I disturbi alimentari (DCA) rappresentano un quadro clinico molto complesso il cui trattamento è piuttosto difficile e impegna diverse figure professionali. Cerchiamo di capire insieme quali sono i DCA e quali le caratteristiche principali.

È molto difficile curare i disturbi alimentari, perché alla base ci sono molto fattori che si mescolano.

Il modello multifattoriale prevede il bisogno di molte figure, non solo dello psicologo psicoterapeuta, ma anche del medico, del nutrizionista e del dietista. Queste figure però devono avere ottime capacità relazionali, perché non si tratta semplicemente di lavorare sui grammi. A volte è indispensabile coinvolgere anche lo psichiatra e/o il neurologo, o il ginecologo –ad esempio quando una ragazza a vent’anni non ha il ciclo da un anno e mezzo- ma la logica per un intervento in caso di DCA non deve essere solo quello di far ritornare il ciclo, ma anche di comprendere perché quella ragazza non ha più il ciclo.

 

Sociogenesi

Nella psicopatologia assume un ruolo molto importante oltre alla dimensione medica anche il contesto storico in cui si inserisce. Ci sono infatti patologie che oggi non ci sono più, ad esempio nel Settecento si parlava molto della malinconia e nell’Ottocento dell’isteria). È molto importante considerare lo strumento di osservazione del medico insieme al quadro storico in cui si è formata la psicopatologia. Ad esempio oggi è più raro rispetto al passato trovare allucinazioni con contenuto religioso; sono più frequenti quelle tecniche (“Mi stanno contaminando con le radiazioni…” oppure “Mi spiano dalla TV…”).

 

L’anoressia nervosa

Consideriamo l’incidenza (ovvero la frequenza di nuovi casi registrati) e la prevalenza (indice statistico di casi generali su tutta la popolazione). Notiamo che dagli anni Settanta agli anni Ottanta il fenomeno raddoppia, e aumenta di 4-5 volte nella fascia d’età tra i 14 e i 25 anni. Si assiste all’aumento di casi “meno gravi”.

Date queste premesse la prevalenza in Italia di questa patologia è dell’1%.

Diciamo subito che dobbiamo fare una distinzione tra:

- Anoressia con restrizione

- Anoressia con abbuffate o condotte di eliminazione

In base al DSM-IV i criteri diagnostici sono:

- Severa perdita di peso (in tempo molto breve; questo è un criterio per il ricovero ospedaliero)

- Paura di ingrassare (se c’è la paura di aver perso peso la prognosi è buona)

- Preoccupazione estrema per il peso e l’aspetto fisico: il peso coincide con il valore personale della persona

- Amenorrea (almeno 3 cicli consecutivi)

 

Bulimia nervosa

Anche per la bulimia distinguiamo:

- Bulimia con condotte di eliminazione (le abbuffate ci sono)

- Bulimia senza condotte di eliminazione

L’incidenza prevede un picco da 15 a 18 anni e nuovi casi tra i 25 e 30 anni. A rischio la fascia tra i 14 e i 25 anni. La prevalenza è dell’1-3%. E’ anche vero che non ci sono studi molto precisi in merito.

Criteri diagnostici (DSM-IV):

- Abbuffate ricorrenti = consumo di grandi quantità di cibo in poco tempo e sensazione di perdere il controllo (almeno 2 volte alla settimana per 3 mesi)

- Comportamento di compenso, ad esempio il vomito, lassativi, diuretici, ecc… in grandi quantità. A forza di vomitare queste persone trovano difficoltà perché non è più così facile provocarsi il vomito e possono usare oggetti (es. cucchiaio), creando traumi all’esofago. Nelle fasi acute alcune vomitano sempre, altre persone solo se vivono situazioni emozionali.

- Preoccupazione estrema per il corpo e per il peso. Anche per loro il peso coincide col valore della persona.

- Il disturbo non si manifesta in concomitanza con l’anoressia: ci sono infatti anoressiche che mangiano e vomitano, ma anche bulimiche che mangiano e vomitano. Si distinguono dal BMI, in quanto la prima è un po’ sotto la norma (calorie vomitate sono inferiori alle calorie introdotte) e le seconde sono normo peso. Inoltre anche nella dimensione relazionale sono diverse; spesso il quadro psicopatologico non è puro (es. un disturbo borderline di personalità con DCA).

 

Disturbo dell'alimentazione non altrimenti specificato (NAS)

Vi sono quadri che non sono totalmente definiti:

-      Anoressia mentale ma che hanno il ciclo

-      Presenza di abbuffate ma non come le bulimiche

-      Anoressia nervosa ma non sottopeso

-      Chi è a dieta cronica

-      Chi mastica e sputa

-      L’alimentazione incontrollata (rientra nell’obesità,1-4%).

