Il ruolo della dieta nella prevenzione della calcolosi renale riveste oggi un'importanza minore rispetto al passato, ma con maggiore specificitĂ  e comprensione dei complessi meccanismi fisiopatologici.

Introduzione

La convinzione che la formazione di calcoli delle vie urinarie possa dipendere dall’alimentazione è profondamente radicata nell’immaginario collettivo, probabilmente ancor di più del legame con l’acqua da bere. Di quest’ultima e delle sue implicazioni ci siamo appunto qui occupati in un precedente articolo (La calcolosi renale: quanta, quando e quale acqua bisogna bere?). Una delle prime domande che il paziente affetto da calcoli pone all’urologo batte molto spesso su questo argomento, e ciò sovente avviene quando ancora vi sono cose ben più urgenti da risolvere che pensare alla prevenzione.

Se mai la causa della calcolosi stesse solo nel cibo, il problema sarebbe stato da tempo risolto e non saremmo più qui a discuterne. Invece purtroppo così non è, anzi, l'incidenza tende addirittura a salire ulteriormente, almeno nei paesi evoluti. Il ruolo della dieta nella calcolosi renale nel corso degli ultimi tre decenni ha subito un graduale ridimensionamento, o meglio una doverosa razionalizzazione, sulla base di un gran numero di studi scientifici pubblicati, ma anche dell’esperienza quotidiana degli specialisti che si dedicano in particolare a questo tipo di patologia.

 

Un aneddoto, per incominciare

Pecorino

Molti anni orsono, un Collega urologo appartenente alla Sanità Militare mi raccontava …

Quando vigeva ancora la leva obbligatoria (ed i giovanotti si trovavano almeno una volta nella vita a confrontarsi con una parvenza di ordine e disciplina…) egli prestava servizio presso un ospedale militare della Sardegna. Al tempo, buona parte delle reclute aveva una provenienza locale, di tradizione rurale e pastorizia, abituata ad un’alimentazione molto spartana e perlopiù basata sul formaggio. Questi ragazzi mantenevano l’ideale legame con l’ambiente domestico di provenienza, conservando “fragranti” forme di cacio pecorino negli armadietti delle camerate, da cui attingevano per placare i loro giovanili languori. Ebbene, pare che nelle corsie dell’ospedale militare i casi di calcolosi renale fossero molto rari. In seguito, con l’evolversi della sua carriera, l’urologo militare venne trasferito in Piemonte, dove il tessuto sociale di provenienza delle reclute era certamente diverso, ma in particolare assai meno consueto al consumo di latte e prodotti caseari! I ragazzi del nord avevano mediamente un’alimentazione molto più variata, ma altrettanto più raffinata e calorica. Ebbene, qui i casi di calcolosi delle vie urinarie, anche in giovani poco più che adolescenti, si presentavano in numero considerevole, di gran lunga maggiore di quanto avvenisse in Sardegna.

Quanto sopra non può che far meditare. Ora si cercherà di dare un senso a delle semplici impressioni e sistematizzare il discorso, pur mantenendo una doverosa semplicità.

 

Una giusta quantitĂ  di calcio

Latte

Il calcio è importantissimo in molti importanti meccanismi fisiologici, come ad esempio la contrazione muscolare. La delicata regolazione del suo contenuto nel sangue è controllata da complessi meccanismi che coinvolgono l’ormone prodotto dalle ghiandole paratiroidi e la vitamina D. Nell’organismo, la gran parte del calcio è depositata nelle ossa, ma non in modo stabile come in un minerale, poiché il tessuto osseo stesso è soggetto ad un continuo rimaneggiamento. Ovviamente, i reni partecipano attivamente al metabolismo di questo elemento, che qui viene dapprima filtrato e quindi in massima parte riassorbito. La quantità di calcio eliminata con le urine è normalmente variabile tra i 100 ed i 300 mg nelle 24 ore. Quando il calcio urinario è molto elevato, la formazione di calcoli è certamente più probabile. Fino a non molto tempo fa, si riteneva che, nella magior parte dei casi, l’eccesso patologico di calcio nelle urine dovesse essere controllato per via alimentare. Non solo, ma si riteneva altresì che la dieta.a basso contenuto di calcio costituisse di per sé la prevenzione del rischio di formazione dei calcoli più comuni. Da qui le drastiche restrizioni imposte nel consumo di latte e formaggio, che per decenni si sono radicate nella cultura medica tanto da tracimare abbondantemente anche nell’immaginario collettivo.

