troppo elevate o con effetti collaterali comuni. Per il resto, se una persona “non tollera” l’antidepressivo semplicemente si valuta se sia o meno opportuno cambiare il farmaco o somministrarlo in maniera diversa, ad esempio iniziando con dosi minori, aumentando più lentamente, associando all’inizio farmaci ansiolitici. Una parte dei soggetti che ha provato numerosi farmaci senza mai riuscire ad assumerli per più di qualche giorno in realtà mostra di tollerarli quando è in condizioni protette, cioè ricoverato, perché evidentemente esiste una reazione ansiosa, e anche corporea, al pensiero di poter prendere qualcosa che fa male o non è sotto controllo.

 

Depressione o ansia?

Spesso i pazienti con disturbi d’ansia o depressione si pongono questo dilemma (è più ansia o più depressione? sono più ansioso o più depresso?) che tecnicamente non significa niente rispetto alla diagnosi, ma in parole povere significa se la parte che “guida” il malessere è l’umore o l’ansia. Ogni depressione ha sintomi ansiosi, quando più, quando meno, così come un disturbo d’ansia che non si placa da solo demoralizza i pazienti. Un sintomo cardine della depressione è proprio il sentirsi “disarmato” e “in pericolo” di fronte a semplici eventi, incombenze, impegni, in generale alla giornata da affrontare. Questo implica uno stato ansioso, anche intenso e visibile. Avere l’ansia come sintomo durante una depressione è quindi previsto dalla depressione stessa come diagnosi. Le medicine non agiscono come sintomatici, su questo o quel sintomo, agiscono su un meccanismo biologico di fondo e correggendolo aggiustano sia l’umore che l’ansia.

Insonnia. disturbi del sonno sono di regola un sintomo di disturbi che non comprendono solo il sonno. E’ uno dei sintomi che precede, anche di mesi o anni, il primo episodio di depressione o le manifestazioni ansiose “piene”. Inoltre, le persone in preda ad ansia o depressione spesso si curano proprio perché, tra tutti i sintomi, l’insonnia è uno dei più allarmanti o urgenti. Tutti gli antidepressivi tendono a migliorare la qualità del sonno, perché in generale migliorano le condizioni mentali generali. Alcuni hanno proprietà rapide di far addormentare più facilmente o di far dormire in maniera più stabile e profonda, e questo è uno dei criteri per scegliere un antidepressivo rispetto ad un altro. Il sonno non va trattato come fosse un problema separato, e nei primi tempi di un trattamento (prime 2-3 settimane) non è detto che migliori, così come tutti gli altri sintomi (vedi punti precedenti).

 

Orario di assunzione

L’orario di assunzione di un antidepressivo, parlando in generale, non è importante per avere l’effetto. Si assume un farmaco in un orario inizialmente per rendere più tollerabili possibili effetti (ad esempio la sera se può dare sonnolenza, la mattina se può dare insonnia). Questi però sono ragionamenti su effetti iniziali e transitori. Nel prosieguo della cura il farmaco è presente nel sangue per tutto il giorno. Alcuni farmaci richiedono due somministrazioni al giorno, per altri è sufficiente una. Alcune persone pensano che stanno peggio al mattino sia logico assumere le medicine al mattino, o viceversa alla sera se stanno peggio alla sera, ma non è questo il meccanismo. I sintomi si attenuano in ritardo e senza legame con l’orario di assunzione. Se durante la cura ad esempio si sta già meglio dopo 15 giorni, ma la mattina si continua ad avere qualche ora di ansia e cattivo umore, questo non dipende dal fatto che si è “scoperti” dalla cura al mattino, e quindi non è detto che si debba spostare l’orario di assunzione al mattino o che si debba aggiungere al mattino un altro farmaco o un’altra dose.

 

Farmaci non antidepressivi e depressione

Talvolta per curare persone depresse si usano farmaci che non appartengono alla categoria “antidepressivi”. Non è un controsenso, perché si deve far riferimento alla diagnosi. Vi sono depressioni che passano con farmaci stabilizzatori dell’umore, antipsicotici atipici, e questo accade per due ragioni: 1) alcuni farmaci ufficialmente non “antidepressivi” posseggono invece proprietà utili sui sintomi depressivi, specialmente nelle diagnosi per cui sono indicati (ad esempio litio nel disturbo bipolare); 2) alcuni farmaci curano sintomi chiave del disturbo specifico (ad esempio deliri o allucinazioni nella psicosi o ansia nel disturbo bipolare) e conseguentemente la depressione migliora.

 

Resistenza agli antidepressivi

Ci sono casi di depressione che non rispondono a molti antidepressivi. La “depressione resistente” è oggetto di studio e ci sono diversi modi per ottenere una risposta migliore in sostituzione o in aggiunta agli antidepressivi, naturalmente anche facendo riferimento a diagnosi più precise. La depressione era una malattia curabile già prima dei primi antidepressivi, mediante la terapia elettroconvulsivante (elettroshock). Oggi l’elettroshock rimane un efficace trattamento antidepressivo, soprattutto per depressioni gravi e rallentate, ed è effettuabile anche in day-hospital. A questo tipo di trattamento non farmacologico se ne affiancano altri, più nuovi ma dall’efficacia meno chiara e standardizzata, come la stimolazione vagale, che richiede un intervento chirurgico al collo.