Disturbi alimentari

 

Il 20-30% degli obesi rientra nei disturbi dell’alimentazione incontrollata.

Rispetto ad altri quadri:

-      Non sono a dieta ferrea (*)

-      Non hanno comportamenti di compenso

-      Non attribuiscono grande valore alla magrezza

(*) dieta ferrea significa che non bisogna sgarrare di un solo grammo. La dieta ferrea esplora i meccanismi biologici (la fame per il bambino è un meccanismo naturale) che poi spingono ai pensieri psicologici di perfezionismo, di “pensiero tutto o nulla”, di valore (“non valgo nulla”).

Coloro che sono in restrizione alimentare sono sempre in depressione (è sufficiente vedere gli studi effettuati sulle persone nei campi di concentramento) e mostrano gli scompensi sul fisico (es. tachicardia, ecc…). L’antidepressivo in tal senso può coprire il sintomo.

Le anoressiche sanno moltissimo sulle calorie e sui cibi, ma non sanno nulla sulle conseguenze negative.

 

Caratteristiche psicologiche dei DCA

1) Il corpo. In che modo il paziente considera il corpo? Attribuendo un’attenzione eccessiva per il corpo. Non è detto che chi presta molta attenzione al corpo abbia una struttura psicosomatica (basti pensare ai danzatori, ai mimi, che per forza devono essere molto attenti al proprio corpo).
Che differenza c’è tra chi fa attenzione per il proprio lavoro e i pazienti psicosomatici? C’è un disturbo dello schema corporeo. Lo schema corporeo non ci viene dato alla nascita e poi rimane immutato, ma lo costruiamo nel tempo ed è la sintesi di informazioni (di come noi organizziamo la conoscenza) di organi di senso (tattile, sensoriale), con una base biologica, perché di base c’è l’organizzazione della conoscenza, l’influenza ambientale e l’attaccamento (es. clinico: dopo la gravidanza e il parto ci si vede magrissime proprio per lo schema corporeo modificato di colpo, anche se si hanno ancora dei chili in eccesso rispetto a prima della gravidanza).
È una stima non corretta del corpo o anche di alcune parti del corpo. Avere un problema alimentare ma non avere una distorsione dello schema corporeo è un vantaggio. A questo si aggiunge anche un disturbo nella percezione della fame e della sazietà e delle credenze disfunzionali sull’alimentazione e sul metabolismo

2) Deficit di autoconsapevolezza (=difficoltà ad esplorare il mondo interiore). Vi è un’incapacità a sentire e riconoscere le proprie emozioni. La difficoltà non è presente solo sul riconoscimento delle emozioni, ma anche su che cosa vogliono e c’è quindi confusione. Sono persone confuse sul valore personale, sull’amabilità, sul poter essere se stesse. E poiché c’è questa confusione, il controllo sul corpo, sul peso, su quanto mangiare può rassicurare. In genere queste pazienti si rendono conto quando il gioco prende la mano. Un po’ di consapevolezza c’è, ma è molto limitata (ci sono pazienti che fino a quando non svengono, non mangiano).
Si verifica spesso anche un problema nell’autonomia. Questo accade perché c’è un problema di attaccamento con la figura privilegiata. La figura di attaccamento (in genere la madre) è altamente intrusiva. Intrusivo non vuol dire autoritario: anzi, sarebbe meglio avere un genitore autoritario piuttosto che intrusivo, perché quest’ultimo è imprevedibile.
Se c’è il vuoto (l’imprevedibilità) la persona sta male nella relazione. Inoltre come fa ad organizzarsi se c’è il vuoto?
Quanto più un genitore è intrusivo, tanto più c’è il vuoto e la difficoltà ad organizzarsi. Altre volte il genitore comincia a sostituirsi al paziente, facendolo così dipendere da sé (la mamma dirà “Vestiti che hai freddo” e non “Vestiti perché fa freddo”). In queste condizioni il paziente non può dire che il genitore è assente ma nemmeno presente. Da qui il senso di colpa del paziente. Molto presente è anche la paura del giudizio.

3) Problema di aspettative e di delusioni. Per queste persone le aspettative sono sempre molto alte perché per loro anche l’ambiente è sempre molto “alto”, ovvero deve essere perfetto. Molto alte sono anche le aspettative sullo psicoterapeuta.

4) Tema della perfezione o pensiero “tutto o nulla”. Se c’è qualcosa di non perfetto, è un fallimento. Le persone con organizzazione psicosomatica vivono molto di sogni più che di realizzazione, anche perché nel sogno possono fare quel che vogliono.