Risoluzione in tempi rapidi delle sindromi lombosciatalgiche o cervicobrachialgiche grazie alla Radiologia Interventistica.

rachide
 OZONO TC E RACHIDE

 

L’avvento delle procedure interventistiche e la loro diversificazione ed ottimizzazione, ha comportato, anche nel campo delle patologie osteoarticolari una vera e propia rivoluzione; in particolare, nella patogia del rachide lombo-sacrale e nella comune accezione di “colonna dolorosa”, la possibilità di intervenire con procedure mirate sia a livello discale, sia somatico, sia delle articolazioni interapofisarie, stà comportando una revisione dei protocolli terapeutici e chirurgici fin’oggi considerati “gold standard”. Le patologie erniarie e protrusive in genere sono state tra le prime ad essere considerate in termini di trattamento interventistico e/o microinvasivo, a partire dalla nucleotomia secondo Onik, indi la nucleolisi con l’impiego della chimopapaina come agente lisante del nucleo polposo; successivamente, l’impiego di adeguati aghi-elettrodo ha consentito il trattamento di tali patologie mediante coablazione (diatermoablazione). Sono infine disponibili diversi kit composti essenzialmente da sistemi “minidrill”, a vite di Allen, a camera eccentrica o ad idropulsione.

Tutti i sistemi sopraenunciati presentano relative controindicazioni e margini di rischio nel loro impiego; vedi la scarsa selettività lisante della papaina, con conseguenti intuibili complicanze; la limitazione di “range” delle protrusioni trattabili con ago-elettrodo (necessità di avere almeno il 50% dello spessore originario del disco conservato; necessità di verificare la mantenuta integrità dell’anulus fibroso, e conseguente necessità di effettuare una preliminare discografia); la possibilità di creare un danno iatrogeno o, in analogia con l’approccio chirurgico convenzionale, una reazione cicatriziale esuberante in sede di approccio tale da inficiare il beneficio della procedura stessa.

 

L’ozono (O3), radicale instabile dell’ossigeno, superossido, viene ottenuto sottoponendo ad elevate scariche elettriche l’O2 (questo evento si verifica in natura durante i temporali); industrialmente, tale processo viene ottenuto da apparecchiature in grado di far percorrere da elevate tensioni l’ossigeno puro, a concentrazioni finali della miscela O2-O3 che sono funzione della pressione iniziale dell’O2 e della tensione applicata.

 

Tra i molteplici effetti dell’O3, nel caso specifico delle patologie discali viene sfruttata la sua tendenza a legarsi a ioni idrogeno, che vengono sottratti alle molecole di H2O con conseguente vaporizzazione e pertanto disidratazione; la sua capacità di attivare il processo a cascata delle citochine plasmatiche, con conseguente effetto antinfiammatorio. Queste due azioni costituiscono il razionale dell’impiego dell’O3 nelle patologie discali e, come vedremo, articolari in genere.

 

La procedura di nucleolisi mediante O3 prevede l’approccio percutaneo TC-guidato mediante impiego di aghi “spinal” di piccolo calibro (G22), con Paziente in decubito prono, previa acquisizione di 2-3 scansioni di centraggio con spessore di ricostruzione pari a 2 mm.

Viene effettuata anestesia locale mediante inoculazione nei tessuti paraspinali, secondo il tragitto dell’ago, di carbocaina o similari (mepivacaina, xilocaina etc), a sua volta preceduta da desensibilizzazione cutanea mediante cloruro di etile spray. L’ago viene introdotto all’interno del disco intersomatico superando l’anulus fibroso. Vengono successivamente inoculati 5 cc. di O3 al 30% di concentrazione: la compliance del disco intersomatico, ad anello fibroso integro, è di pochi cc (da 2 a 4) di gas; la resistenza progressiva all’avanzamento del pistone rende immediatamente l’idea del grado di integrità o degenerazione del disco trattato. L’O3 in eccesso viene inoculato, durante la retrazione cauta dell’ago, negli spazi periradicolari ed epidurali. Questo non si verifica in caso di interruzione più o meno estesa dell’anulus, nel qual caso la resistenza incontrata risulterà minore o assente. L’ozono tenderà in tal caso ad agire selettivamente sulle porzioni ancora idratate e seguire come via di fuga la breccia di soluzione di continuo dell’anulus, ossia la medesima dell’estruso erniario. Ciò comporta il diretto contatto del gas con il frammento erniato, e nel caso si tratti di componente tuttora idratata (recente) la sua disidratazione. La quantità di ozono extradiscale a sua volta determinerà una riduzione, con il medesimo principio chimico, dell’edema dei tessuti molli incluse le emergenze radicolari, e la attivazione delle citochine con conseguente effetto analgesico-antinfiammatorio locale.

