Quando vomitare diventa piacevole: il disturbo da vomiting.

Il vomito come comportamento accessorio nella bulimia

I due sottotipi di disturbo bulimico descritti nel DSM-IV, il manuale descrittivo delle psicopatologie ufficialmente adottato da psichiatri e psicoterapeuti, si distinguono in base alla presenza o meno delle cosiddette condotte di eliminazione.

Le condotte di eliminazione sono comportamenti nei quali il soggetto fa uso di lassativi, vomito autoindotto, diuretici o enteroclismi nel tentativo di eliminare le calorie di troppo.

Nel sottotipo "senza condotte di eliminazione" il soggetto fa uso di altri comportamenti compensatori, come esercizio fisico e digiuno alternati alle abbuffate, ma non si dedica regolarmente alle pratiche del sottotipo precedente.

A causa degli acidi digestivi, il vomito ripetuto - se presente - può condurre a una cospicua e permanente perdita dello smalto dentale, specialmente a livello delle superfici linguali dei denti incisivi. Questi denti diventano scheggiati, intaccati, e "tarlati". Per lo stesso motivo si può avere un aumento della frequenza delle carie. In alcuni individui le ghiandole salivari, in special modo le parotidi, possono marcatamente ingrossarsi.

Coloro che si autoinducono il vomito per stimolazione della faringe possono presentare callosità o cicatrici sul dorso della mano, provocate dal continuo sfregamento contro l'arcata dentaria.

In molti casi si fa uso di sostanze che inducono il vomito, facilmente e anonimamente reperibili anche attraverso internet. Sono state descritte gravi miopatie a carico sia del muscolo cardiaco che della muscolatura scheletrica negli individui che ricorrevano frequentemente, ad esempio, all'ipecacuana come emetico.

Ma una volta superato il periodo di "apprendistato", il vomito può essere provocato molto facilmente, senza sforzo né bisogno di sostanze.

Quindi, come abbiamo visto, il vomito può rappresentare uno dei possibili comportamenti accessori osservabili nel disturbo bulimico.

 

Il vomiting come disturbo a se stante

Tuttavia, se il vomito può costituire un mezzo per riparare all'abbuffata nel disturbo bulimico, ossia una delle tante condotte d'eliminazione appena descritte, l'atto del vomitare può trasformarsi nel tempo in un disturbo indipendente, dotato di caratteristiche peculiari (Nardone & altri, 1999).

In altre parole il disturbo bulimico costituirebbe soltanto un punto di partenza, da cui emergerebbe quello da vomiting.

Mentre il vomito autoindotto nella bulimia classica costituisce un rimedio riparatorio all'abuso di cibo, la vomitatrice vomita perché ha imparato ad associare piacere a questo comportamento. Si tratta perciò di una vera e propria perversione, ossia di un comportamento anomalo e inusuale - di per sé sgradevole - che diventa piacevole. L'essere basato sul piacere rende questo disturbo di non facile eliminazione, come per qualunque altro disturbo basato su una dipendenza.

All'inizio per queste pazienti il vomito è una soluzione per non ingrassare. Continuando nella pratica, però, la sequenza del mangiare-vomitare si trasforma poco a poco in un rituale sempre più piacevole, fino a diventare nell'arco di qualche mese il massimo dei piaceri, cui non si riesce più a rinunciare.

Quando la sindrome da vomito si è instaurata, il problema non è più il controllo del peso ma il controllo della compulsione al piacere: mentre nell'anoressia e nella bulimia il ciclo mangiare-vomitare rappresentava una tentata soluzione, nel vomiting esso diventa il problema stesso e trova nel piacere il motivo della sua persistenza (Milanese, 2004).

Il vomiting costituirebbe attualmente il più diffuso fra i disturbi alimentari (Costin, 1996).

Queste pazienti ricavano un piacere così grande dal vomitare che è possibile parlare, allegoricamente, di "amante segreto". Quando quest'immagine è presentata alle stesse pazienti in terapia, la reazione è spesso di vergogna e imbarazzo, come se il loro piccolo segreto fosse stato scoperto e messo a nudo. Infatti, la vomitatrice risente spesso di una vita relazionale e affettiva appiattita o inesistente e il suo disturbo è tutto ciò che le resta per continuare a provare ancora un po' di piacere.

Alcune pazienti riferiscono di essere arrivate al punto di procurarsi il vomito anche dieci volte al giorno. Si può immaginare, tra l'altro, il danno economico arrecato alla famiglia a causa della necessità di procurarsi quantità di cibo sempre più ingenti.

 

Psicoterapia del vomiting

L'implicazione più importante del classificare il vomiting come disturbo autonomo sta nella diversa direzione che il trattamento terapeutico dovrà prendere rispetto alla bulimia classicamente definita. In particolare l'uso del cibo qui è incidentale, nel senso che la paziente se ne serve solo come un mezzo per vomitare e soddisfare in tal modo quel piacere, non quello di mangiare.

Sarebbe quindi inefficace trattare la vomitatrice allo stesso modo della bulimica, ossia ragionando in termini di cibo e alimentazione. Anzi, a rigor di termini non sarebbe neanche scorretto dire che il vomiting non è nemmeno un disturbo d'alimentazione: molte vomitatrici sono ragazze avvenenti e spesso neanche in sovrappeso.

Secondo il modello psicoterapeutico breve strategico la terapia dovrà concentrarsi innanzitutto nell'eliminazione della compulsione, e successivamente nell'aiutare la persona a ricostruirsi una vita affettiva e relazionale soddisfacente. Questa seconda fase è delicata e impegnativa sia per la paziente che per il terapeuta ed entrambi debbono fare attenzione a che il desiderio di procurarsi piacere non prenda nuove e inaspettate direzioni, altrettanto disfunzionali, ma che sia invece riorientato in maniera appropriata.

 

Bibliografia

Costin C, 1996. The eating disorder sourcebook. Lowell House, Los Angeles, CA.

Milanese R, 2004. Rivista Europea di Terapia Breve Strategica e Sistemica, 1.

Nardone G, Verbitz T, Milanese R, 1999. Le prigioni del cibo - Vomiting Anoressia Bulimia: La terapia in tempi brevi. Ponte alle Grazie, Milano.