Nonostante i limiti di questo studio, i suoi risultati consentono di concludere che nella pratica clinica "reale", il trattamento cognitivo comportamentale di gruppo "breve" (solo 9 sessioni) si mostra efficace nella terapia del disturbo di panico e dell'agorafobia e riduce la disabilità lavorativa e sociale associata a questi disturbi. L'utilizzo di una terapia CBT di gruppo "breve" facilità anche il lavoro del terapeuta ospedaliero perché può trattare più pazienti contemporaneamente mantenendo una efficacia terapeutica. Inoltre, suggerisce che nella pratica clinica, molti pazienti possono ricevere un trattamento CBT senza il bisogno di ricevere un concomitante trattamento psicofarmacologico

Uno studio di un gruppo di ricercatori guidato da Eva Prats e condotto nel 2014 a Barcellona nell’ospedale del Mar, ha cercato di valutare l’efficacia della terapia cognitivo comportamentale (CBT) di gruppo in un gruppo di pazienti ospedalizati con diagnosi di Disturbo di Panico.

 

Introduzione 

Il disturbo di panico (DP) è caratterizzato dalla presenza di  ricorrenti attacchi di panico inaspettati seguiti da persistente preoccupazione di avere altri attacchi e/o preoccupazione circa loro conseguenze.

Circa due terzi dei pazienti con DP sviluppa agorafobia, descritta nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM V) come ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono l’essere fuori casa da soli; l’essere in mezzo alla folla o in coda; l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.

Nell’agorafobia, le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), Fobia Specifica (per es., evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante), o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento della separazione dalla casa o dai familiari). 

Gli interventi raccomandati per la gestione del DP secondo le linee guide di Nizza sono:

  1. Terapia cognitiva comportamentale (CBT);
  2.  trattamento psicofarmacologico;
  3. e biblioterapia basata sui principi CBT.

Sono stati sviluppati diversi protocolli CBT per il trattamento del DP. Questi includono:

  • la psicoeducazione,
  • l'esposizione interocettiva,
  • l'esposizione situazionale,
  • tecniche di ristrutturazione cognitiva
  • e tecniche di rilassamento e di controllo della sintomatologia ansiosa (come la respirazione controllata).

Con l'utilizzo di questi protocolli, si sono registrate riduzioni tra il 75% e il 95% nella frequenza degli attacchi di panico alla fine del trattamento, con un mantenimento dei risultati fino a due anni dopo l'intervento. Sono stati osservati miglioramenti mantenuti per più tempo dopo un trattamento CBT rispetto ad altre forme di psicoterapia e tassi di ricaduta inferiore rispetto al trattamento psicofarmacologico.  

Anche se la CBT è stata studiata approfonditamente come trattamento individuale per il disturbo di panico, pochi studi hanno valutato la sua efficacia nella pratica clinica "reale" in un trattamento di gruppo. Valutare l’efficacia di una terapia CBT di gruppo è molto importante per gli indubbi vantaggi economici sia per il paziente che per l’ospedale erogante che può avere rispetto a quella individuale.

L'efficacia del trattamento CBT di gruppo su pazienti con disturbo di panico è stata studiata in campioni di pazienti provenienti da diverse popolazioni, tra cui giapponesi,  americani o canadesi in programmi di trattamento che hanno utilizatto da 10 a 14 sedute, e che comprendevano psicoeducazione, esposizione enterocettiva, esposizione situazionale, tecniche di ristrutturazione cognitiva e tecniche di controllo dell’ attivazione fisiologica. In generale, i risultati di efficacia di questi studi hanno riportato riduzioni significative degli attacchi di panico e dei comportamenti agorafobici alla fine del trattamento. La percentuale di pazienti che ha raggiunto i criteri di remissione oscilla tra il 54 e 80%.

La valutazione di efficacia del trattamento CBT di gruppo in ambito ospedaliero, era stata valutata solo da un precedente studio di Garriga et al. che ha condotto un intervento su un gruppo di 29 pazienti, con diagnosi di disturbo di panico, reclutati in un Centro di Salute Mentale a Murcia, e confrontando i risultati del trattamento con un gruppo di controllo (ovvero con un gruppo di persone “sane”, senza disturbi psicologici). L’ intervento prevedeva sessioni di psicoeducazione, esposizione enterocettiva ed esposizione situazionale, tecniche di controllo di attivazione dell’ansia e ristrutturazione cognitiva.