Negli ultimi anni, lo sviluppo delle ricerche ha progressivamente portato argomenti contrari a questa radicata convinzione. Per intanto, la restrizione dell’apporto di calcio risulta di fatto pericolosa sia nell’accrescimento che, soprattutto, nelle donne in menopausa, dove la carenza può ulteriormente aggravare la fragilità delle ossa dovuta all’osteoporosi. Inoltre, è stato dimostrato che una dieta a normale contenuto di calcio, ma a minore contenuto di sodio e proteine, è più efficace della sola dieta ipocalcica nel prevenire le recidive di calcoli. Parallelamente, si è evidenziato che il rischio è molto più suscettibile dei livelli urinari di ossalato, piuttosto che di quelli di calcio. Normalmente, il calcio e l’ossalato dei cibi si combinano già all’interno dell’intestino, formando un composto che, non assorbito, si espelle con le feci.. Se si riduce l’introduzione di calcio, si rende libera una proporzione di ossalato, che viene assorbita dall’intestino e quindi filtrata dai reni tanto da poter elevare in modo pericoloso il contenuto nelle urine. Pertanto, oggi si consiglia di assumere il calcio nelle quantità minime giornaliere raccomandate, che a seconda dell’età, sono riassunte nella seguente tabella:

Gruppi di etĂ 

Calcio alimentare (femmine)

Calcio alimentare (maschi)

9-18

1300 mg

1300 mg

19-50

1000 mg

1000 mg

oltre 50

1200 mg

1200 mg

Non si tratta certo di quantità esigue, anzi, ben sovente queste non vengono raggiunte. Si pensi ad esempio che 1200 mg di calcio sono contenuti in un litro di latte intero o un etto di formaggio parmigiano. Se l’apporto alimentare è insufficiente, in particolare nelle donne in post-menopausa vi sono indicazioni ad un supplemento farmacologico, che è consigliabile comunque assumere con i pasti.

 

Maggiore attenzione all’ossalato

Cioccolato

Come si è detto, la presenza di quantità elevate di ossalato nelle urine è proporzionalmente più rischiosa di quella del calcio in termini di rischio di calcolosi. Solo una quota del 10-20% dell’ossalato urinario deriva però dagli alimenti, il resto è prodotto dall’organismo stesso come derivato metabolico. Vi è una grave e piuttosto rara malattia congenita detta “ossalosi”, in cui i livelli di ossalato nell’organismo sono molto elevati, con assai frequente formazione di calcoli e seri problemi a reni e fegato. La presenza di ossalato negli alimenti di origine vegetale è variabile e dipende molto dal terreno in cui vengono coltivati. Fra quelli di più comune consumo nella dieta occidentale, ricordiamo il cacao ed i suoi derivati, le noci, i fagioli, gli spinaci ed il tè nero. Anche dosi elevate di vitamina C possono aumentare l’eliminazione di ossalati con le urine. E’ piuttosto raro che si riscontrino dei veri eccessi di questi alimenti, e questo avviene quasi esclusivamente per il cioccolato. I soggetti che formano calcoli renali dovrebbero ovviamente evitare questi eccessi, ma si tratta comunque di situazioni sporadiche e facilmente individuabili.

 

La minaccia del sodio

Sale

Il rene riassorbe attraverso gli stessi canali il calcio ed il sodio filtrati in precedenza, i due elementi entrano quindi in competizione ed è il sodio ad avere la meglio. Se i reni filtrano molto sodio dal sangue, è quindi probabile che rimanga nell’urina una maggiore quantità di calcio. L’alimentazione occidentale moderna e raffinata rischia costantemente di essere ad elevato contenuto di sodio. A parte il sale aggiunto agli alimenti per elevarne la sapidità, fonti “nascoste” di sodio sono presenti in tutti i cibi conservati e nelle preparazioni di ristoranti e fast-food in genere. Limitare l’apporto di sodio a meno di 2 grammi al giorno può essere davvero difficile e molto mal sopportato dal paziente poiché influisce notevolmente sulle abitudini al gusto dei cibi, a partire dal pane. La restrizione di sodio è comunque benefica anche in altre situazioni, come l’ipertensione arteriosa e la tendenza alla ritenzione idrica.

