L'ictus cerebrale è una patologia tempo-dipendente che necessita di un trattamento repentino. Laddove possibile il trattamento endovascolare garantisce ottimi risultati se si agisce in tempo.

Che cos’è l’ictus cerebrale?

L’ictus cerebrale è una patologia vascolare cerebrale, anche conosciuta come “stroke” (termine coniato per la prima volta da William Cole nel 1689). Tale condizione è causata da una riduzione o un blocco completo del flusso sanguigno cerebrale, che porta alla morte dei neuroni. Lo stroke è una delle principali cause al mondo di morte e la prima causa di disabilità grave; per tale motivo il trattamento di questa patologia ha un ruolo importante, in considerazione anche dell’elevato costo sociale della gestione delle disabilità che comporta.

 

Quali sono le cause e i fattori di rischio?

Le cause di ictus cerebrale sono diverse: sebbene la formazione di emboli possa essere legata a patologie cardiache, come la fibrillazione atriale, o patologie carotidee, come le placche carotidee, nella maggior parte dei casi non è riconoscibile una causa specifica (Fig.1).

I fattori di rischio si dividono in non modificabili:

  • Età: la maggiore incidenza è tra i 45 e 85 anni.
  • Etnia: la maggiore incidenza è tra neri ed ispanici.
  • Stroria familiare: c’è un rischio di stroke 3-6 volte maggiore in soggetti che hanno uno o più familiari colpiti da ictus.

modificabili:

  • Stile di vita sedentario.
  • Ipercolesterolemia.
  • Ipertensione.
  • Diabete mellito.
  • Fumo di sigaretta.
  • Fibrillazione atriale.
  • Condizione di ipercoagulabilità.

La conoscenza di questi fattori di rischio è importante ai fini della prevenzione, sia primaria sia delle recidive.

Figura 1. Incidenza delle differenti cause di ictus.

 

Quali sono i meccanismi alla base dell’ischemia e che cos’è la Penombra ischemica?

Nonostante le piccole dimensioni, l’encefalo rispetto ad altri organi del corpo ha una domanda metabolica di ossigeno e glucosio molto elevata. Questi metaboliti vengono veicolati all’encefalo tramite il sangue. Il flusso ematico cerebrale in condizioni normali è di circa 57ml/100gr/min e dev’essere continuo e costante in quanto il cervello non ha riserve energetiche proprie.

Per questo motivo ci sono alcuni meccanismi fisiologici perennemente attivi, soprattutto quando il  flusso cerebrale si riduce (un esempio è la vasodilatazione), che garantiscono l’apporto di adeguati livelli di sangue a livello cerebrale in base al fabbisogno di tale organo.

Tuttavia, quando questi meccanismi non sono sufficienti a garantire una buona vascolarizzazione del tessuto cerebrale, come nel caso dello stroke, il flusso cerebrale si riduce drasticamente e si attivano dei processi molecolari che gradualmente portano alla morte dei neuroni.

Vari studi scientifici hanno dimostrato che, se il flusso cerebrale è

Bisogna considerare che la vascolarizzazione del tessuto cerebrale è garantita da vasi che sono strettamente interconnessi tra di loro, come in una rete; per tale motivo, nell’ostruzione di un vaso cerebrale può esserci un’area ischemica, che perde completamente la vascolarizzazione, e dei territori circostanti a quest’area, che grazie alla presenza di altre arterie collaterali mantengono un flusso tale da subire solo un iniziale deficit funzionale: questi territori possono essere salvati se si ottiene la riapertura del vaso ostruito e prendono il nome di Penombra ischemica.

 

Quali sono i sintomi di ischemia cerebrale?

I sintomi dell’ictus cerebrale sono molteplici e dipendono dall’arteria ostruita; tuttavia quelli più frequenti sono l’emiplegia (perdita completa della forza in un lato del corpo), l’afasia (disturbo del linguaggio in cui il paziente non comprende oppure ha difficoltà ad esprimere dei concetti), la nausea, il vomito e l’atassia (disturbo dell’equilibrio).

Sebbene in ambito medico la valutazione dei sintomi dello stroke sia complessa e soggetta ad una scala che ne determina la severità (NIHSS), nella vita comune è possibile riconoscere i principali sintomi ricordando l’acronimo FAST (Figura 2).

Figura 2. Face=deficit del volto; Arm=plegia di un arto; Speech=disturbo del linguaggio; Time=chiamare urgentemente il 118.

 

Come si fa diagnosi di ictus cerebrale e come viene gestito il paziente con stroke al Pronto Soccorso?

L’obbiettivo principale in un paziente con stroke è il trattamento nel minor tempo possibile, con un farmaco trombolitico per via endovenosa e se possibile con trattamento endovascolare; pertanto è necessario: escludere la presenza di un’emorragia cerebrale, con una TC encefalo senza mezzo di contrasto, e capire da quanto tempo hanno esordito i sintomi, perché il tempo di esordio è un fattore che indica o meno il trattamento.

Esclusa la presenza di un’emorragia cerebrale è utile localizzare il trombo, con un’angio-TC, perché il trattamento endovascolare viene eseguito se c’è l’ostruzione di uno dei grandi vasi cerebrali (carotide interna, cerebrale media fino al segmento M2 ed arteria basilare).

Se necessario, è possibile vedere se c’è un’area di Penombra ischemica con degli studi perfusionali in TC o in RM.

 

Com’è stato trattato per anni l’ictus cerebrale?

Il trattamento dello stroke fino all’ultimo decennio è stato solo farmacologico e basato sulla somministrazione di un farmaco trombolitico (rtPA) per via endovenosa, qualora possibile, sulla base di precise indicazioni, tra cui l’esclusione di un sanguinamento recente o in atto ed un esordio dei sintomi

 

Quali sono le recenti novità nel trattamento dell’ictus cerebrale?

Nell’ultimo decennio il concomitante sviluppo di nuove tecniche di neuroradiologia interventistica e la produzione di devices sempre più innovativi ha gradualmente portato la comunità scientifica a credere nell’utilizzo delle tecniche endovascolari nel trattamento dello stroke. Questa idea è diventata evidenza scientifica nel 2015, anno di pubblicazione dei 5 principali studi che ne dimostrano l’effettiva efficacia.

Le tecniche messe appunto, che si basano sull’angiografia cerebrale, permettono di raggiungere il trombo con dei piccoli cateteri arteriosi, attraverso un accesso femorale, e di rimuoverlo, garantendo in breve tempo la riapertura del vaso (Figura 3). Anche per il trattamento endovascolare esistono dei criteri di inclusione che si basano sulla clinica, sulle immagini di TC e di RM e soprattutto sul tempo di esordio dei sintomi. Generalmente è indicato il trattamento endovascolare se l’esordio dei sintomi è

 

Figura 3. Trattamento endovascolare dello stroke. Prima: ostruzione del segmento M1 dell’arteria cerebrale media di destra. Dopo: ramo rivascolarizzato. 

 

In conclusione è fondamentale ricordare che lo stroke è una patologia tempo dipendente che necessita di trattamento nel minor tempo possibile. Basti pensare che in caso di stroke per ogni minuto che passa si verifica la morte di 1.9 milioni di neuroni.

  

 

Riferimenti

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