Dopo dodici incontri settimanali della durata di 90 minuti ciascuno si sono evidenziate riduzioni significative dei sintomi di panico e sintomi associati. Questo miglioramento clinico è coinciso con una successiva riduzione del trattamento farmacologico in più del 50% dei casi e con la sua fine nel 20% dei casi. Un limite di questo lavoro è che non ha valutato l'efficacia dell'intervento a seconda che i pazienti ricevessero o meno un trattamento farmacologico.

Invece, lo scopo di questo studio, è stato quello di valutare l'efficacia di un trattamento breve (nove sessioni) di CBT di gruppo su pazienti ospedalieri con diagnosi di DP,  che non includeva tecniche di controllo dell’attivazione fisiologica e confrontava le differenze di efficacia tra i pazienti che già seguivano un trattamento farmacologico e quelli che non lo seguivano affatto. 

 

Metodo

Si sono effettuate 9 sessioni di terapia CBT di gruppo, una a settimana, su 56 pazienti con diagnosi di DP. Prima, alla fine del trattamento, e dopo uno e tre mesi dal termine del trattamento, sono stati rilevati i livelli di ansia e di panico nei partecipanti allo studio. 

 

I partecipanti

Il campione iniziale era composto da 62 pazienti reclutati  nel reparto dei disturbi d’ansia dell'Ospedale del Mar. Tutti i pazienti dello studio soddisfacevano le seguenti condizioni

  1. diagnosi primaria di disturbo di panico con o senza agorafobia o agorafobia senza storia del disturbo di panico secondo i criteri del DSM-IV;
  2. assenza di disturbo depressivo maggiore, disturbo psicotico o comorbilità  con disturbo bipolare;
  3. coloro che utilizzavano psicofarmaci, non avevano subito modifiche nella terapia farmacologica  nel mese precedente l’ inizio del trattamento;
  4. assenza di malattie mediche che potessero condizionare il trattamento psicologico.

Il campione era composto da 39 donne (63%) e 23 uomini (37%), la cui età variava 20-58 anni (M = 36.7; SD = 8.76). La maggior parte dei i pazienti (n = 50; 80,7%) hanno ricevuto il trattamento CBT in aggiunta al loro solito trattamento farmacologico [(antidepressivi (n = 11; 17,5%), ansiolitici (n = 12; 19%) o combinazioni di farmaci (n = 28; 44,3%)], mentre un piccola percentuale (n = 12; 19%) hanno ricevuto solo trattamento CBT.

56 dei 62 pazienti a cui è stato offerto il trattamento, ha poi avviato realmente iniziato il programma.  La valutazione di efficacia del trattamento è stata possibile per 46 pazienti alla fine del trattamento, per 31 pazienti ad un mese e per 28 pazienti a 3 mesi dal termine del trattamento (follow-up). 

 

Valutazione

La valutazione cha confermato le diagnosi di disturbo di panico (con o senza agorafobia) o agorafobia senza disturbo di panico nei pazienti reclutati è stata fatta dallo psichiatra dell’ospedale e da psicologi clinici attraverso dei colloqui clinici e somministrazione di interviste semi strutturate. 

Nella valutazione sono stati somministrati ai pazienti i seguenti strumenti psicometrici:

  • La scala PAS di Bandelow (Panic and Agoraphobia Scale) che misura frequenza e gravità dei sintomi legati al panico e all’ agorafobia ;
  • Lo “State-Trait Anxiety Inventory” (STAI-T), nota scala che misura l’ansia di tratto ovvero la tendenza a percepire di solito le situazioni stressanti come pericolose e minacciose e a rispondere alle varie situazioni con ansia;
  • il Beck Depression Inventory (BDI-II) che valuta frequenza, intensità e gravità dei sintomi depressivi;
  • la Anxiety Sensitivity Index (ASI-3), una scala che valuta la misura in cui il soggetto giudica i sintomi fisici, cognitivi e le preoccupazioni sociali, come minaccianti (ovvero come segni di gravi malattie, fonti di imbarazzo, perdita di controllo, eccetera); le analisi fattoriali hanno confermato la struttura con un fattore generale (Anxiety Sensitivity) e tre sotto-fattori (fisico, mentale  e sociale)
  • lo Sheehan Disability Inventory (SDI) che valuta il grado di invalidità che la patologia ansiosa instaura nell’ambiente di vita del paziente, ovvero nello svolgimento del suo lavoro e nella dimensione sociale e familiare. 

 

Trattamento

il protocollo di trattamento seguito dal gruppo di pazienti è stato quello illustrato nel  manuale di Barlow e Craske per il Disturbo di Panico, e consisteva, dopo una sessione di presentazione iniziale e di valutazione diagnostica, in 9 sessioni settimanali di trattamento CBT di gruppo, ciascuna della durata di 1 ora, con i seguenti contenuti:

  1. psicoeducazione (nella seconda, terza e quarta sessione),
  2. esposizione enterocettiva (nelle sessioni 5 e 6) e
  3. esposizione situazionale (nelle sessioni da 7 a 10).

I pazienti erano invitati a svolgere gli esercizi sperimentati durante il trattamento tutti i giorni anche fuori dal setting, a leggere dei manuali di psicoeducazione sull’ansia, e a registrare su dei diari la frequenza e l’intensita dei sintomi ansiosi percepiti durante  la pratica individuale degli esercizi di esposizione enterocettiva (inizialmente praticata nel  gruppo) e delle esposizioni situazionali.

I gruppi sono stati guidati da un  psicologo clinico che si era specializzato nei disturbi d'ansia  e da un infermiere con una specializzazione in salute mentale che ha agito come co-terapeuta. 

 

Risultati

Si sono evidenziate significative riduzioni degli attacchi di panico e dei sintomi dell’agorafobia alla fine del trattamento. E tali risultati sono stati mantenuti ad un follow up di 1 e 3 mesi. Nessuna differenza significativa è stata registrata nei punteggi dei pazienti che hanno ricevuto solo sessioni di CBT, rispetto a quelli che hanno usufruito di una terapia integrata (farmaci + CBT). E’ stato notato che i pazienti che presentavano ad inizio trattamento un grado di gravità elevata nei sintomi di ansia, panico ed agorafobia, hanno avuto dei benefici inferiori, rispetto agli altri partecipanti allo studio.

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Efficacia della terapia cognitivo-comportamentale con o senza trattamento farmacologico coadiuvante

I pazienti che all’inizio del trattamento CBT avevano già intrapreso un trattamento farmacologico differivano dagli altri (senza trattamento farmacologico) solo nei punteggi dell’ansia di tratto misurata con lo  STAI-T, che era maggiore nei pazienti che avevano ricevuto precedentemente un trattamento farmacologico.

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I risultati delle analisi statistiche (ANOVA) hanno indicato che l' effetto della variabile “tempo di trattamento”  non era significativa  per qualsiasi delle variabili studiate, evidenziando che i punteggi tra i due gruppi (quelli farmacologicamente trattati vs quelli non trattati farmacologicamente) non differivano significativamente se misurati alla fine del trattamento e nel periodo di follow-up (a un mese, e tre mesi) (vedi tabella 4).

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Le analisi statistiche hanno rilevato delle correlazioni positive significative tra i punteggi iniziali delle scale BDI-II (r = 0,596; p <0.001), ASI-3 fisica (r = 0,324; p <0,03), ASI-3 cognitivo (r = 0,351; p <0,02), PAS (r = 0,572; p <0,03) e i punteggi PAS rilevati a fine trattamento. 

I risultati della regressione lineare hanno mostrato che dopo il controllo dei sintomi depressivi iniziali, solo la variabile PAS iniziale (misurata ad inizio trattamento) rappresentava una parte aggiuntiva (5,6%) della variabilità nella risposta finale al trattamento (PAS finale). I coefficienti hanno mostrato una relazione diretta tra le due variabili (βBDI-II iniziali = 0,323; βPAS iniziale = 0,326) e l'intensità dei sintomi di panico-agorafobia a 3 mesi di intervento (vedi tabella 5).