Poiché le patologie discali sono spesso legate a patologie proprie delle articolazioni interapofisarie, siamo soliti trattare nella medesima seduta anche tali strutture. Le stesse scansioni acquisite vengono utilizzate per approcciare selettivamente gli spazi articolari interapofisari, sempre mediante aghi G22 di lunghezza inferiore e pertanto dotati di maggiore rigidità torsionale, requisito necessario in quanto spesso ci troviamo di fronte ad articolazioni gravemente iperostotiche e con fenomeni di metaplasia calcifica capsulare. All’interno della capsula articolare viene iniettato un cocktail composto da 0,5 cc di corticosteroideo (kenacort, solu-medrol o simili) e 2,5 cc di O3 al 30%: tale volume complessivo è nettamente superiore alla capacità delle articolazioni interapofisarie, e deve essere inoculato contro resistenza. Lo stiramento e le microlesioni delle capsule da sovradistensione sono un effetto desiderato e ricercato, contribuendo all’efficacia del trattamento per danneggiamento dei recettori dolorosi delle articolazioni stesse (microdenervazione). Anche nel caso delle articolazioni interapofisarie, l’ozono in eccesso si distribuisce sia sul versante endospecale, determinando verniciamento degli spazi epidurali, sia nei tessuti molli paraspinali ove svolge la sua azione antinfiammatoria. Questa modalità di trattamento risulta indicata nelle patologie articolari non associate ad alterazioni discali, ossia nei quadri di lumbar back pain puro, non sciatalgico, dalla flogosi condritica delle faccette articolari (“facet-joint-syndrome”) ai quadri conclamati di artropatia iperostotica degenerativa.


All’inizio della nostra esperienza, nel cocktail farmacologico veniva inclusa anche una piccola quantità di anestetico “long term” (mepivacaina complessata con noradrenalina); abbiamo abbandonato tale procedura, tuttora comunemente impiegata nell’uso clinico per l’effettuazione dei blocchi antalgici diagnostici, in ordine a due considerazioni: -la scomparsa del sintomo dolore, limitata a mezza giornata, tende a generare false aspettative nel Paziente, il quale nota un “rebound” sintomatico al termine dell’effetto dell’anestetico, mentre è importante, soggettivamente e clinicamente poter valutare il grado di efficacia reale del trattamento; -la presenza di noradrenalina può creare reazioni indesiderate in Pazienti di età avanzata portatori di cardiopatie o severe alterazioni della crasi ematica.

 

Per la valutazione preliminare dei Pazienti candidati alle procedure suddette, vengono effettuate una indagine RM del rachide, uno studio Rx ortostatico e dinamico ( in particolare con acquisizione di radiogrammi in flesso-estensione), una valutazione EMG degli aa.ii., oltre naturalmente la valutazione clinica obiettiva ed anamnestica. Si richiede inoltre una valutazione laboratoristica della funzionalità tiroidea, dei fattori della coagulazione ma soprattutto del G6-PDH plasmatico, essendo la carenza di antiossidanti plasmatici l’unica controindicazione assoluta all’impiego di O3, per la possibilità di scatenare crisi emolitiche ( in analogia con quanto si verifica nel favismo).

 

La valutazione RX dinamica è volta a slatentizzare condizioni di micro- o macroinstabilità vertebrale, evento questo che non controindica la procedura in sé ma ne inficia i risultati, soprattutto in termini di durata dell’efficacia. Ciò nonostante, molti Pazienti che presentano quadri di instabilità non severa, ossia che non ha indicazione alla stabilizzazione chirurgica, e che presentano sintomatologia dolorosa tale da costringerli alla assunzione pressocchè continuativa di farmaci antidolorifici/antiflogistici, chiedono di essere trattati, consci della maggiore efficacia del trattamento rispetto alla terapia farmacologia, della assenza di controindicazioni e della ripetibilità e della assenza del corteo di effetti collaterali sgradevoli dovuta alla assunzione continuata di antidolorifici. 

 

Dal punto di vista radioprotezionistico, le procedure TC-guidate descritte, effettuate su apparecchiature multislice, con ridotto milliamperaggio, elevata collimazione e scarso numero di strati di acquisizione (quest’ultimo dato sicuramente correlato con la manualità e la pratica dell’operatore), danno valori di esposizione uguali o inferiori alle più comuni procedure interventistiche, sicuramente inferiori alla esposizione fluoroscopica normalmente utilizzata in caso di chirurgia miniinvasiva.

 

Al termine della procedura, il Paziente viene mantenuto in decubito supino per 60-120 minuti, onde attenuare l’effetto della anestesia locale, poiché parte dell’anestetico viene assorbito dalle emergenze radicolari determinando una transitoria perdita di sensibilità propriocettiva degli arti inferiori; il decubito inoltre favorisce la distribuzione ottimale dell’O3 e riduce la possibilità di formazione di piccole ecchimosi cutanee nelle sedi di approccio, evento per prevenire il quale viene raccomandata ai Pazienti la ipotermia locale (applicazione di ghiaccio) nelle ore successive alla procedura. In seguito il Paziente riprende la normale attività, che viene anzi consigliata, così come viene suggerita la effettuazione successiva di adeguati cicli di fisioterapia idonea (posturale, etc.).

 

Durante la fase di inquadramento preliminare alle procedure interventistiche, viene chiesto al Paziente di compilare una scheda di autovalutazione del dolore, con ausilio iconografico facilmente comprensibile.

La medesima scheda viene riproposta nella valutazione di monitoraggio post- procedura, che si effettua generalmente ad una settimana di distanza.

E’ interessante notare che anche nei casi in cui il risultato non è immediatamente eclatante, il grado di benessere raggiunto già dopo la prima procedura determina il soggetto alla prosecuzione di tale terapia, determinazione che, nella nostra esperienza, si accresce progressivamente con il benessere raggiunto, la regressione dei sintomi ed il miglioramento della qualità di vita.