 

Le proteine animali, croce e delizia

Carne

Fino a qualche tempo fa, le proteine erano tirate in ballo solo quando si parlava della prevenzione di un particolare tipo di calcoli, ovvero quelli di acido urico. Questi calcoli sono assai meno comuni di quelli contenenti calcio e sono direttamente collegati alla presenza di urine molto acide e ricche di acido urico, sottoprodotto appunto del metabolismo delle proteine di origine animale. Nelle urine non è presente alcun inibitore naturale della cristallizzazione dell’acido urico, come invece avviene per il calcio. Più recentemente, è stato dimostrato che anche la calcolosi di calcio subisce l’influenza del consumo di proteine di origine animale. L’incidenza della calcolosi nei vegetariani è circa un terzo rispetto ai carnivori, ma l’interazione tra presenza di acido urico, acidità delle urine e maggior rischio di precipitazione del calcio non è ancora stata definitivamente chiarita. Un importante fattore potrebbe essere il citrato urinario, naturale inibitore della cristallizzazione dei sali di calcio, che tende ad aumentare parallelamente alla riduzione dell’apporto di proteine animali. Altro fattore parrebbe essere la funzione di “catalizzatore” svolta dai cristalli di acido urico, che potrebbero costituire i nuclei di accrescimento per i futuri calcoli di calcio. Per quanto sopra esposto, nei formatori di calcoli si dovrebbero limitare le proteine animali (in particolare carni rosse ed insaccati) e prediligere il consumo di proteine di origine vegetale (legumi, soia), facendo però attenzione al contenuto di ossalato di questi alimenti.

 

Il controllo del peso corporeo

Bilancia

La calcolosi è statisticamente assai più frequente tra i soggetti sovrappeso, specialmente nel sesso femminile.

In particolare, è stato recentemente stabilito un legame forte tra la calcolosi e la cosiddetta “sindrome metabolica” con cui si definisce la frequente sovrapposizione di patologie come il diabete, l’aumento dei grassi del sangue, l’ipertensione arteriosa e l’obesità. In queste situazioni, la riduzione del peso corporeo è imperativa, specialmente negli obesi che formano calcoli.

A questo prorposito, è opportuno qui ricordare che le diete a quasi esclusivo contenuto proteico così di moda ultimamente (es. Dukan), almeno in linea teorica non sono appropriate nei soggetti con spiccata tendenza alla formazione di calcoli.

 

Conclusioni

Un episodio isolato di calcolosi nell’età adulta può essere ritenuto occasionale. Molti pazienti continuano però durante la loro vita a formare ripetutamente calcoli, con maggiore o minore frequenza, Ciò può essere rapportato solo con la presenza di fattori predisponenti stabili, tali da causare un aumento netto del rischio di recidiva. In queste situazioni, una volta risolti eventuali problemi acuti legati alla presenza dei calcoli nelle vie urinarie, lo specialista deve indagare la situazione metabolica, per essere in grado di fornire consigli circostanziati. Ricordiamo che comunque, nella prevenzione il ruolo di gran lunga più importante è quello svolto dalla diluizione delle urine con relativa elevata introduzione di liquidi.

Acqua

I pazienti devono quindi eseguire almeno una valutazione basale del metabolismo delle sostanze coinvolte nella formazione dei calcoli (calcio, fosforo, acido urico, ossalati, citrati, ecc.). Parallelamente devono essere valutate con attenzione le abitudini alimentari, per individuare quei rari casi di evidente condizionamento dietetico. Alcune rare situazioni metaboliche necessitano di essere corrette con una terapia farmacologica ed essere seguite più da presso dallo specialista nefrologo. In altre situazioni più frequenti vi può essere indicazione ad un’integrazione dietetica con sostanze ad azione inibitoria, come i citrati di potassio e magnesio.

In tutti i casi, è comunque doveroso consigliare i pazienti dal punto di vista dietologico, argomento su cui essi sono in genere molto curiosi; ciò può essere fatto con razionalità e buon senso in base a tutte le considerazioni precedentemente esposte. Il consiglio universalmente valido sarà in estrema sintesi quello adottare una dieta normalmente variata, distribuire i pasti durante la giornata, limitare il consumo di proteine di origine animale e di sale, controllare eventualmente il consumo di alimenti ricchi di ossalato e, se necessario, riportare il peso corporeo nei limiti fisiologici. Per quanto riguarda il calcio, ci vorrà certamente ancora molto tempo perché il falso mito della sua pericolosità vada definitivamente smantellato. Sarà appunto costante impegno degli urologi di nuova generazione correggere questa convinzione tanto comune quanto ormai priva di ogni fondamento scientifico. Nelle situazioni più complesse, è infine imprescindibile un approccio collegiale multidisciplinare, in cui siano coinvolti urologo, nefrologo e dietologo, ognuno apportando le proprie specifiche competenze.

Dieta