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Discussioni e Conclusioni

I risultati ottenuti supportano l'efficacia del trattamento CBT di gruppo "breve" applicato su pazienti ospedalizati con diagnosi di DP. Dopo 9 sessioni di gruppo di CBT (circa 9 ore dell'intervento), i pazienti con DP hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi di panico e agorafobia che si è mantenuto a 3 mesi dal termine del trattamento. Altri studi condotti da Marchand et al., Nakano et al.e Heldt et al. hanno ottenuto risultati simili.  

Questi risultati mostrano che un intervento CBT di gruppo di breve durata può essere efficace come quelli di più lunga durata. 

I risultati ottenuti sono paragonabili a quelli trovati nei trattamenti sperimentati in altri studi che comprendevano anche tecniche per il controllo di attivazione fisiologica, che quindi non sembrano generare ulteriori benefici aggiuntivi rispetto alle tecniche di psicoeducazione e di esposizione

I sintomi depressivi in questo studio, ove presenti, si sono ridotti dopo un mese dalla fine del trattamento. Questi dati sono parzialmente in contraddizione con quelli ottenuti in altri studi che mostravano un miglioramento immediato alla fine trattamento. Questa differenza potrebbe essere spiegata dalla presenza in questo studio di una sintomatologia depressiva più marcata e da un minor numero di sessioni eseguite.

Per quanto riguarda il grado di disabilità (sociale, lavorativa, relazionale) associata con il DP, la riduzione della disabilità nei pazienti sembra aumentare nel corso del tempo, infatti dopo tre mesi dalla fine del trattamento si è registrato il minor tasso di disabilità associata al DP. Quanto detto potrebbe indicare che i pazienti continuano a applicare le competenze apprese una volta che il trattamento psicologico è completato ed ottenerne ulteriori effetti benefici.

Va sottolineato che i miglioramenti ottenuti in questo studio sono stati simili nei pazienti che hanno ricevuto un solo trattamento (soltanto CBT) rispetto a quelli che hanno seguito un trattamento combinato (CBT e trattamento psicofarmacologico), anche se questi risultati devono essere interpretati con attenzione poiché ottenuti su un numero limitato di partecipanti.

In ogni caso, questo studio suggerisce che nella pratica clinica, molti pazienti possono ricevere un trattamento CBT senza il bisogno di ricevere un concomitante trattamento psicofarmacologico.

Soltanto la gravità del disturbo di panico e dell’aagorafobia misurata all’inizio del trattamento ha predetto i risultati del trattamento. I risultati hanno mostrato che maggiore è la gravità dei sintomi panico-agorafobici iniziali, minori saranno i miglioramenti misurati alla fine del trattamento rispetto agli altri pazienti con un sintomatologia meno intensa. Questi dati concordano con quelli trovati da Dow et al. quando hanno valutato l'efficacia della terapia CBT individuale e da Baillie et al. quando hanno valutato l'efficacia della terapia CBT di gruppo.

Lo studio analizzato presenta alcuni limiti importanti. Si tratta di un studio che non ha utilizzato un gruppo di controllo, che ha indagato un campione ristretto di pazienti e che non ha registrato il numero esatto di pazienti che dopo il trattamento sono privi di diagnosi di DP. Tuttavia, essendo in grado di disporre di dati sulla "realtà clinica" può essere utile per la ricerca futura e nella pratica clinica quotidiana.  

Nonostante queste limitazioni, questo studio consente di concludere che nella pratica clinica "reale", il trattamento CBT di gruppo produce benefici nei sintomi di panico ed agorafobia nonché nei sintomi associati, e genera anche una riduzione nella disabilità associata al disturbo di panico. L'utilizzo di una terapia di gruppo facilità anche il lavoro del terapeuta ospedaliero perché può trattare più pazienti contemporaneamente mantenendo una efficacia terapeutica.

 

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Fonte